殘胃癌的研究現狀

胡翀+張珂誠+高云鶴+梁文全+郗洪慶+陳凜

[摘要] 殘胃癌（GSC）是一種無論是良性還是惡性病變進行胃大部分切除術后引起的惡性腫瘤。由于殘胃癌發現時分期較晚，導致殘胃癌的高病死率。在該文中介紹了目前關于殘胃癌的研究進展及一些新穎的觀點。

[關鍵詞] 殘胃癌；胃切除術；胃潰瘍

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0195-04

[Abstract] GSC refers to the malignant tumor caused by the subtotal gastrectomy for benign lesions and malignant lesions， the death rate is high because the staging of gastric stump carcinoma is discovered late. The paper introduces the research progress of gastric stump carcinoma and some new points.

[Key words] Gastric stump carcinoma； Gastrectomy； Gastric ulcer

胃癌嚴重危害人類的健康，其發病率在癌癥腫瘤中排名第四位，死亡率在世界高居第2位[1]。殘胃癌的發病比例在胃癌中占到1%～8%[2]。殘胃癌是指胃部良性潰瘍性疾病手術后5年以上殘胃發生的癌變。目前殘胃癌的定義已經延伸為包括胃癌切除術后的復發性病變。殘胃癌是在1922年由Balfour[3]最先提出，隨后進行了一系列研究。研究表明與慢性胃炎密切相關的十二指腸胃反流和幽門螺桿菌感染是可能引起殘胃癌發病的兩個重要因素。與原發性胃癌相比，殘胃癌確診時普遍到了晚期，導致其根治切除低，預后較差[4-6]。然而最新數據顯示由于胃良性疾病進行手術的病人減少，早期發現以及胃癌患者的預后的改善導致殘胃癌的發病率明顯減少。此外，由于診斷治療技術的進步，早期發現和殘胃癌的微創治療得到明顯改善。該文根據現有的文獻對殘胃癌現有的研究及問題進行闡述。

1 殘胃癌的致病因素

從現有的臨床觀察發現，殘胃可以分成以下幾類：在殘留胃新發展的癌癥，胃癌手術后殘留的癌癥，復發的胃癌[7]。但是殘胃癌癌變的機理與這些都有所區別。

1.1 初始疾病

2010年由Tanigawa等人[8-9]研究表明在良性疾病或者惡性癌癥導致的胃大部分切除術后每5年需要評估是否發展為殘胃癌。郗洪慶等人[9]研究表明胃癌手術后導致的殘胃癌比良性疾病切除的導致的殘胃癌需要更短的時間。研究發現那些已經診斷為癌癥的患者或者準備手術的患者開始都存在與癌癥相關的胃粘膜改變。經過胃癌手術后導致的殘胃癌在術后的10～15年發病率是最高，隨后逐漸下降。在一些前瞻性的臨床研究中發現，歐洲國家報告中顯示的良性疾病導致的殘胃癌發病率更高[10-12]。這種差異可以歸因于原發性胃癌的發病率，相比其他國家，日本胃癌發病率較高[13]。有些學者[14-15]對良性疾病導致的殘胃癌進行了相關的研究，發現有兩個因素的變化影響著殘胃癌的形成，一個是由于十二指腸液胃反流導致的胃粘膜改變，一個是因為胃周神經切斷導致的胃粘膜改變。魏小麗等[16]研究表明在小鼠模型中十二指腸液胃反流高度致癌。Kaminishi等[17]研究表明在小鼠模型切斷胃周神經導致殘胃癌變。

由于治療十二指腸潰瘍和胃潰瘍藥物有所改進，胃大部切除術治療良性疾病在過去的20年中有所下降。但是這種需要很長潛伏期導致的殘胃癌并沒有降低。恰恰相反因為良性疾病導致的殘胃癌更加普遍。良性疾病導致的殘胃癌和胃癌導致的殘胃癌之間的臨床差異已經得到普遍驗證[18]。

1.2 重建方式

畢I和畢II在胃大部分切除手術中最常見的兩種術士。有文獻報道畢II式手術的患者比畢I患者更容易發展為殘胃癌。而畢II式手術的患者中通常有嚴重胃十二指腸反流的比例高達80%。在一些文獻中甚至報道畢II式吻合是一種癌癥誘導條件。張巍巍等[19]報道畢II手術后患者發生殘胃癌的風險率是畢I患者的4倍。發生的原理可能是因為畢II手術后患者的殘胃經過次級膽汁酸的不斷侵蝕，導致粘膜炎癥和再生，從而引起癌變。綜上所述，該研究發現在防治殘胃癌方面畢I更適合胃大部分切除患者。最近R-EN-Y在胃大部分切除中的引入，可以有效地抑制胃反流，尚無報道其殘胃癌的發病率比畢I式低。但是R-EN-Y術士應該列為首選，因為可以降低了胃十二指腸液的反流從而降低了殘胃癌的發生。

1.3 年齡

寇夢瑛等[7]研究表明低于40歲的胃大部分切除的殘胃患者其發展為殘胃癌的風險較高。此外在診斷殘胃癌的患者當中大多超過60歲，中位年齡在67～71歲之間。年齡是殘胃癌的潛在致病因素。

1.4 性別

最新的一項META分析表明女性發展為殘胃癌的幾率比男性低。經過畢II式手術的男性患者發展為殘胃癌的風險較高。男性患者發展為殘胃癌的風險是女性的4～9倍。在Costa等[20]的研究表明發展為殘胃癌的男女比例為36∶1。

1.5 HP感染

眾所周知幽門螺旋桿菌感染可以導致胃腸腫瘤的發生。在原發性胃癌中，HP通過產生CAGE蛋白（正常胃粘膜細胞的生長因子）致癌。而導致正常胃粘膜癌變這一說法存在爭議。一些專家報道胃大部分切除和HP感染顯著增加了發展成殘胃癌的風險，但另外一些學者也提出在嚴重的十二指腸液反流的患者中其HP感染率顯著下降[21-22]。研究表明殘胃的HP感染率為17%～68%。HP在正常胃粘膜細胞很少見到自動減少，而一些研究發現在胃大部切除的患者術后HP會自動減少。有研究報道在胃十二指腸反流的胃大部分切除的患者HP感染率較低。Nakagawara等[23]和Chan等[24]研究表明在經過R-EN-Y患者的HP感染率要比畢II患者要低，即使在R-EN-Y患者中胃十二指腸反流發生較少。這些報道表明可能有其他因素導致HP感染率下降。一些文獻報道在殘胃中長期的胃粘膜炎癥與HP感染密切相關。這證明根治HP感染可以改善殘胃的慢性活動性胃炎。鑒于以上報道我們可以推測在殘胃中根治HP可能阻止殘胃癌的進展。

1.6 EB病毒

EB病毒感染與多種癌癥發生密切相關，包括胃腸道惡性腫瘤。在胃大部切除的患者中EB病毒的感染率為22%～41%，而在畢II手術患者中EB病毒的感染率為30%～58%[25]。所以EB病毒在畢II手術患者中感染率較高。EB病毒是影響殘胃癌變的一種致病因素。

1.7 迷走神經切斷術

遠端胃切除術在手術去神經支配是致癌的一個因素。因為迷走神經切斷后，導致胃的防御因子減少，主要包括粘膜的血液循環，粘膜的分泌和粘膜的再生，患者更容易上皮增生，導致粘膜更容易損壞，最終會引起細胞DNA的突變，從而導致癌癥。嚴麗等[14]人研究發現在十二指腸潰瘍患者進行迷走神經切斷術后發展成殘胃癌的風險增加7倍。

2 原發性近端胃癌與殘胃癌的差異

因為發病位置相似，一些文獻對原發性近端胃癌和殘胃癌的臨床病理特征進行了研究。研究表明殘胃癌有更高的男女發病比例。主要原因是男性患胃十二指腸潰瘍和胃癌的風險較高。另一方面殘胃癌的淋巴轉移和原發性近端胃癌不同。在原發性近端胃癌（PPGC）中，淋巴回流主要是沿著腹主動脈進行的，主要在小彎側、胃左動脈和賁門的右側。而在臨床中切除的淋巴結標本中發現其與PPGC不同。Tokunaga等[26]的研究表明在胃大部分切除術后的淋巴回流的改變影響進展期殘胃癌的長期生存。以前關于淋巴結轉移研究主要集中在脾動脈、腸系膜等部位。Di LA等[27]和Komatsu等[28]研究表明殘胃癌有腸系膜轉移的患者生存預后較差。中位生存時間只有13.2個月。由于之前的手術導致的粘連，特別是經過淋巴結清掃的胃癌，導致鄰近器官切除率比原發性胃癌還高。大多數研究表明PPGC和殘胃癌有相同的預后生存。

3 預防：內鏡檢查

隨著內鏡技術的發展，早期的殘胃癌更多的被發現。這樣不僅改變了殘胃癌的預后生存，而且使早期殘胃癌在內鏡下切除成為可能。很多文獻報道了早期發現殘胃癌的重要意義。孟勇等[29]人和An等人[18]均報道了殘胃癌的預后生存與殘胃癌的臨床分期密切相關。經過胃大部分切除手術的患者，內鏡檢查是發現殘胃癌最有效的方式。Hosokawa等[30]建議胃大部分切除的患者每2～3年進行1次內鏡檢查。肖亦斌等人[31]建議由于胃癌進行的胃大部分切除術的患者應該每年進行1次內鏡檢查，至少持續10年。另一方面由于良性疾病進行胃大部分切除導致的殘胃癌一般是在20年之后，所以建議這部分患者在15～20年之后每年進行內鏡檢查。

4 治療方式

殘胃癌的最主要治療方式是手術切除。和原發性胃癌一樣，R0切除可以改善患者的預后。在大多數研究中殘胃癌N分期都使用UICC分期。然而確定N分期的淋巴結檢出數尚存在爭議。因為一些因為惡性腫瘤導致的殘胃癌的N分期不確切。文獻報道殘胃癌的淋巴結檢出數和胃周淋巴結轉移率都比PPGC要低。LiF等[32]認為第七版胃癌AJCC指南N分期不適合評估殘胃癌的預后。

4.1 內鏡下切除

內鏡下切除技術一直是早期胃癌無淋巴結轉移患者的標準術士。因為內鏡切除有創傷小和提高患者生存質量等優點。有文獻報道手術切除殘胃癌術后發病率和鄰近器官切除率都較高。而內鏡下切除是另一種可殘胃癌以考慮的手術方式。Lee等[33]人研究表明殘胃癌在ESD完整切除率與上1/3部胃癌沒有明顯差別。殘胃癌的整塊切除率為91%～100%，完整切除率為74%～94%。Takenaka等[34]人報道為吻合口上的完整切除率為58%，不在吻合口上的殘胃癌完整切除率為84%。Choi等人[35]報道了17例經過ESD的殘胃癌患者，他們都被證明沒有淋巴結轉移。Nonaka等[36]報道了經過ESD的殘胃癌的中位生存時間為4.5年。殘胃癌進行ESD的條件也是無淋巴結轉移的早期胃癌。

4.2 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術在原發性胃癌的治療中廣泛應用，具有減輕術后疼痛，減少了出血量，患者恢復時間短，并發癥少，住院時間短等優點。由于胃大部切除術導致的粘連和解剖位置改變增加了腹腔鏡手術的難度。Kim等[37]和Kwon等[38]研究表明腹腔鏡手術比傳統開腹的手術時間較長，在腹腔鏡手術患者中術中出血少，術中淋巴結檢出率高，排氣時間間隔短，術后并發癥發生少等優點。對其5年的生存率進行比較發現腹腔鏡組和開腹組的生存率沒有統計學差異。

5 結論

殘胃癌分為兩種，一種是由胃十二指腸潰瘍進行胃大部分切除術引起的殘胃癌，一種是胃癌進行胃大部分切除引起的殘胃癌。殘胃癌的致病因素很多，主要是手術術士和初始疾病，還包括年齡、性別及HP感染等。確診殘胃癌的方式主要是內鏡，而具體內鏡檢查的周期尚存在爭議需要進一步研究。但當前的研究都支持至少每5年復查1次內鏡。治療方式有很多種，早期殘胃癌沒有淋巴結轉移的患者建議進行ESD切除，其他分期分型的殘胃癌建議腹腔鏡及開腹手術，而腹腔鏡手術效果較好。闡明殘胃癌的特征及當前研究現狀可以使臨床醫生對殘胃癌進行早期診斷和提高臨床療效。

[參考文獻]

[1] 巴一.胃癌輔助治療現狀和進展[J].中國腫瘤臨床，2013（15）： 879-882.

[2] 邵欣欣，解亦斌，田艷濤. 胃癌腹腔鏡手術的進展與展望[J].中國醫刊，2014（9）： 4-7.

[3] Balfour DC. Factors Influencing The Life Expectancy of Patients Operated on for Gastric ulcer[J].Ann Surg， 1922（76）：405-408.

[4] 崔建新，陳凜. 遺傳性胃癌、家族聚集性胃癌診療進展[J]. 解放軍醫學院學報，2013（10）： 1089-1091.

[5] 彭淑梅，嚴紅. TPS、HSP在老年胃癌患者疾病進展中的作用[J]. 中國老年學雜志，2014，34（20）： 5681-5682， 5683.

[6] 張嘉剛. 老年胃癌患者的凝血功能變化與腫瘤進展的相關性[J]. 中國老年學雜志，2013， 33（15）： 3606-3608.

[7] 寇夢瑛，王朝陽. Her-2和胃癌診療進展[J]. 現代腫瘤醫學，2015，23（8）：1139-1141.

[8] Tanigawa N， Nomura E， Lee SW， et al. Current state of gastric stump carcinoma in Japan： based on the results of a nationwide survey[J].World J Surg， 2010（34）：1540-1547.

[9] 郗洪慶，崔建新，胡翀，等.殘胃癌外科治療回顧性臨床研究[J].中華外科雜志， 2016，54（3）：182-186.

[10] 王忠俊，畢建威.硬化性胃癌的臨床病理特點及診治進展[J]. 重慶醫學，2016， 45（7）： 977-980.

[11] 張志棟，李勇，趙群. 胃癌微創治療的進展[J]. 中國全科醫學，2015（3）： 259-262.

[12] 劉娜，王新. 胃癌圍手術期化療的現狀與進展[J]. 中華胃腸外科雜志，2015（10）： 983-985.

[13] 朱正綱. 胃癌腹膜轉移綜合治療的若干進展[J]. 中華實驗外科雜志，2015， 32（9）： 2039-2041.

[14] 嚴麗，熊宗恒，馬紅兵，等.胃癌合并腹水患者接受S-1聯合DDP腹腔恒溫循環熱灌注治療后病情進展情況評估[J]. 海南醫學院學報，2016，22（18）： 2101-2104.

[15] 賈春鋒，戴慶辰，鄭良.診治殘胃癌之若干問題（附32例分析）[J].中國衛生產業，2012（29）：127.

[16] 魏小麗，徐瑞華.胃癌免疫治療的進展[J].中華胃腸外科雜志，2016， 19（2）： 225-232.

[17] Kaminishi M， Shimizu N， Shiomoyama S， et al. Etiology of gastric remnant cancer with special reference to the effects of denervation of the gastric mucosa[J].Cancer，1995（75）：1490-1496.

[18] An JY， Choi MG， Noh JH， et al. The outcome of patients with remnant primary gastric cancer compared with those having upper one-third gastric cancer[J].Am J Surg， 2007（194）：143-147.

[19] 張巍巍. 手術治療初發癌與殘胃癌的臨床效果研究[J].中國實用醫藥， 2016（11）：58-59.

[20] Costa-Pinho A， Pinto-de-Sousa J， Barbosa J， et al. Gastric stump cancer： more than just another proximal gastric cancer and demanding a more suitable TNM staging system. Biomed Res Int， 2013（2013）：781896.

[21] 王璟，劉宏斌. Notch信號通路及其與胃癌相關性研究的進展[J]. 重慶醫學，2014，43（19）： 2509-2511.

[22] 桂欣，吳燁.殘胃癌的早期診斷及外科治療[J].中外醫療，2008， 27（28）：71.

[23] Nakagawara H， Miwa K， Nakamura S， et al. Duodenogastric reflux sustains Helicobacter pylori infection in the gastric stump[J].Scand J Gastroenterol， 2003（38）：931-937.

[24] Chan DC， Fan YM， Lin CK， et al. Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pylori infection[J].J Gastrointest Surg， 2007（11）：1732-1740.

[25] 龐再林. 胃癌腹腔亞臨床轉移檢測研究的現狀與進展[J]. 實用醫學雜志，2013， 29（17）： 2920-2923.

[26] Tokunaga M， Sano T， Ohyama S， et al. Clinicopathological characteristics and survival difference between gastric stump carcinoma and primary upper third gastric cancer[J].J Gastrointest Surg， 2013（17）：313-318.

[27] Di LA， Pedrazzani C， Bencivenga M， et al. Gastric stump cancer after distal gastrectomy for benign disease： clinicopathological features and surgical outcomes[J]. Ann Surg Oncol，2014（21）：2594-2600.

[28] Komatsu S， Ichikawa D， Okamoto K， et al. Progression of remnant gastric cancer is associated with duration of follow-up following distal gastrectomy[J].World J Gastroenterol， 2012（18）：2832-2836.

[29] 孟勇，汪濤. 同源轉錄因子2、環氧合酶-2及核因子-κB對胃癌患者病情進展的預測價值[J]. 新鄉醫學院學報， 2016， 33（1）： 37-40.

[30] Hosokawa O， Kaizaki Y， Watanabe K， et al. Endoscopic surveillance for gastric remnant cancer after early cancer surgery[J].Endoscopy，2002（34）：469-473.

[31] 肖亦斌， 陳凜.163例殘胃癌臨床資料分析[J].中華胃腸外科雜志， 2015（18）：1253-1255.

[32] Li F， Zhang R， Liang H， et al. The pattern of lymph node metastasis and the suitability of 7th UICC N stage in predicting prognosis of remnant gastric cancer[J].J Cancer Res Clin Oncol， 2012（138）：111-117.

[33] Lee JY， Choi IJ， Cho SJ， et al. Endoscopic submucosal dissection for metachronous tumor in the remnant stomach after distal gastrectomy[J].Surg Endosc，2010（24）：1360-1366.

[34] Takenaka R， Kawahara Y， Okada H， et al. Endoscopic submucosal dissection for cancers of the remnant stomach after distal gastrectomy[J].Gastrointest Endosc， 2008（67）： 359-363.

[35] Choi YY， Kwon IG， Lee SK， et al. Can we apply the same indication of endoscopic submucosal dissection for primary gastric cancer to remnant gastric cancer[J].Gastric Cancer， 2014（17）：310-315.

[36] Nonaka S， Oda I， Makazu M， et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in the remnant stomach after gastrectomy[J].Gastrointest Endosc， 2013（78）：63-72.

[37] Kim HS， Kim BS， Lee IS， et al. Laparoscopic gastrectomy in patients with previous gastrectomy for gastric cancer： a report of 17 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2014（24）：177-182.

[38] Kwon IG， Cho I， Guner A， et al. Minimally invasive surgery for remnant gastric cancer： a comparison with open surgery[J]. Surg Endosc，2014（28）：2452-2458.

（收稿日期：2016-11-03）

[作者簡介] 胡翀（1993.6-），男，河南信陽人，碩士，住院醫師，研究方向：胃腸腫瘤。

[通訊作者] 陳凜（1962.8-），男，福建甫田人，博士，主任醫師，研究方向：胃腸腫瘤，E-mail：chenlinbj@vip.sina.com 。