張仁針刺治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫經驗

劉堅，張進，劉文婷，楊偉杰，徐紅，干德康

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張仁針刺治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫經驗

劉堅1，張進2，劉文婷3，楊偉杰3，徐紅4，干德康5

名醫經驗；張仁；針刺綜合療法；視網膜靜脈阻塞；黃斑水腫

張仁主任醫師是我國知名針灸醫家，從事眼病針灸已四十余年，特別在針刺治療眼底病方面積累了豐富的經驗，并總結出一整套針刺綜合治療方案，應用于眼病臨床，取得了很好的療效?，F將其經驗及選取的有代表性的3個RVO合并ME的案例報告如下。

1 經驗方

1.1 針刺基本方

取穴：主穴有（1）新明1、上健明、承泣、瞳子髎、太陽；（2）翳明、上明、球后、絲竹空、新明2。

配穴：風池、天柱。針刺時，主穴每次選取1組，兩組穴位輪換使用；配穴每次選取1個穴，兩個穴位交替使用。

新明穴針法：左側新明1要求術者以右手進針，右側新明1要求術者以左手進針，針體與皮膚成45～60°角，向前上方快速進針，針尖達耳屏切跡后，將耳垂略向前外方牽引，針體與身體縱軸成45°角向前上方徐徐刺入。當針體達下頜骨髁狀突淺面深度25～40 mm時，耐心尋找滿意針感，針感以熱脹酸為主。如針感不明顯時，可再向前上方刺入3～5 mm，或改變方向反復探尋，針感可傳至顳部及眼區。用捻轉加小提插，提插幅度1 mm左右，一般運針時間為1分鐘，捻轉速度與刺激量靈活掌握。新明2：?。?.25～0.30）mm×25 mm之毫針，找準穴區后針尖與額部成水平刺入，緩慢進針10～20 mm，找到酸麻沉脹感后用快速捻轉結合提插手法，使針感達到顳部或眼區，針感性質同新明1。運針手法及時間亦同新明1。

其他穴位針法：上健明穴、上明直刺20～30 mm，得氣為度，略作小幅度捻轉后留針；球后、承泣穴，針尖略向上進針25 mm左右，要求針感至眼球有脹感。風池穴針尖向鼻尖方向快速進針，運用導氣法，以針感達眼部為佳；天柱穴向正視瞳孔方向刺入，用徐入徐出導氣法，使針感向前額或眼區放散；翳明穴針尖向同側目內眥方向進針，經反復提插捻轉直至有針感向前額或眼區放射。新明1、瞳子髎或絲竹空用電針（G-6805型電針儀），連續波，頻率2 Hz，強度以患者能忍受為度，通電30分鐘，每周2～3次治療。

1.2 穴位注射方

取穴：球后、太陽。藥物：甲鈷胺注射液0.5 mg（0.5 mg/ml）、復方樟柳堿注射液2 ml。操作：每次取2穴，藥物取1種，1ml一次性注射器抽取藥液，進針后刺至有針感（但不必強求）后，將藥物緩慢注入。甲鈷胺注射液、復方樟柳堿注射液交替使用。甲鈷胺注射液多用于球后穴，每穴注射0.5~1 ml；復方樟柳堿注射液多用于太陽、球后穴，每側穴位注入1ml。

注意：復方樟柳堿注射液注入球后穴后部分患者有眼部不適或視物模糊感，一般15分鐘內消失。

1.3 耳穴貼壓方

取穴耳中、肝、腎、眼、神門。操作：用磁珠或王不留行子貼壓，令患者每日按壓3次，每穴按壓1分鐘，力度以有疼痛感而不弄破皮膚為佳。每次貼一邊的耳穴，左右兩側交替，每周換貼2～3次。

1.4 皮膚針方

取穴正光1、正光2。操作：用皮膚針在穴區3～5mm范圍內作均勻輕度叩打，每穴點扣刺50～100下，以局部紅潤微出血為度。每周治療2～3次。

此針刺綜合方法，每周治療2～3次，3個月為1個療程。維持治療時每周治療1次。每次治療基本方必用，余方酌情可全部或選1～2方綜合運用。

2 醫案

案例1，徐××，男，22歲，2014年8月15日初診。主訴：右眼視力下降5個月?，F病史：患者2014年3月15日因右眼視力下降2周至上海某三甲醫院就診，右眼視力：0.2，矯正不提高，左眼視力1.0；外眼（-），Tyn（-），晶狀體（-），右眼底視盤及視網膜廣泛火焰狀出血（圖1A），左眼無異常；眼壓右16 mmHg，左15 mmHg。診斷為右眼視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）。給予卵磷脂絡合碘片（沃麗?。?、復方血栓通膠囊、胰激肽原酶腸溶片（怡開）等口服治療3天，未見好轉。右眼視力0.1+2，小孔不提高，散瞳查眼底示靜脈迂曲伴淺層出血，黃斑水腫；右眼眼底熒光素血管造影（FFA）示：右眼血管充盈時間可，全視網膜大片出血性低熒光，視盤毛細血管早期擴張，后期強熒光滲漏，顳側周邊血管壁熒光素滲漏，晚期M區熒光素著染；光學相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區囊樣水腫，中心凹視網膜厚度（CMT）363 μm。再次請眼科會診，建議采用抗VEGF治療，每個月注射1次，3個月為1個療程。故于3月19日，首次玻璃體內注射雷珠單抗0.5 mg。之后每月1次，共注射3次。6月17日視力：右眼0.2，CMT：570 μm，眼底出血改善，但黃斑水腫加重，視力再次下降。眼科建議繼續抗VEGF治療，于6月18日第4次注射雷珠單抗0.5 mg，1周后（6月24日）右眼視力：0.1+2，小孔0.3，CMT：226 μm。8月12日右眼視力0.1，小孔0.2，CMT：625 μm（圖1B），黃斑水腫再次復發。眼科仍建議繼續予抗VEGF治療?；颊咭蚪洕蚍艞壴俅问褂美字閱慰?，遂至張仁老師針灸門診就診。既往史：2014年2月8日左右有夜起小便跌倒史，既往身體健康，否認糖尿病、高血壓、冠心病、傳染病、手術、輸血等。診斷：右眼CRVO；右眼黃斑水腫。鑒于患者疾病反復發作，較為嚴重，張醫生建議患者每周至少治療3次。經采用上述針刺綜合所有方法治療后的第3個月，于2014年12月2日，復查右眼視力：0.1，OCT示黃斑水腫消退（圖1C），針刺治療期間右眼底出血、水腫未曾復發。繼續針刺綜合治療。2015年3月24日，右眼視力0.1，OCT無變化。2015年9月11日，右眼視力：0.2+2，矯正視力：0.4，出血完全吸收（圖1D），OCT右眼黃斑水腫完全消退，患者至今每周2次維持治療，視力逐漸好轉。

按語：本例視網膜中央靜脈阻塞患者為年輕人，病因不明。玻璃體腔注射雷珠單抗4次，病情仍未控制。當該患接受針刺綜合療法后，黃斑水腫漸退且未再復發，眼底情況一直慢慢地朝著好的方向發展。1年后隨訪，右眼OCT水腫完全消退，裸視力：0.2，矯正0.4。2年后（2016年7月28日）視力：0.4，矯正視力：0.6。左眼治療前后裸視均為1.0，矯正1.5。

案例2，余×，女，62歲，2015年3月2日初診。主訴：右眼視物模糊10個月?，F病史：患者雙眼高度近視。2013年12月左眼因視網膜裂孔而行激光光凝治療，2014年5、6月間，時常感覺雙眼視物模糊異樣，于2014年6月27日前往醫院復查左眼時，意外發現右眼顳下分支靜脈旁火焰狀出血，右眼視力0.2，矯正不提高；左眼視力0.08，矯正0.4。OCT示右CMT：551 μm，診斷為右眼視網膜分支靜脈阻塞（BRVO），黃斑水腫。建議雷珠單抗眼內注射，患者未接受，暫口服復方血栓通、羥苯磺酸鈣膠囊（導升明）等藥物治療，同時服用中藥湯劑。2014年8月25日復查，右眼視力0.1，矯正0.1+2，左眼視力0.08；OCT示右CMT：966 μm。2014年9月9日至另一三甲醫院再查，右眼矯正視力0.1，右眼視網膜顳下分支靜脈旁大片出血（圖2A），右CMT：957 μm?？紤]病情加重，患者于2014年9月11日接受雷珠單抗眼內注射1次，于9月22日查OCT，CMT：321 μm，水腫好轉。2014年12月30日再次檢查，黃斑水腫復發（圖2B），右眼矯正視力0.1，藥物多方治療未果，遂至張老師針灸門診就診。既往史：高血壓及腦梗史，2014年8月因腦梗住院，診斷為“左基底節腔梗、高血壓1級”，目前，血壓控制在140/90 mmHg。眼科診斷同前，同樣予上述針刺綜合治療法，每周3次，隔日治療。同時由同一名醫生在同一家醫院同一臺儀器上進行檢查，每3個月1次，觀察右眼視力、OCT、微視野平均視敏度這三項指標。2015年4月24日右眼矯正視力0.2+2；OCT右CMT 663 μm；平均視敏度10.0 dB。2015年7月24日，右眼矯正視力0.2+2，右CMT：257 μm，平均視敏度13.2 dB。2015年10月23日，右眼矯正視力0.3；CMT：192μm；平均視敏度12.8 dB。2016年1月22日，矯正視力0.3；CMT 174 μm（圖2C）；平均視敏度13.7 dB；眼底彩照：眼底出血完全消退（圖2D）。

按語：患者右眼底出血為視網膜分支靜脈阻塞，采用眼內注射雷珠單抗后，視力稍有提高，水腫亦有所減輕，但不久黃斑水腫復發?；颊呓邮茚槾讨委熀?，水腫逐漸消退并未再復發，視力也慢慢地好轉，治療1年后矯正視力從0.2提高到0.4。

案例3，徐××，男，57歲，2015年4月13日初診。主訴：右眼視物模糊3個半月?，F病史：患者自2014年12月23日起發現右眼前黑影飄動不去，無視力下降、視物模糊，不伴有閃光感及視物遮擋，誘因不明。第3天前往某三甲醫院眼科就診，雙眼視力均為1.0，眼壓右12 mmHg，左13 mmHg，雙眼前節未見異常，晶狀體混濁，眼底C/D=0.3，黃斑中心凹反光存在，右眼視網膜顳上分支靜脈旁出血灶。診斷為右眼BRVO。予胰激肽原酶、復方血栓通膠囊等治療，未見好轉，且右眼視力開始下降，黃斑區出現水腫。從2014年12月30日到次年4月8日期間，右眼在該院多次檢查，眼底出血明顯（圖3A），OCT提示CMT波動于316～425 μm（圖3B）。期間曾激光治療2次，亦無效，眼科醫生建議使用雷珠單抗玻璃體腔內注射治療?；颊呱髦乜紤]后拒絕，前來嘗試針刺療法。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼1.0。右眼注視時鼻下象限視物不見，黃斑水腫。既往史：三年前體檢時發現血壓偏高，因無特殊不適，不曾有規律地服藥。此次右眼患病時發現血壓仍略高，開始按時服藥治療，至今已用藥3個多月。診斷：右眼BRVO；右眼ME。治療選用上述張老師的綜合針刺治療方案，患者因工作原因，每周只能針刺治療2次，但從未間斷。2015年5月15日右眼視力0.5；CMT：474 μm。微視野平均視敏度10.6 dB。2015年9月18日右眼視力0.7，眼底出血明顯吸收，CMT 218 μm；微視野平均視敏度12.2 dB。2016年1月27日右眼視力：1.0；CMT：213 μm（圖3C），眼底出血完全吸收（圖3D）。

按語：本例患者經張老師2次針刺后，就感覺右眼視物較前明亮許多。4診時，訴右眼鼻下方盲區部位能看見一個黑影輪廓。隨著針刺繼續，黑影漸漸縮小且變形成曲線。經10余次針刺后，2015年6月右眼視力已提高到0.7，但仍有一小塊黑影。隨著針刺治療的繼續，病情逐漸好轉，視力逐步提高到1.0，眼底出血明顯吸收，黃斑水腫已有明顯減輕，右眼基本痊愈。

3 討論

3.1 現代醫學對RVO的認識

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常見的視網膜血管性疾病，發生率僅次于糖尿病視網膜病變。黃斑水腫（Macular Edema，ME）是其最常見的并發癥，也是RVO患者視力下降的主要原因[1]。最新研究證實[2]，RVO導致視網膜局部缺血并釋放大量血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），是合并ME的重要原因之一。黃斑囊樣水腫的發生率為46.7%[3]，BRVO發病后1年ME發生率為5%～15%；CRVO發病2～25個月內，非缺血性CRVO的ME發生率約為30%，缺血性CRVO的ME發生率高達75%。CRVO合并ME未經治療，12個月后僅有6%的患者視力提高＞3行，3年后患者視力較基線下降1行；BRVO并發ME盡管預后相對較好，但是隨訪3年最終視力較基線也僅提高0.23行[2]。

圖1CRVO、黃斑水腫患者眼底彩照及OCT。1A治療前眼底彩照，可見以視盤為中心的大片視網膜出血；1B為治療前OCT,可見黃斑區水腫；1C為治療后的OCT，可見黃斑區水腫消退；1D為治療后的眼底彩照，可見視網膜出血完全吸收。圖2BRVO、黃斑水腫患者眼底彩照及OCT。2A治療前眼底彩照，可見視盤顳下方視網膜大片出血；2B為治療前OCT,可見黃斑區水腫；2C為治療后的眼底彩照，可見視網膜出血完全吸收；2D為治療后的OCT，可見黃斑區水腫消退。圖3BRVO、黃斑水腫患者眼底彩照及OCT。3A治療前眼底彩照，可見視盤顳上方視網膜大片出血。3B為治療前OCT,可見黃斑區水腫；3C為治療后的眼底彩照，可見視網膜出血完全吸收;3D為治療后的OCT，可見黃斑區水腫基本消退。CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；BRVO：視網膜分支靜脈阻塞。

長期ME導致黃斑區結構破壞，最終形成不可逆轉的視力損傷。VEGF使血管通透性增加，加重ME，有研究證實，患者眼內VEGF的濃度與黃斑水腫的嚴重程度呈正相關[4]。如何減輕和消退黃斑水腫，保護和挽救視功能，是RVO治療的關鍵。目前抗VEGF的生物制劑玻璃體腔注藥治療黃斑水腫是西醫首選的治療方法，它主要通過拮抗作用抑制新生血管生成、降低血管通透性、調控血-視網膜屏障通透性，從而達到促進視網膜內滲液吸收和改善黃斑水腫的目的。其中雷珠單抗是目前應用最廣的抗VEGF生物制劑。2010年歐洲RVO治療指南指出雷珠單抗治療RVO引起的黃斑水腫為A級推薦，其整體有效性、安全性和經玻璃體腔注射的給藥方式已在大量研究中得到證實[5]。由于雷珠單抗在玻璃體內存在的半衰期較短，當有效濃度降低后，往往需要重復注藥以維持療效。相關機構研究結果表明[2]，在最初6個月，每月1次給藥模式可使患者視力逐步提高至最好，隨后無論是按需給藥（pro re nata，PRN）或每月1次給藥模式均只能維持視力，且兩者之間差異無統計學意義。因此，最初6次的負荷期治療，隨后的按需治療模式（即6+PRN）是目前推薦抗VEGF治療RVO的最佳給藥模式。這意味著每位RVO患者都必須接受至少6次治療，據統計雷珠單抗12個月中需要接受的平均治療次數為8.9次。如此反復玻璃體腔注射不但給患者帶來潛在眼內炎的風險，同時也帶來沉重的經濟負擔。結合國內實際情況，目前臨床多采用與濕性年齡相關性黃斑變性相似的3+PRN或1+PRN給藥模式，但這2種治療模式的療效及合理性有待進一步探索。雷珠單抗的費用比較昂貴，導致其難以在我國廣泛地應用。

3.2 中醫對RVO的認識

RVO屬于中醫眼科“視瞻昏渺”“暴盲”；RVO合并ME，歸屬于中醫學“絡瘀暴盲”范疇[6]，“瘀”是其最主要的病理因素。由于各種原因引起人體氣滯血瘀或氣虛血瘀，阻塞脈絡，瘀阻眼底，引起視網膜和黃斑的缺血、水腫。根據“瘀血不去，新血不生”“凡治血者必先以祛瘀為要”的理論，很多醫者將“瘀”作為治療的重點，以活血化瘀作為本病的治療原則。張仁老師認為針刺治療RVO并發ME，是通過針刺激發經氣至眼，不僅增強機體自身的抗病積極因素，調整全身血液循環，并能促進眼底和眼球周圍的氣血運行，疏通眼底脈絡，使眼周的微循環得到進一步改善，達到血脈通利，目得所養，實現治療疾病的目的。張仁老師通過大量臨床實踐，對這一難治性的眼底病總結出一個綜合治療方法。所選穴位是以中取和近取相互配合運用，這些穴位都能起到通暢目系氣血，疏通眼底脈絡的作用，達到血脈通利，濡養神珠目的。

新明1位于翳風穴前上5分，耳垂后皺折中點；新明2位于眉梢上1寸，外開5分凹陷處。新明1，新明2均為奇穴，是治療眼病的經驗穴，能疏調眼底和眼周經氣，使氣血充養于目；足少陽膽經之風池穴，為手足少陽、陽維和陽蹺之會，是連腦、目之脈絡要穴，也是治療目疾的常用穴位，有通經活絡、調和氣血的作用；足太陽經的天柱穴，內鄰督脈之風府，外近足少陽之風池，挾持三陽之經氣，而陽經均會集于頭部，“其精陽氣上走于目而為睛”，天柱前對眼球，足太陽又源出眼區，所以天柱與眼球關系密切，亦具有通竅明目，清瘀散結之功能，從而疏導眼部氣血之凝聚，也是治療眼底病要穴。翳明穴在項部，當翳風穴后1寸，亦為奇穴；球后、上健明、上明、承泣以及絲竹空、瞳子髎、太陽和梅花針扣刺的正光1、正光2均為眼周穴，都有疏通眼部經氣，理氣活血化瘀之功效。

張仁老師以長期臨床積累為基礎，以經驗效穴及奇穴為主，采用中取近取相結合的穴位組方，同時再施以氣至病所的針刺手法結合脈沖電刺激，進一步推動眼底和眼球周圍的氣血運行，疏導眼底脈絡，起到濡養目珠，則目明而充沛，視物清澈。所用藥液復方樟柳堿注射液可使缺血區視網膜的血管活性物質保持正常，解除血管的痙攣，另外太陽穴注射，可使藥物作用直達眼底病變部位，提高其血液循環，改善病變組織缺血乏氧。甲鈷胺注射液則為營養視神經的藥物。

3.3 體會

我們采用張仁老師的綜合治療方法，治療了7例RVO伴黃斑水腫患者，發現在消退水腫、提高視力方面較之注射雷珠單抗有著更為獨特的療效。本文的3案例子中，例1患者，雖然年輕基礎視力好，但可能是CRVO病情較重，視力恢復最慢，針灸治療1年后才從0.1上升到0.2，治療將近2年時才剛達到0.4；案例2眼底情況較差，針后視力從0.2恢復到0.4；但同樣是BRVO的案例3，針刺治療9個月視力就從0.1恢復到1.0，其視力提高最快，這可能與該患基礎視力好、病情略輕（BRVO）、針刺治療及時有關。值得注意的是，近年來我們在針刺治療數十例多種病因所致的黃斑水腫過程中，發現針刺治療前應用雷珠單抗次數較多的病例（最多者注射12次），其視力恢復多不明顯，相反，使用1至2次者，視力改善則往往較為迅速。本文3例，似乎也證實這一點。當然，還有待進一步的工作來驗證。

針刺綜合療法治療RVO合并ME，不僅能有效消退水腫，控制復發，較明顯提高視力，更具有花費少、較安全、副作用小，患者依從性好等優點；同時，本針刺治療方法為張仁老師長期臨床實踐所總結，不僅方案規范、可重復性強，便于臨床應用，而且適合于濕性年齡相關性黃斑變性、新生血管性病理性近視、糖尿病性視網膜病變等所致的各種黃斑水腫。此綜合療法充分體現針刺的特色和優勢，為黃斑水腫的治療提供了另一種選擇。我們認為是否還可采取針刺聯合雷珠單抗治療的方法，即在黃斑水腫較重時先給予抗VEGF治療，由于雷珠單抗起效快、作用強，能夠在短期內減輕黃斑水腫，然后再聯合進行針刺綜合治療，以控制水腫復發、更快速提高并保持視力，有待進一步研究。

[1]葛堅.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：302.

[2]劉衛.視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的治療進展[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15（4）：236-239．

[3]張惠蓉，夏英杰.視網膜靜脈阻塞患者視力預后相關因素分析[J].中華眼科雜志，2002，38（2）：98-102．

[4]艾華，楊新光.視網膜中央靜脈阻塞黃斑水腫時VEGF和IL-6在前房和玻璃體腔的表達[J].細胞與分子免疫學雜志，2011，27（10）：1124-1126．

[5]Pieramici DJ，Avery RL.Ranibizumab：treatment in patients with neovascular age-related macular degeneration[J].Expert Opin Biol Ther，2006，6（11）：1237-1245

[6]彭清華.中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：176．

R774.5；R245

B

1002-4379（2017）01-0014-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.004

上海市科委課題（14401932700，16401932500）

1上海市第一人民醫院分院針灸科，上海200081 2上海市中醫文獻館3上海市中醫藥大學4上海市龍華醫院針灸科5復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

徐紅E-mail：sunshine21xu@163.com