病例討論法在重癥醫學科的應用體會

南奇延+金明根

[摘要] 本文對重癥醫學科教學中采用病例討論法以培養醫生的綜合素質進行研究，病例討論法可以有效提高學生學習的主動性，有利于醫生臨床思維、學習能力的培養和綜合素質的提高。

[關鍵詞] 病例討論法；重癥醫學科；綜合素質；臨床思維；學習能力

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）07-0129-03

[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.

[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability

重癥醫學科（intensive care unit，ICU）是現代醫學的一門新興學科，作為一個獨立的專業，目前ICU向綜合性的、全專業化的方向發展。醫學科學的飛速發展對醫學教育提出了新的要求，只有重視醫學生綜合能力和創新能力的教育，才能培養出適應新世紀發展的高素質人才。病例討論法最初是由美國商學院所倡導，是教師根據教學目標要求，通過提供一個典型病例，讓學生置身于該情景中，然后在教師指導下，學生借助案例中的信息，運用所掌握的基本理論去分析、解決問題的一種教學方法。目前，世界高等醫學教育的改革趨勢之一就是讓學生早期接觸臨床[1]。

1 病例討論法較傳統教學法的優點

1.1 傳統教學法

教學模式是指在一定的教育思想、教學理論和學習理論指導下，在一定環境中教與學活動各要素之間的穩定關系和活動進程的結構形式。傳統教學模式一般是使用傳統的教學手段，完成特定的教學內容的一種教學形式。傳統課程教學注重傳授系統的科學知識，以“傳遞—接受”為特征，強調教師的主導作用，有助于學生在短時間內形成知識結構與體系。教師能充分駕馭課堂，有助于學生思維的集中，便于教師組織、監控整個教學活動進程、便于師生的情感交流，能充分考慮情感因素在學習中的重要作用，有利于學生語言表達、意志品質的培養等。

但傳統教學模式存在著弊端，在培養目標上，只重視傳授知識，不注重發展能力，按一個模式培養學生，不利于具有創新思維和創新能力的創造型人材的成長。在教學內容上，教材是學生的唯一學習內容，是學生知識的主要來源。在教學方法上，是注入式，只研究教師如“教”，不重視學生如何“學”，考試主要靠死記硬背，不利于調動學生的學習積極性。在教學形式上，只是課堂一個渠道，單一化、模式化，忽視因材施教和課堂外渠道。在這種傳統教育指導下形成的思維方式，已不能滿足學生的發展需要，也不能讓學生適應時代發展的需要。

醫學知識的抽象性及邏輯性加大了醫學生對學習的難度。尤其是對于以后將步入臨床工作的醫學生來說使用傳統教學法可能使教學與實踐脫節，使基本理論知識與臨床疾病脫離。且傳統教學法時教師在講臺上滔滔不絕，學生在臺下記錄為方式教學，雖可以向學生傳授基本的臨床知識，但忽略了學生的主觀能動性，沒有給學生創造主動學習、主動思考的機會。因此，進入臨床的醫學生缺乏自主解決問題、分析問題的能力，無法樹立正確的思維方式。當前醫學模式的發展要求在臨床醫學教育過程中加強對醫學生實踐能力的培養，因此有必要在傳統的教學基礎上，建立創新型的醫學教學模式，進一步提高醫學教學質量。

1.2 病例討論法

病例討論法與普通醫學教學相比有很大的優越性：本教學方法可提高學生參與教學的積極性，調動其主體作用；充分挖掘學生潛能，培養自學能力和團隊協作精神；同時也有利于提高教師的綜合素質[2]。且病例討論法更有助于提高學生學習實驗診斷學的興趣及臨床實踐能力[3]。提高高學生分析問題、解決問題的能力，進而提高素質，進入臨床能更好地處理實際問題[4]。病例討論法遵循教育規律，促進教師由“教會”到“會教”、學生由“學會”到“會學”的轉變，符合現代素質教育思想的新特點[5，6]。臨床工作中，病例討論法在多科室有顯著效果[8]。楊紅梅等[7]對河南職工醫學院2004級中西醫結合專業共123名學生的病理生理學教學中運用病例討論法，以問卷調查形式進行研究表明病例討論法在提高了學習主動性、激發學習熱情、培養臨床思維、培養自習能力、鞏固深化理論知識、提高語言表達能力、培養團隊協作能力、樹立自信、提高學習效率等方面有顯著效果。何迅等[8]對皮膚病學教學中應用多媒體課件結合典型病例試教方法，以問卷調查、病歷書寫及技能考試等方法進行比較，結果顯示病例教學法優于單純的教學法。張志華等[9]對醫學生實驗班教學中采用結合病例討論法后指出其能使理論密切聯系實際，增加學習的趣味性。而且對醫學生的課堂表現進行考核，合理評估學生運用所學知識的能力，檢測學生綜合分析問題的能力。我國教育目前存在的事實是教師通過考試來評價學生對知識的掌握程度，因此出題考核形式也是引導學生學習的重要環節[10-12]。

隨著人們對危重癥醫學的要求日益劇增，重癥醫學科是在近年來快速發展起來的特殊病房，與重癥監護室不同，是一個由重癥醫學科醫生主導的科室，因ICU醫師工作在各種危急重患者的監護和搶救、生命支持治療中的重要性及特殊性，從事臨床的年輕醫生的培訓尤為重要。且ICU患者病情復雜、情況多變，往往合并多種疾病，病例討論十分重要，在臨床實際工作中醫學生可通過病例討論，達到臨床教學目的。

2 病例討論法實施方法

2.1 病例篩選

選擇病例時要考慮以下標準：1）病例要有代表性，有明確的教學目標；2）圍繞病例提出的問題恰當而有教學意義；3）在臨床診斷或治療中存在疑難問題。延邊大學附屬醫院為一所臨床教學醫院，重癥醫學科是重癥醫學的臨床基地，科主任負責醫師培訓、定期考核等具體事宜?？浦魅沃贫恐芤淮蔚囊呻y病例討論制度，于每周二的科主任查房時選擇所要討論病例，于周四討論。例如：

病例，患者，男，45歲，以“車禍傷后意識不清10 h”為主訴于2016年9月入院。既往健康。查體：體溫37.9℃，脈搏100次/min，氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，FiO2 50%，血壓98/60 mmHg（多巴胺泵入維持血壓），脈氧飽和度 98%，昏迷，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性啰音，心率100次/min，律齊，腹部軟，壓痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，雙側病理征陽性。X線示右側脛腓骨下段粉碎性骨折。頭部CT示左側額顳部急性硬膜下血腫，右側額葉挫裂傷。胸部CT示兩肺文理增多、增粗，兩肺多發片狀及斑片狀致密影。血常規示WBC 24.22×109/L，N 87.4%。脈搏指示連續性心排血量監測（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min·m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn·s·cm-5m2，ELWI 6mL/kg。診斷為休克、呼吸衰竭、右側額葉挫裂傷、左側額顳部硬膜下血腫、肺炎、雙肺挫傷、右側脛腓骨下段粉碎性骨折，治療予保持呼吸道通暢、改善通氣、抗休克、營養神經、促醒、保護臟器功能、抗感染、加強營養、對癥支持治療。

2.2 討論實施

主管醫師準備相關資料及多媒體課件，由總住院醫師主持病例討論。參加范圍為科室全體醫師、輪轉醫師、進修醫師、研究生、實習生等。討論前全體醫師、輪轉醫師、進修醫師、研究生、實習生等對科主任選擇的病例進行復習，對患者進行系統的體格檢查，結合實驗室檢驗、檢查及特殊檢查等。對患者的診斷及治療方案進行討論，并查找、準備本疾病相關論文材料。討論題目：1）休克診斷標準及分型；2）該患者休克原因及分析；3）抗休克治療藥物選擇。4）進一步治療方案。討論時由低年資醫師開始發言，圍繞患者的病史、體征、查體、輔助檢查，提出診斷是否明確，治療是否合理，如有不同觀點結合自己查找的文獻知識提出疑問。當所有醫師發言完畢后主任總結發言，并對相關疾病進行教學，對有疑問部分進行解答，達到病例討論法以學生為中心的目的。

3 病例討論法應用體會

3.1 加強臨床基本理論知識及基本技能

病例討論時要對患者資料進行收集、分析，集中討論確定診斷及鑒別診斷，明確下一步治療方案、評估病情的發展、預后等。故必須在討論前對患者進行詳細的病史采集，進行全面系統的體格檢查，綜合分析，理論與實際聯系起來?？蓪ο嚓P理論知識及體格檢查等進行深一步的學習。例如：“休克”患者，需結合患者車禍傷病史，血壓、脈搏、皮膚、神志、尿量、中心靜脈壓、血流動力學監測（包括有創血壓及無創血壓）、PiCCO等指標，判斷休克診斷是否明確。要求掌握休克的定義、機制、臨床表現及診斷等臨床基本理論知識，并熟練掌握體格檢查，查找陽性體征。通過這一過程使學習由被動轉變為主動，更好調動學習積極性，也可以實實在在的理論聯系實際。

3.2 掌握綜合知識

延邊大學附屬醫院為臨床教學醫院，帶教范圍為輪轉醫師、研究生、實習生。因ICU收治的患者主要為急危重癥，包括休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、嚴重酸堿平衡紊亂、電解質紊亂、術后患者、急慢性呼吸衰竭、重癥哮喘、創傷等。重癥醫學科為綜合科室，病種多樣化，ICU醫師需掌握內科、外科、婦科、五官科、麻醉科等多個科室的相關知識，經過病例討論，可進一步加強ICU醫師綜合理論水平，避免在臨床診治過程中僅依靠影像圖像主觀做出診斷，脫離臨床其他學科，造成誤診、漏診[13]。

例如：該車禍傷患者合并多發傷，可涉及骨科、普外科、神經外科及內科、重癥醫學科等多種綜合知識，掌握綜合知識才能便于處理患者。該車禍傷患者存在腦出血、腦挫裂傷等神經外科相關性疾病，且合并右側脛腓骨下段粉碎性骨折，而且需進一步排除有無腹部臟器延遲性損傷及頸胸腰椎損傷等，需定期復查相關檢查，必要時請相關科室會診。

3.3 建立臨床思維

每位參加討論的醫師討論前復習病例，查看患者，并查找相關文獻，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、治療方案，提出自己的觀點，通過討論互相學習、提高，最后，科主任總結討論結果，既對本次討論患者病情給予總結，也對相關疾病進行講座，使每位醫師樹立寬廣的臨床思維能力、加深臨床印象。一個診斷的正確與否，關鍵還在于是否擁有正確的臨床思維[14]。臨床思維能力的訓練是醫學教學改革中的關鍵點，其不僅可有助于醫生在臨床過程中做出正確的診斷，以減少失治誤治，而且也是駕馭醫學知識和診療技術的有力體現[15]。通過討論，有意識的引導學生進行臨床思考，有助于形成正確的思維方式。例如：休克可分為低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。該車禍傷患者結合病史、體征、輔助檢查提示休克診斷明確，結合CVP及PiCCO提示心排血量及前負荷在正常范圍內，但SVRI低，可考慮為分布性休克。且該患者為車禍傷至腦挫裂傷、肺挫傷、肺炎患者，故分布性休克中符合神經源性休克及感染性休克。治療上給予抗感染、營養神經、促性等治療。應用血管活性藥物方面加用收縮外周阻力的去甲腎上腺素?；颊邽榛杳誀顟B，合并多發傷，考慮病情應首先考慮主要問題，以危及患者生命為主要問題入手，以制定進一步的治療方案。

3.4 帶動積極性

因參加討論的每個學生都認真做好討論前準備，包括復習病史、查體、查找相關文獻，根據準備的內容發表自己的見解，使提高主觀能動性。臨床病例討論的活潑、民主、平等、融洽的氣氛可以激發同學熱情、好奇、主動、愉快的心理狀態[16]。并通過熱烈討論，因個體對患者病情分析問題的角度有所差異，可以相互學習，在知識的深度和廣度上得到更高的境界，帶動了全體科室人員的積極性、活躍性，再一次提高科室總體理論水平。

總而言之，病例討論法是一種科學有效的教學方法，有利于提高臨床醫學生的學習效果，使他們能學到更多的臨床知識，拓寬臨床思維，尤其是在重癥醫學科一個新興的肩負著危重病患者救治為主的科室。

[參考文獻]

[1] 周亞夫.中美高等醫學教育比較及啟示[J].天津市教科院學報，2005，（2）：88-90.

[2] 劉傳榮.病例教學法在外科學教學中的應用[J].醫學教育探索，2008，7（8）：850-852.

[3] 張建坤，張斌.病例討論在實驗診斷學教學中對臨床思維能力培養的作用分析[J].齊齊哈爾醫學學報，2015，36（31）：4779-4780.

[4] 蘇潤澤，門九章，李曉芳.淺析病例教學法在臨床醫學教學中的應用[J].教育理論與實踐，2007，27（6）：59-60.

[5] 賀加.全球化背景下的醫學教育發展趨勢[J].中國高等醫學教育，2003，2：1.

[6] 盧莉，劉志偉，程牛亮，等.新形勢下醫學生臨床實踐教學改革與實踐[J].中國高等醫學教育，2006，18：78.

[7] 楊紅梅，陳杰，王黎.病例教學法與醫學生綜合素質的培養[J].中華醫學教育雜志，2009，6，29（3）：87-88.

[8] 何迅，段西凌.多媒體結合典型病例教學法在皮膚病學教學中的應用[J].中國衛生事業管理，2012，（12）：938-939.

[9] 張志華，羅悅性， 病例討論在臨床課教學中的應用[J].河南職工醫學院學報，2005，（11）：379-380.

[10] 趙涌.加強臨床病理討論課提高病理教學質量[J].基礎醫學教育，2001，3（3）：181，186.

[11] 劉育艷. 淺談如何提高病理實驗課教學質量[J].基礎醫學教育，2000，2（1）：51.

[12] 邵光華.美國師范教育中的案例教學法及其啟示[J].全國師專師院外語教學研究協作組簡報，2001，3（2）：41.

[13] 徐艷.二維超聲顯像對幽門梗阻診斷意義比較分析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（18）：98.

[14] 張志勇，李如密.教學改革的使命，變苦學為樂學[J].教育研究1989，2：182-183.

[15] 浦春，劉春生，馮鋼，等.臨床思維能力培養在實驗診斷學教學活動中的應用研究[J].醫學理論與實踐，2013，26（20）：2786-2787.

[16] 鐘南山，程東海.醫學教育呼喚人文精神的回歸[J].醫學教育2003，（4）：1-2.

（收稿日期：2016-11-18）