卵巢淋巴瘤和以淋巴結轉移為主的卵巢癌臨床特征比較

高菲菲，郭 壘，薛 愷，盛偉琪，王 葳，李目杰，鄭 重，李子庭

1. 上海市第八人民醫院婦產科，上海 200235；

2. 濉溪縣中醫院婦產科，安徽 淮北 235000；

3. 復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

4. 復旦大學附屬腫瘤醫院病理科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

5. 復旦大學附屬腫瘤醫院影像科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

6. 沈陽藥科大學中藥學院，遼寧 沈陽 110016；

7. 復旦大學附屬腫瘤醫院婦瘤科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

卵巢淋巴瘤和以淋巴結轉移為主的卵巢癌臨床特征比較

高菲菲1，郭 壘2，薛 愷3，盛偉琪4，王 葳5，李目杰6，鄭 重7，李子庭7

1. 上海市第八人民醫院婦產科，上海 200235；

2. 濉溪縣中醫院婦產科，安徽 淮北 235000；

3. 復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

4. 復旦大學附屬腫瘤醫院病理科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

5. 復旦大學附屬腫瘤醫院影像科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

6. 沈陽藥科大學中藥學院，遼寧 沈陽 110016；

7. 復旦大學附屬腫瘤醫院婦瘤科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：卵巢淋巴瘤(ovarian lymphoma，OL)和以淋巴結轉移為主的卵巢癌 (ovarian cancer with bulk lymph node invasion，OC-BLN)常被相互誤診，該研究通過比較兩者間臨床特點，幫助鑒別。方法：回顧2008年11月—2016年1月復旦大學附屬腫瘤醫院和上海市第八人民醫院共14例OL和14例OC-BLN的臨床特征、影像學資料及實驗室檢查數據進行對比分析。結果：兩組在年齡、癥狀、伴發腹水、發熱、體重減輕和輸尿管梗阻比率間差異無統計學意義，OL組卵巢腫塊直徑更大［(13.04±5.94) cm vs (7.78±6.38) cm，P=0.033］、實性腫瘤比率更高(85.71% vs 28.57%，P=0.006)。卵巢淋巴瘤患者血清LDH/CA125比值為7.66±8.03，高于卵巢癌組的0.31±0.27(P=0.009)。以LDH/CA125值作為卵巢淋巴瘤診斷指標，曲線下面積(area under the curve，AUC)可達0.952，如選取1作為臨界值，靈敏度和特異度分別為91.7%和100%。結論：OL與OC-BLN存在的臨床特征易混淆，但通過卵巢腫瘤表現和血清LDH/CA125值的比較可幫助鑒別診斷，從而更好地指導下一步的臨床治療。

卵巢淋巴瘤；卵巢癌；臨床特征；CA125；乳酸脫氫酶

卵巢上皮性惡性腫瘤是女性常見的惡性腫瘤，以腹膜播散轉移為主要轉移方式，其次為淋巴結轉移，卵巢癌伴單獨的淋巴結轉移型約占10%［1］。卵巢淋巴瘤(ovarian lymphoma，OL)包括原發性OL和繼發性OL，是一類少見疾病。OL以卵巢腫瘤為首發臨床表現，同時伴有腹膜后或全身淋巴結腫大，常被誤診為卵巢癌，行剖腹手術取得病理后方確診［2］。此外當卵巢癌表現為以淋巴結轉移為主時僅僅通過影像學診斷亦會被誤診為OL。

OL以化療聯合靶向治療為主。而以淋巴結轉移為主的卵巢癌(ovarian cancer with bulk lymph node invasion，OC-BLN)以瘤體減滅手術為主結合化療。如能在術前有效地鑒別兩組疾病，將有助于制定合理的治療方案，避免不必要的手術。因此，本文將從臨床表現、影像學表現和實驗室檢查等方面比較兩組疾病的差異以尋找鑒別要點。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2008年11月—2016年1月復旦大學附屬腫瘤醫院收治的以卵巢腫塊為首發癥狀，并經過病理證實的OL患者13例，按相同標準收集上海市第八人民醫院婦產科OL患者1例(經復旦大學附屬腫瘤醫院病理科會診確認)，共14例OL患者(OL組)。同期復旦大學附屬腫瘤醫院收治的符合以下標準的OC-BLN患者(OC-BLN組)：病理證實上皮性卵巢癌，且轉移病灶主要為腹膜后或全身淋巴結轉移的ⅢA1(ii)、ⅢA2或Ⅳ期中淋巴結轉移直徑大于2 cm或伴有融合，共14例患者。收集患者的臨床特征并進行分析。

1.2 診斷

收集所有患者的影像學資料和病理學資料，并對這些資料進行比較分析。同時，檢測患者的CA125和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，并進行比較。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗(Fisherexact法)；計量資料以表示，連續正態分布數值的兩組比較采用t檢驗。分類資料比較采用χ2分析或精確概率法，指標的診斷價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征比較

OL組中5例未行手術治療，通過體表淋巴結活檢診斷，9例行手術治療，在手術患者中有1例伴有腹膜浸潤呈冰凍骨盆，僅行腫塊活檢。OL患者病理均為B細胞淋巴瘤，2例年輕患者均為Burkitt淋巴瘤，大于20歲的OL中只1例(8.3%)為Burkitt淋巴瘤，其余9例為彌漫大B細胞淋巴瘤，2例因患者拒絕行活檢，無法具體分型。OC-BLN組中9例為高級別漿液性腺癌，其余5例為低分化或未能分型腺癌。國際婦產科聯合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2013分期ⅢA1(ii)期8例，ⅢA2期2例，Ⅳ期4例。OL患者分期ⅡA期3例，ⅡB期1例，ⅢA期1例，ⅢB期1例，ⅣA期3例，ⅣB期5例，兩組間臨床特征比較見表1，兩組間年齡分布雖然差異無統計學意義，但OC-BLN組中無小于40歲患者，而在OL中有2例小于20歲的患者(13歲和17歲)。兩組就診時首發癥狀、發熱(體溫38 ℃以上)、體重減輕(大于等于體重10%)、腹水量及腫瘤大小性質等比較見表1。

2.2 影像表現比較

5例OL患者和4例OC-BLN患者行盆腔MRI，其表現見表2。對比行盆腔MRI的兩組患者卵巢腫塊具有共同之處，所有患者均表現為T1低或等信號，T2高信號，增強后強化。其中有1例OL和1例OC-BLN患者具有極為相似的影像學表現(圖1)。通過細致對比研究發現，2例患者仍然有一定差異，OC-BLN患者腫塊有一定的囊性成分，且腫塊中強化更不均勻，存在中央“無強化壞死區”(圖1)。結合其他患者CT表現，OL患者卵巢腫塊表現為實性腫塊占12/14(85.71%)，明顯高于OC-BLN，后者為4/14(28.57%，P=0.006)。

表 1 OL與OC-BLN臨床特征比較Tab. 1 Clinic characteristics of OL and OC-BLN

表 2 OL和OC-BLN患者盆腔MRI診斷結果比較Tab. 2 MRI of OL and OC-BLN

圖 1 影像學相似的1例OC-BLN患者與OL患者盆腔MRI和腹部CT的比較Fig. 1 A comparative MRI and abdominal CT in OC-BLN patients and OL patients

行PET/CT檢測的OL患者1例，OC-BLN患者3例。OL患者卵巢腫塊FDG代謝SUVmax為13.7，腹膜SUVmax為3.5～21.7，兩側腎上腺腫塊SUVmax為9.6，全身淋巴結SUVmax為1.8～9.0。而3例OC-BLN患者PET/CT表現附件腫塊SUVmax為5.8～15.7，全身淋巴結SUVmax為2.2～17.5。

3例OL行盆腔增強CT，卵巢腫塊表現為密度均勻，增強強化較均勻，富血供腫塊并伴有腹膜后淋巴結腫大。3例行盆腔增強CT的OCBLN均表現盆腔囊實性腫塊，腫塊邊界均欠清，并伴腹膜后多發腫大淋巴結。

2.3 實驗室檢查比較

OC-BLN組CA125的中位數是OL組的6.3倍，相反LDH在OL組中的中位數是OC-BLN組的3.06倍。兩組間CA125和LDH的差異有統計學意義(表1)，CA199在兩組間差異無統計學意義(表1)。以CA125和LDH單獨作為評價指標作ROC曲線(圖2)，AUC分別為0.899(P=0.01)和0.866(P=0.003)。但如果以LDH/CA125值作為診斷指標，AUC可達0.952，如選取1作為臨界值，靈敏度和特異度分別為91.7%和100%。

圖 2 LDH/CA125值診斷卵巢惡性淋巴瘤的ROC曲線Fig. 2 LDH/CA125 value in the diagnosis of ovarian malignant lymphoma of the ROC curve

3 討 論

OL與OC-BLN的治療策略不同。滿意的細胞減滅術、有選擇的人群中系統淋巴結清掃能提高卵巢癌生存［3］。OL治療原則以化療為主［4-5］，無需行徹底的“腫瘤細胞減滅術”。國外文獻報道，OL化療完全緩解率為64%［4］，對于年輕患者，全身化療還可以保留生育功能［6］。我國文獻中多數OL患者首次治療都采用了手術治療，甚至采用了類似OC-BLN的瘤體減滅術［5,7-9］，這主要有兩個原因，一是由于診斷困難，二是婦產科醫師受到OC-BLN治療原則影響，甚至認為OL的治療原則也應該行瘤體減滅術，甚至系統的腹盆腔淋巴清掃［7,10］。然而，目前國內外文獻并無證據顯示對OL行徹底的瘤體減滅術能獲益。相反全面的瘤體減滅術創傷大，手術風險大，并發癥多，反而可能使患者恢復慢，影響后續化療。我們的病例中有1例術后出現嗜血細胞綜合征。手術是否為嗜血細胞綜合征的誘因尚未見相關報道。因此對OL的準確診斷，可以避免不必要的手術治療，制定合理的處理方案。

通過OL和OC-BLN的臨床資料對比發現，在發病年齡、癥狀及影像學表現上兩者都較為相似，也提示兩者間鑒別診斷較為困難。但進一步分析發現，兩者在卵巢腫塊大小和性質、實驗室檢查等指標上存在差異。

與文獻報道相似，OL最常見的病例類型是彌漫性大B細胞細胞淋巴瘤。其次為Burkitt淋巴瘤，在小于20歲的年輕患者中Burkitt淋巴瘤比例高，國外有6歲［11］、10歲［6］、24歲［12］及30歲［13］患卵巢Burkitt淋巴瘤的報道。對OL和OCBLN的臨床特征進行比較發現，OL以腹痛、腹脹診斷最為多見，卵巢腫瘤體積較大、卵巢腫瘤表現以實性為主。B癥狀是OL患者常見癥狀，而在卵巢癌中較少見，以發熱為例，OL中有4例發熱，而OC-BLN無發熱，雖然差異無統計學意義但仍有一定臨床提示價值。

國內外的病例報道OL的MRI表現與我們的結論相似。結合許玲輝等［14］、Ferrozzi等［15］和劉東等［16］的報道，OL的MRI表現為實性T1等或低信號、T2中高信號、中和輕度不均勻強化，可伴中央不強化區，DWI呈明顯高亮信號，平均卵巢腫瘤大小為7.9 cm。OC-BLN同樣表現為盆腔巨大腫塊，伴有腹膜后淋巴結腫大，但MRI表現為腫塊更加不均勻和更多的囊性成分。胡喜斌等［17］報道和比較了1例OL與5例其他類型卵巢腫瘤的MRI表現，結果顯示，OL T1WI等信號、T2WI稍高信號軟組織腫塊影，信號均勻，而無性細胞瘤中心可見少量囊變壞死。PET/CT在淋巴瘤的診斷和分期中起重要作用，有文獻報道，OL患者SUVmax通常超過15，而OC-BLN患者則很少超過15［18］。本研究結果也顯示，OL患者SUVmax最大達21，而OC-BLN患者有1例附件SUVmax達15.7，淋巴結達17.5。是否可通過設定合適的SUVmax值加以鑒別還有待更多病例研究。增強CT在鑒別兩組疾病上較困難，需要指出OL也可表現為腹膜增厚轉移。

LDH是OL活動期的標志物，并非OL特有，本研究也顯示，LDH在部分OC-BLN患者中亦有升高，但總體上OL患者LDH水平高于OCBLN。相反CA125也在OL患者中升高但升高程度亦低于OC-BLN患者。如結合兩項指標，我們采用LDH/CA125作為指標鑒別兩組疾病，AUC可達0.952，高于LDH和CA125單獨使用。

總之，以卵巢腫塊為表現的OL的鑒別診斷要點如下：① 年齡小于20歲需警惕卵巢Burkitt淋巴瘤；② 卵巢腫塊影像學表現為實性腫塊，密度較均勻，MRI表現T1低或等信號，T2高信號，增強后強化，腫塊直徑可以較大；③ 可伴或不伴腹水，B癥狀，注意淺表淋巴結的活檢具有重要的診斷價值；④ LDH/CA125幫助鑒別。

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Comparison of the clinical characteristics of ovarian lymphoma and ovarian cancer with bulk lymph node involvement

GAO Feifei1, GUO Lei2, XUE Kai3, SHENG Weiqi4, WANG Wei5, LI Mujie6, ZHENG Zhong7, LI Ziting7(1. Department of Obstetrics and Gynaecology, Shanghai Eighth People’s Hospital, Shanghai 200235, China; 2. Department of Obstetrics and Gynaecology, Suixi County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huaibei 235000, Anhui Province, China; 3. Department of Medical Oncology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 4. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 5. Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 6. School of Traditional Chinese Materia Medica, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, Liaoning Province, China; 7. Department of Gynecologic Oncology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ZHENG Zhong E-mail: alizheng@126.com

Background and purpose:Ovarian lymphoma (OL) is usually misdiagnosed as ovarian cancer with bulk lymph node invasion (OC-BLN), and vice versa. Therefore, to distinguish these two types of disease, wecompared their clinical characteristics in this study.Methods:This study retrospectively reviewed 14 OL and 14 OCBLN patients from Fudan University Shanghai Cancer Center and Shanghai Eighth People’s Hospital. The clinical characteristics, image and laboratory examination data were compared.Results:There was no significant difference in age, symptom, fever, weight loss and volume of ascitic fluid between the two groups. Comparing with OC-BLN, OL patients have larger tumor in ovaries ［(13.04±5.94) cm vs (7.78±6.38) cm, P=0.033］, and higher percentage of solid ovarian tumor (85.71% vs 28.5%, P=0.006). Lactate dehydrogenase(LDH)/CA125 was higher in OL (7.66±8.03) than OC-BLN (0.31±0.27, P=0.009). Using LDH/CA125 to diagnose OL, area under the curve (AUC) was 0.952. When the threshold value was set at 1, the sensitivity and specificity was 91.7% and 100%, respectively.Conclusion:OL and OC-BLN are easily to be misdiagnosed. OL has larger and more solid tumor than OC-BLN. LDH/CA125 can help to distinguish these two diseases and guide clinical decision making.

Ovarian lymphoma; Ovarian cancer; Clinic characteristics; CA125; Lactate dehydrogenase

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.04.007

R737.31

A

1007-3639(2017)04-0281-06

2016-09-29

2016-12-15）

上海市衛計委青年項目(20154Y0066)；國家自然科學基金青年項目(81400161，81101649)。

鄭 重 E-mail: alizheng@126.com