腹腔鏡與開腹肝腫瘤切除術臨床療效的對比分析

復旦大學附屬腫瘤醫院肝臟外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

腹腔鏡與開腹肝腫瘤切除術臨床療效的對比分析

毛岸榮，潘 奇，趙一鳴，張 寧，周嘉敏，王龍蓉，王益林，林鎮海，王 魯

復旦大學附屬腫瘤醫院肝臟外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：隨著腹腔鏡技術在肝臟外科中的應用日漸廣泛，腹腔鏡肝切除的安全性和可行性逐步得到了認可，該研究旨在探討腹腔鏡肝腫瘤切除術與開腹肝腫瘤切除術的可行性與臨床療效。方法：回顧性分析復旦大學附屬腫瘤醫院2015年3月—2016年3月37例接受腹腔鏡肝腫瘤切除術與74例接受傳統開腹肝腫瘤切除術患者的臨床資料，計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗，統計值為Z，計數資料采用Fisher精確概率檢驗；分析手術時間、術中出血量、手術后胃腸道恢復時間、手術后引流管拔管時間、住院時間、術后并發癥和住院費用等臨床資料。腹腔鏡組：男性20例，女性17例，年齡18～76歲(中位年齡55歲)；開腹組：男性42例，女性32例，年齡26～74歲(中位年齡54歲)。切肝方式為超聲刀+單極電凝，結合腹腔鏡下切割縫合器。腹腔鏡組的手術方式包括：局部切除13例；行肝段或肝葉解剖性切除24例。開腹組的手術方式包括：局部切除33例；行肝段或肝葉解剖性切除41例。結果：手術平均用時：腹腔鏡組為149 min(40～204 min)，開腹組為

肝腫瘤；腹腔鏡；肝切除術

腹腔鏡手術具有局部創傷小、全身反應輕及術后恢復快等明顯優點，自1991年美國Reich等［1］最先報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術以來，腹腔鏡技術在肝臟疾病中的應用日漸廣泛，腹腔鏡肝切除的安全性和可行性已經逐步得到廣泛認可。1994年周偉平等［2］完成了國內首例腹腔鏡肝腫瘤切除術。隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進和創新，尤其在肝臟外科的應用相繼開展后，迅速顯示出良好的臨床效果。本研究旨在探討腹腔鏡肝腫瘤切除術在治療中的可行性與臨床療效評價。

1 資料和方法

1.1 臨床材料

回顧性分析復旦大學附屬腫瘤醫院2015年3月—2016年3月37例接受腹腔鏡肝腫瘤切除術與74例接受傳統開腹肝腫瘤切除術患者的臨床資料，腹腔鏡組：男性20例，女性17例，年齡18～76歲(中位年齡55歲)；開腹組：男性42例，女性32例，年齡26～74歲(中位年齡54歲)；所有患者術前均經B超、MRI、甲胎蛋白標志物水平及乙型肝炎病毒標志物等檢查明確診斷為肝腫瘤?；颊邿o嚴重心、肺及腦血管等基礎疾病。所有術前肝功能檢測的Child分級均為A級，但均伴有不同程度肝硬化；肝臟儲備功能評估參考吲哚菁綠15 min滯留率(R15)及肝臟體積測定結果。所有患者肝腫瘤腫塊分別位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ段，直徑為1.0～9.2 cm，平均(6.54±3.45) cm，所有患者根據手術方式分為腹腔鏡組與開腹組。

1.2 手術方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，一般采用人字形體位和頭高足低位后建立氣腹，設定CO2：氣腹壓力為1 596～1 862 Pa；采用五孔法(圖1)，術中遵循腫瘤根治性原則。主刀位于患者左側，一助位于患者右側，對于肝左葉腫瘤，分別在臍上1 cm處置入1.2 cm套管針作為腹腔鏡觀察孔，在左、右鎖骨中線肋緣下置入2個1.2 cm套管針，在左、右腋中線肋緣下分別置入2個0.5 cm套管針。對于肝右葉腫瘤，在平臍右側腹直肌外側處置入1.2 cm套管針作為腹腔鏡觀察孔，在右鎖骨中線肋緣下置入1.2 cm套管針，在右腋中線肋緣下置入0.5 cm套管針，在劍突下與劍突下5 cm分別置入0.5 cm套管針。手術中主刀可根據腫瘤的具體位置、術中操作需要更換主操作孔與觀察孔。根據腫塊在肝臟中的位置與大小選擇性地用超聲刀與電鉤相結合游離與切開肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶、左右三角韌帶、肝腎韌帶及肝胃韌帶等。術式選擇：① 對于腫瘤最大徑小于5 cm、位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb、V、Ⅵ段邊緣或肝臟表面的良性病變采用非解剖性切除；② 對于病變最大徑大于等于5 cm或位置比較深的腫瘤在腹腔鏡B超定位下行解剖性肝臟切除，即在切肝前根據病變大小決定肝段(Ⅳ、Ⅵ和Ⅷ)、肝葉或半肝(左外葉、左半肝、肝右前后葉和右半肝)切除。具體操作采用超聲止血刀結合單極電凝逐步離斷肝實質，分離至肝葉、肝段的肝蒂部位時，用腔鏡下切割閉合器(購自美國強生公司)在Glisson鞘外切斷包括肝動脈、門靜脈和膽管在內的肝蒂，繼續分離肝實質，以腔鏡下切割閉合器切斷肝葉、肝段的肝靜脈。常規于肝斷面旁置負壓引流管1根。行肝段、肝葉或半肝解剖性切除33例，行局部切除32例。將肝臟標本放人標本袋中，在右側兩套管針孔的連線橫切口，切口長度一般不超過肝臟直徑一半，將標本取出。開腹組采用常規右上腹肋緣下弧形切口，根據腫塊大小、位置行非解剖性切除與解剖性切除(肝段、肝葉或半肝)。

圖 1 腹腔鏡肝切除五孔法套管針的位置Fig. 1 The location of five trocars of laparoscopic liver resection

1.3 統計學處理

所得結果應用SPSS 17.0統計分析軟件分析。計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗，統計值為Z，計數資料采用Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對腹腔鏡組與開腹組患者的手術時間、術中出血量、手術后胃腸道恢復時間、手術后引流管拔管時間、住院時間、術后并發癥和住院費用等進行比較。腹腔鏡組34例腹腔鏡肝腫瘤切除術成功，其余3例患者中，2例因術中出血中轉開腹，1例因出現氣栓癥狀立即中轉開腹，手術后未發生胸水、肺部感染、膽漏和切口感染；開腹組76例均順利完成肝腫瘤切除術，手術后肺部感染1例，膽漏2例，切口感染2例，下肢靜脈血栓1例；肝腫瘤腹腔鏡組與開腹組術后療效對比見表1。

表 1 腹腔鏡組與開腹組的臨床療效比較Tab. 1 Comparison of the clinical efficacy between laparoscopy group and laparotomy group

3 討 論

Azagra等［3］于1996年報道了第1例完全腹腔鏡肝左外葉解剖性切除術。Hüscher等［4］于1997年報道了第1例腹腔鏡下右半肝解剖性切除術。隨著微創技術在外科領域的普及及其在肝臟外科的應用相繼開展，顯示出良好的臨床效果，從不規則性腹腔鏡肝切除手術到可用于肝惡性腫瘤規則性切除、膽囊癌根治及肝內膽管結石治療等復雜手術，腹腔鏡肝外科目前已成為肝臟外科發展的主要方向之一。蔡秀軍等［5］與劉榮等［6］在國內首次報道了第1例腹腔鏡下右半肝切除術與左半肝切除術，使我國的腹腔鏡肝切除術的應用得到飛速發展。

為了評價腹腔鏡肝腫瘤切除術的安全性和可行性，國內外學者做了很多的探索，1994年Shimada等［7］進行腹腔鏡肝切腫瘤除術和傳統開腹肝腫瘤切除術的對比性研究，發現腹腔鏡組近期療效優于開腹組，并且兩組患者的長期存活率和無瘤存活率差異無統計學意義。Belli等［8］比較了腹腔鏡肝腫瘤切除術(34例)和開腹肝腫瘤切除術(25例)治療肝細胞癌的結果，兩組30 d內死亡率相同，但腹腔鏡肝腫瘤切除術的并發癥率低于開腹組。本研究的手術中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組(P＜0.01)，分析原因為直視放大的近距離清晰視野，確保對肝門結構與肝實質斷面更加精細而確定的解剖分離，從而使得術中出血更少；兩組手術時間差異無統計學意義，腹腔鏡組并沒有延長手術操作時間。腹腔鏡組的胃腸道恢復時間明顯快于開腹組，分析原因為腹腔鏡組患者下床活動時間早，切口疼痛明顯小，因此胃腸蠕動加快，腸道功能恢復早；腹腔鏡組的手術后拔管時間明顯早，主要是由于肝臟精準解剖后患者的肝門管道與肝內的膽道、門脈系統、肝靜脈及其分析處理非常確定，因此拔管明顯早；對于手術后并發癥，由于腹腔鏡組下地活動早，因此肺部感染、下肢靜脈血栓少，由于精細解剖，切口小，切口感染的機率少；對于腹腔鏡組的氣栓問題，處理患者第二肝門的時候，盡量在肝內切斷肝靜脈系統，如果出現氣栓通常是氧飽和度下降，血壓下降，此時只要馬上解除氣腹，增加潮氣量，左側臥位使氣體不易進入右心室，必要時胸外按壓，即可恢復。而在住院時間方面開腹組明顯長于腹腔鏡組(P＜0.05)。腹腔鏡肝腫瘤切除術由于刀口小、術后疼痛輕及拔管早，因此有利于患者早期下床活動，減少肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及尿路感染等并發癥的發生，因此出院早。住院總費用并無明顯差別。

目前，腹腔鏡肝腫瘤切除術已經是一種比較安全的肝臟微創手術切除方法，在一些國際知名的腔鏡中心，全腹腔鏡肝切除術占各類肝切除手術的比例已超過75%［9］，腔鏡技術已經涉及肝臟外科的各個領域。但總體而言，腹腔鏡手術治療的肝癌往往伴有不同程度的肝硬化、第二肝門血流阻斷困難及理想切肝器械的發明等因素的制約。腹腔鏡肝切除術仍面臨很多亟待解決的問題［10］。

因此腹腔鏡肝腫瘤切除術與傳統開腹手術相比具有下列優勢：患者腹壁創傷小，術后疼痛程度輕，能早期下床活動，腸道功能恢復早，縮短住院時間短，術中出血少、術后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥少。

本研究對腹腔鏡與開腹肝腫瘤切除術相關的各方面進行了比較分析，結果表明，腹腔鏡肝腫瘤切除術是安全可行的。隨著腹腔鏡技術的進一步發展，腹腔鏡肝腫瘤切除術將得到更加廣泛的開展及普及，腹腔鏡肝腫瘤切除術將有廣闊的應用前景。在精準肝臟外科理念指導下，開展腹腔鏡肝腫瘤切除治療，是未來微創肝臟外科的發展方向。

［1］ REICH H, MCGLYNN F, DECAPRIO J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］. Obstet Gynecol, 1991,78(5 Pt 2): 956-958.

［2］ 周偉平, 孫志宏, 吳孟超, 等. 經腹腔鏡肝葉切除首例報道［J］. 肝膽外科雜志, 1994, 2(2): 82.

［3］ AZAGRA J S, GOERGEN M, GILBART E, et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects.［J］. Surg Endosc, 1996, 10(7): 758-761.

［4］ HüSCHER C G, LIRICI M M, CHIODINI S, et al. Current position of advanced laparoscopic surgery of the liver［J］. J R Coll Surg Edinb, 1997, 42(4): 219-225.

［5］ 蔡秀軍, 虞 洪, 鄭雪詠, 等. 腹腔鏡右半肝切除一例［J］.中華醫學雜志, 2005, 85(13): 869.

［6］ 劉 榮, 王悅華, 周寧新, 等. 肝門部膽管癌腹腔鏡左半肝切除一例［J］. 中華肝膽外科雜志, 2003, 9(6): 384.

［7］ SHIMADA M, HASHIZUME M, MAEHARA S, et al. Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma［J］. Surg Endosc, 2001, 46(6): 1774-1776.

［8］ BELLI G, LIMONGELLI P, FANTINI C, et al. Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis［J］. Br J Surg, 2009, 96(9): 1041.

［9］ TRANCHART H, DAGHER I. Laparoscopic liver resection: a review［J］. J Visc Surg, 2014, 151(2): 107-115.

［10］ DULUCQ J L, WINTRINGER P, STABILINI C, et al. Laparoscopic liver resections: a single center experience［J］. Surg Endosc, 2005, 19(7): 886-891.

The comparative analysis of clinical curative effect of laparoscopic hepatectomy and open resection for hepatic tumor

MAO Anrong, PAN Qi, ZHAO Yiming, ZHANG Ning, ZHOU Jiamin, WANG Longrong, WANG Yilin, LIN Zhenhai, WANG Lu (Department of Hepatic Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

WANG Lu E-mail: cms024mm@163.com

Background and purpose:With the application of laparoscopy in the liver surgery increasingly widely used, the safety and feasibility of laparoscopic liver resection is gaining recognition gradually. This study aimed to explore the laparoscopic liver resection for the tumor and the feasibility of open liver tumor resection and clinical curative effect.Methods:We retrospectively analysed the clinical data from 37 cases of laparoscopic hepatectomy and 74 patients with open liver resection from Mar. 2015 to Mar. 2016. Measurement data by covariance analysis were obtained, and comparison between groups were made using independent sample with Wilcoxon rank test and statistical value of Z. We collected data including operation time, intra-operative blood loss, post-operative recovery time of gastrointestinal tract, surgical drainage tube after extubation time, length of hospital stay, postoperative complications, hospitalization expenses and other clinical data. Laparoscopic group had 20 males and 17 female aged 18 to 76 (median age 55). Open group had 42 males and 32 females aged 26 to 74 (median age 54). The hepatectomy included ultrasonic knife + unipolar electric coagulation, combined with laparoscopic incision suture. Surgery procedures included 13 cases of local excision in laparoscopic group and 24 cases of liver segment or lobe anatomical resection. Open group had 33cases of local excision and 41 cases of liver segment or lobe anatomical resection.Results:The average duration of laparoscopic hepatectomy was 149 min (40-204 min). The average duration of open hepatectomy was 142 min (45-190 min). The average intra-operative blood loss was 220 mL (30-570 mL) in laparoscopic group and 360 mL (90-970 mL) in open group. The average length of hospital stay was 4.9 d (3-6 d) in laparoscopic group and 6.8 d (5-9 d) in open group. Gastrointestinal average recovery time was 1.1 days in laparoscopic group and 2.3 days in open group. The average hospitalization expenses were 38 760 yuan in laparoscopic group and 39 145 yuan in open group.Conclusion:Laparoscopic hepatectomy is a safe, effective and minimally invasive surgery, can be safely used in local, liver segment and half liver resection, worthy of promotion.

Hepatic tumor; Laparoscopy; Hepatectomy

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.04.009

R735.7

A

1007-3639(2017)04-0293-04

2016-12-16

2017-03-14）

王 魯 E-mail: cms024mm@163.com

142 min(45～190 min)。術中出血量：腹腔鏡組為220 mL(30～570 mL)，開腹組為360 mL(90～970 mL)。平均住院時間：腹腔鏡組為4.9 d(3.0～6.0 d)，開腹組為6.8 d(5.0～9.0 d)。手術后胃腸道恢復平均時間：腹腔鏡組為1.1 d，開腹組為2.3 d。手術后引流管拔管時間：腹腔鏡組為3.1 d，開腹組為5.8 d。平均住院費用：腹腔鏡組為38 760元，開腹組為39 145元。手術后并發癥：腹腔鏡組為8.1%(3/37)，開腹組為9.5%(7/74)。結論：腹腔鏡肝切除術是一種安全、有效、微創的手術，可安全用于局部、肝段及半肝切除術，值得推廣使用。