消渴病病機探析

陳倩倩

[摘要]近年來消渴病的發病率越來越高，對消渴的研究也越來越受到重視。中醫對消渴的認識已有兩千多年，但歷代醫家對消渴的病機沒有形成統一的認識。對消渴病機的探討是認識消渴的重要部分，因為病機關系到治療方案的確立。筆者參考各家之論，試從消渴與臟腑、氣血津液的關系探析消渴的病機。

[關鍵詞]消渴??；臟腑；氣血津液

消渴是以多飲、多尿、多食、乏力、消瘦，或尿有甜昧為特征的疾病。根據消渴病的臨床特征，其主要是指現代醫學的糖尿病。在世界醫學史中，中醫對消渴的認識最早，在《內經》中就已有對消渴的描述，雖經過歷代醫家的臨床研究及經驗總結，但對消渴病機依然沒有形成統一的認識。中醫教材將消渴病歸屬于氣血津液病證，總結消渴的病機為“陰虛燥熱”，以陰虛為本、燥熱為標，與肺、胃、腎三臟腑密切相關，以腎為關鍵。

1.從臟腑論消渴的病機

消渴的發病與水液代謝失常及氣機紊亂關系密切，臟腑之中與消渴的發病關系最為密切的是肺、脾胃、腎、肝。肺主宣發，肅降，通調水道；脾胃為氣機升降的樞紐，脾主運化水濕，脾主升清；腎藏精，主水，主納氣；肝主疏泄，調暢氣機。

1.1消渴與肺的關系 肺主氣，為水之上源，敷布津液?！夺t學綱目·消癉門》云：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二，而溲如膏油也。筋骨血脈，無津液養之，故其病漸成形瘦焦干也?！狈螝馓?，肺不布津則口渴多飲，宣發肅降功能失常，津液直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數量多。津液不布，筋骨不得所養，可見形體消瘦，肺陰虧虛，燥熱內生，故見五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細數等消渴征象。

1.2消渴與脾胃的關系 胃主腐熟水谷，脾主運化，為胃行其津液，達于五臟六腑，四肢百骸，充養肌膚?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！比羝馓?，不能為胃行其津液，津液不能上承于口，則口渴多飲；清氣不升，水谷精微隨濕氣下趨，下注膀胱，故可見小便頻數量多而味甜；筋骨肌肉不得水谷精微濡養，形體日見消瘦，日久甚則肢體痿廢不用。

《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“善食而瘦者，胃伏邪火于氣分則能食，脾虛則肌肉削?！逼⑽柑撊?，脾不升津則胃不降濁，飲入之津液化為糟粕，壅遏在胃而生熱，胃熱則消谷善饑，而脾主肌肉，脾虛則肌肉瘦削。陰虧日久，虛火上浮，致使胃火熾熱盛，也是消渴的常見原因。脾胃為升降運動的樞紐，曹愛玲認為脾胃升降失常，或太過，或不及，或升降反作，則致水谷精微不能正常輸布至其他臟腑，出現各種代謝性疾病。脾胃運化失常，影響到他臟功能，如肺喜潤惡燥，若脾氣升降失常，不能散布精微于肺，肺無津可布，津液難以上濡諸竅，以致口渴多飲。

1.3消渴與腎的關系 中醫學認為，消渴的發生與肺、脾、腎等有關，而以腎為本。如《石室秘錄云》：“消渴一證，雖分上、中、下，但腎虛以致渴，則無不同也?！薄夺t宗必讀》亦日：“消渴本病在腎?！爆F代醫學對糖尿病及腎虛本質的研究進展，糖尿病與腎虛在內分泌、免疫、自由基、遺傳等方面關系密切，說明腎虛是糖尿病發生、發展的重要病機，也佐證了“消渴以腎為本”理論的正確性。

消渴的病機與腎藏精和主水的功能有關。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽，腎為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，腎陰虛為陰津虧損之本源，又腎為水火之臟，若腎陰不足，則虛火內生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，五臟干涸，發為消渴。張介賓述：“又有陽不化氣，則水精不布，水不得火則有降無升。所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯潤者，是皆真陽不足，水虧于下之消癥也?！蹦I陽不足，命門火衰，津液不得蒸騰，不能上承于口，故口渴；腎虛不固則尿多尿頻，同時伴見各種陽氣虛的表現。

1.4消渴與肝的關系 肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，功主疏泄，調暢氣機，對脾胃運化、水液代謝及全身臟腑氣機均有調節作用。故肝氣條達，是全身氣血調和，各臟腑功能正常協調的重要條件。肺氣之宣肅、脾氣之運化及腎氣之封藏全賴肝氣之疏泄正常?！秲冉洝吩唬骸皠傉叨嗯?，怒則氣上逆……故為消癉?！碧崾鞠D發生與情緒波動有關，而情志不舒主要責之于肝。若情志不舒，肝失疏泄，郁而化火，消爍肺胃腎之陰津，可致消渴。木火刑金，肺津被灼，肺陰耗傷，則煩渴多飲，口干舌燥；橫逆犯脾，脾失健運，精微不得運化，臟腑及四肢百骸得不到水谷精微的濡養，致氣虛津虧，形瘦乏力；肝火犯胃，胃失和降，氣機不利，化生胃火，則消谷善饑；肝腎同源，肝郁化火，下劫腎陰，則可使腎之封藏失職而見多尿。

2.從氣血津液論消渴的病機

傳統中醫學認為消渴的病機主要是“陰虛燥熱”，但現代人的體質、飲食結構、生活方式、外界環境有很大變化，現代消渴的病機較為復雜，現代諸多學者認為消渴的病機，不能簡單的總結為陰虛燥熱。筆者認為，要較為全面地闡述消渴病機，應分階段探討，消渴不同階段有不同的主要病機。將消渴分為早、中、晚三個階段，各階段病機分別為陰虛燥熱、氣陰兩虛、痰濕和瘀血。

2.1陰虛燥熱 消渴病初起，陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，燥熱愈盛陰津愈虛，陰津愈虛燥熱愈盛?！夺t學心悟·三消》“三消之癥，皆燥熱結聚也?！憋嬍呈Ч?，化生內熱，胃腸熱盛；或情志所傷，氣機郁結，郁而化火，都可導致燥熱內生；燥熱傷陰，機體陰液受損，則燥熱更盛，兩者相互影響，出現煩渴多飲、多食易饑、消瘦、便干、舌紅苔黃燥等干燥的癥狀。但消渴病的典型癥狀還有多尿、乏力、尿有甜味等表現，故陰虛燥熱只是消渴病早期的主要病機，不能全面概述消渴總的病機。

2.2氣陰兩虛（陰陽兩虛） 消渴中期，陰損及陽，陰陽俱損，以脾、腎陽虛為關鍵。陽虛主要以氣虛為主要表現，如《靈樞·本神》日：“陰虛則無氣”，《素問·陰陽應象大論》說：“壯火食氣”，陰虛燥熱日久傷氣，故消渴中期病機以氣陰兩虛為主。吳童認為消渴病氣陰兩虛，陰虛以腎陰虛為主，氣虛以脾虛失運、清氣不升為多，表現為消谷善饑、形體消瘦、周身乏力等。重者腎氣虧虛，失于固攝，故小便頻多；腎陽虧虛，津液失于蒸化；陰損及陽，陰陽兩虛，則消渴病情進一步加重。

2.3痰濕與瘀血 氣血津液以流通為貴，津液凝聚而成痰飲，血液凝聚而成瘀血。消渴后期，脾胃氣虛，不化水液，水液凝而為痰濕。段軍等認為脾胃是氣機升降的樞紐，脾胃氣滯，食積不化，運化不健，津液不布，則水濕不化，形成痰濕。肝主疏泄，調暢氣機，肝氣郁滯，氣機不暢，不能推動血液運行，血行艱澀，水液代謝受阻，也可為痰為濕。耿峰認為消渴病初起因“壯火食氣”而氣虛，氣虛不運而挾濕挾瘀至后期，氣虛血瘀日久，三焦失其決瀆，水濕聚之而成。久病及腎，腎氣不足，水泛成濕；腎陰虧耗，虛火灼液，化濕生痰；脾腎陽虛，溫煦無權，更助痰濕聚生。

王旭等認為病程日久，導致各臟腑功能及氣血陰陽的失調，或氣滯，或痰阻，或氣血陰陽虛衰，皆能影響氣血的正常運行，使血行不暢而致脈絡瘀阻。并提出氣虛致瘀、氣滯致瘀、津虧（火旺）致瘀、陽虛（寒凝）致瘀、痰壅致瘀、久病入絡致瘀。氣為血帥，血隨氣行，氣虛則無力推動血液運行，氣滯則血行不暢而致瘀血。津血同源，陰津虧損，津傷血少，血行艱澀，停而為瘀；或陰虛火旺，灼傷陰津，血液凝煉，而致瘀血。久病陽虛，陰寒內生，寒凝則血瘀。痰隨氣機升降，無處不到，深入脈絡，血脈受阻，影響氣血流通亦可致瘀。痰濁與瘀血相結，形成痰瘀互結。痰濕瘀血與消渴病并發癥也有緊密關系，可導致心悸、胸痹、眩暈、中風、水腫等。

中醫的特點是辨證論治、同病異治、異病同治，講究因人而異，對于消渴病機的認識不應拘泥于一點，應全面著眼，靈活掌握。根據患者所處的疾病階段，以及不同的臨床表現，抓住個體的主要病機，進行辨證施治，才能達到最好的治療效果。