經皮椎體后凸成形術治療脊柱轉移瘤的安全性及療效

曾志超

(廣東省佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000)

經皮椎體后凸成形術治療脊柱轉移瘤的安全性及療效

曾志超

(廣東省佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000)

目的 探討經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療脊柱轉移瘤的安全性及臨床效果。方法 2013年1月至2015年12月在我院行椎體后凸成形術治療的脊柱轉移瘤患者75例157椎，術后1周觀察骨水泥分布及有無滲漏情況，記錄手術前后各隨訪時間點患者的疼痛程度、活動能力、脊髓功能及病椎高度變化情況，觀察患者術后的不良反應及并發癥。結果 75例患者均順利完成手術，隨訪期間失訪1例，共74例患者完成隨訪，患者術后3 d、1個月、3個月、6個月視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)分別為(5.39±1.17)分、(3.28±1.41)分、(2.87±0.76)分、(2.91±0.68)分均明顯低于術前的(8.19±1.32)分，差異具有統計學意義(P<0.05)；患者的活動能力評分較術前顯著降低(P<0.05)；患者術后Cobb角較術前明顯減小(P<0.05)；經X線復查發現共有2例患者出現骨水泥滲漏，滲漏率為2.70%；PKP總有效率為97.30%，術后所有患者均未出現神經根損傷、脊髓壓迫、骨水泥栓塞等嚴重并發癥。結論 PKP能夠迅速緩解脊柱轉移瘤引起的疼痛，且能同時微創治療多個病灶，增強病椎穩定性，術后并發癥少，能夠有效改善患者生存質量，是治療脊柱轉移瘤的安全、有效方法。

經皮椎體后凸成形術；脊柱轉移瘤；骨水泥

隨著醫療手段和治療技術的不斷完善，腫瘤患者的生存期得以延長，但同時也增加了腫瘤轉移的概率。臨床研究發現，約60%左右的惡性腫瘤患者發生脊柱轉移[1]。脊柱轉移腫瘤具有多發的特點，造成溶骨性破壞，加之腫瘤會侵襲椎體和附件導致患者出現劇烈疼痛及神經功能障礙，甚至還可導致患者截癱[3]。在治療方面，單純的放、化療對脊柱轉移瘤的效果不佳，而傳統外科手術的創傷大、并發癥多，也不適用于多發的脊柱轉移瘤。近年來，經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治療椎體骨折和脊柱腫瘤方面的效果逐漸引起廣大醫師重視，并開始應用在脊柱轉移瘤治療方面，效果顯著。本研究采用PKP對75例脊柱轉移瘤患者進行治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準[4]納入標準：所有病例經病理組織檢查確診為脊椎外原發腫瘤轉移；患者預計生存期大于等于6個月，臨床表現為腰背部疼痛，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)大于等于6分，患者活動受限且影響睡眠；經放、化療及其他治療方法效果不佳；術中病理檢測均與術前檢查一致；患者知情并簽署同意書。排除標準：椎體塌陷超過70%者；有脊髓和神經根壓迫癥狀；成骨性腫瘤轉移；心、肝、肺等臟器衰竭；合并凝血功能障礙；對骨水泥或造影劑過敏。

1.2 一般資料 選取2013年1月至2015年12月75例在我院行經皮椎體后凸成形術治療的脊柱轉移瘤患者作為研究對象，男48例，女27例；平均年齡(64.32±5.17)歲，共累及椎體157節，包括胸椎78節，腰椎63節，骶椎16節；原發腫瘤包括肺癌18例，胃癌13例，結腸癌12例，乳腺癌13例，肝癌8例，腎癌4例，食管癌7例。所有患者同時存在其他部位轉移，其中肝癌、胃癌及乳腺癌患者已將原發灶切除。術前對患者進行CT掃描、MRI檢查及常規體檢，采用數字減影血管造影定位患者致痛椎體，標記椎體節段，結合影像學檢查與臨床表現確定手術椎體。

1.3 手術方法[5]患者取俯臥位，常規消毒鋪巾。1～3個手術節段椎體轉移瘤采用局麻；3個以上手術節段根據患者手術耐受情況選擇局麻或全麻；C型臂X線機透視確定病椎節段后，于進針點做3 mm皮膚切口，在C型臂X線機引導下經皮穿刺，經椎弓根進入椎體。當穿刺針針尖到達椎體后壁后，繼續推進2～3 mm，抽出穿刺針內芯植入導針，拔出穿刺針，放入擴張導管和工作套管，精細鉆經工作套管慢慢放入，X線顯示鉆頭尖到達椎體后緣，同時取椎體內組織進行病理檢查。取出精細鉆，放入可擴張球囊至椎體前3/4處，在透視引導下注入顯影劑使球囊擴張，觀察球囊擴張情況，直至球囊擴張到椎體四周邊緣或椎體高度恢復滿意后，停止加壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥沿工作套管注入椎體，若單側注射骨水泥不能經中線到達對側，可采用雙側注射方法，保障骨水泥在椎體內均勻分布。待骨水泥硬化后取出工作套管，按壓傷口3～5 min，縫合切口，手術結束。術后6 h內患者平臥，12 h后可坐起，24 h后可下床活動，術后給予常規抗生素治療。

1.4 臨床療效及評估方法[6]術后1 d、術后3個月、術后6個月定期隨訪，1例患者因死亡失訪，共有74例患者完成隨訪。比較術前與術后各隨訪時間患者各項指標：a)VAS評分：評分標準0～10分，0分表示無痛，分數越高表示疼痛越劇烈，由患者根據自身疼痛情況在游標尺上進行評分并記錄；b)臨床有效率：顯效評判標準完全無痛，無其他癥狀；有效評判標準疼痛明顯減輕，能正常生活；無效評判標準患者疼痛感無明顯變化，癥狀依然存在，影響生活及睡眠；c)活動能力評分，1分：行動正常，無困難；2分：行動困難，需要幫助；3分：需坐輪椅或只能坐；4分：臥床；d)通過X線片和CT檢查，測量手術前后Cobb角，評價脊柱穩定性；e)術后1周進行脊柱X線檢查，觀察骨水泥分布情況及有無骨水泥滲漏；f)觀察患者術后6個月內出現并發癥的情況，計算并發癥發生率。

2 結 果

2.1 患者手術前后各項評分及Cobb角比較 術后患者的VAS評分較術前明顯降低(P<0.05)，且在隨訪期間未出現明顯的疼痛加劇情況；術后6個月內患者的活動能力評分較術前顯著降低(P<0.05)，表明術后患者的活動能力得到明顯改善，但術后6個月患者的活動能力評分為(2.14±0.54)分較之前有所升高，可能與患者的原有疾病進展相關；患者術后Cobb角較術前明顯降低(P<0.05)，脊柱穩定性明顯增強，隨著術后時間的推移患者的Cobb角呈擴大趨勢，但各時間點之間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 手術前后VAS評分、活動能力評分及Cobb角比較±s)

2.2 手術情況及復查結果 所有患者均順利完成手術，157節椎體均注入骨水泥。其中，胸椎平均注入骨水泥(2.41±0.54)mL，腰椎平均注入骨水泥(3.12±0.64)mL，骶椎平均注入骨水泥(3.31±0.57)mL。

2.3 手術有效率 結果表明顯效6例，顯效率8.11%；有效66例，有效率89.19%；無效2例，無效率2.70%，總有效率為97.30%。

2.4 骨水泥滲漏及不良反應 經X線復查72例患者腫瘤累及區域基本為骨水泥所填充，塌陷椎體高度得以恢復，均未出現神經根損傷、脊髓壓迫、骨水泥栓塞等嚴重并發癥。另有2例患者出現骨水泥滲漏，滲漏率為2.70%，包括1例椎旁滲漏，1例椎間盤滲漏。椎旁滲漏患者男，肝癌轉移；椎間盤滲漏患者女，乳腺癌轉移，治療后復查骨水泥均分布良好，無神經根損傷或脊髓壓迫狀況。

典型病例為一63歲男性患者，因“肝癌術后6個月，腰痛1個月”于2014年11月12日入院。診斷：肝癌術后骨轉移。11月18日行L1椎體PKP手術，術后患者主訴疼痛緩解。術前VAS評分8分，術后3 d 6分，術后1個月3分。術前Cobb角16°，術后5°。術前活動能力評分4分，術后3 d 2分，術后1個月2分(見圖1～3)。

圖1 術前CT示L1椎體出現溶骨性破壞

圖2 術前MRI示腫瘤侵犯椎體及椎弓根，L1椎體信號改變，確定為致痛椎體

圖3 術后1個月X線片示骨水泥在椎體內分布均勻，無滲漏

3 討 論

脊柱轉移瘤是因原發于骨外的惡性腫瘤，通過血行或淋巴途徑轉移到脊柱，且脊柱轉移瘤具有多發性、跳躍性的特點，往往累及多個節段[7]。脊柱轉移瘤往往會引起劇烈疼痛，一般是由腫瘤細胞破壞導致椎體骨折所引起，或是因腫瘤浸潤或生長對周圍神經末梢刺激所引起的。目前手術、放療、化療是脊柱轉移瘤的常見治療方法，但是臨床效果并不明顯，就手術而言，很多患者因累及多個椎體，單純手術無法全部切除，同時由于很多患者身體虛弱手術耐受性低，并發癥多，開放性腫瘤切除術的效果不佳。放、化療并不能很好的解決患者疼痛問題，并且放療會對患者造成放射性脊柱損傷[8]。

經皮椎體后凸成形術是在經皮椎體成形術的基礎上發展而來的，雖然PKP不能延長腫瘤患者壽命，但其可以迅速緩解脊柱轉移瘤患者的疼痛，改善患者的生存質量，這是其他治療方式所不能比擬的。在本研究中，所有患者術后3 d VAS評分較手術前明顯降低，且在隨訪的6個月間并沒有出現較大的波動或者復發，這說明PKP在緩解脊柱轉移瘤患者疼痛方面的作用是十分明顯且有效的。同時，PKP能夠有效改善患者的活動能力及脊柱穩定性，降低了患者因長期臥床而引起的并發癥。

PKP通過在椎體內置入可擴張球囊，通過由內向外的壓力抬高椎體前緣和后緣高度，將被腫瘤細胞破壞塌陷或骨折的椎體擴張，不易破壞正常骨結構的同時形成骨水泥填充腔隙[9]。通過注入適量的骨水泥，能夠立即增強椎體穩定性，防止椎體進一步塌陷和破壞，防止脊髓壓迫。骨水泥在緩解脊柱轉移瘤患者疼痛方面發揮了重要作用，其穩定了骨折部位，減少或消除了炎癥對神經的刺激；骨水泥單體具有細胞毒性，而且骨水泥在聚合反應時局部溫度可以大于70℃，能夠直接殺滅腫瘤細胞，并且破壞感覺神經末梢；同時骨水泥的機械作用可減少或阻斷對腫瘤組織的供血，引起腫瘤組織缺血性壞死，通過上述機制的共同作用，PKP能夠有效減輕脊柱轉移瘤患者的頑固性疼痛[10]。當然PKP同樣存在一些并發癥，常見的并發癥包括骨水泥滲漏、骨水泥栓塞等，如出現椎管內或椎間孔內滲漏可引起神經根損傷。因此術前應謹慎把握手術適應證，在手術過程中要掌握注入骨水泥的時機，并在X線透視下緩慢注射適量。本研究共有2例患者出現骨水泥滲漏，滲漏率為2.7%，通過及時治療，未對患者造成損傷。

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1008-5572(2017)04-0366-03

R738.1

B

曾志超(1983-)，男，主治醫師，廣東省佛山市第一人民醫院骨外科，528000。

2016-07-14

曾志超.經皮椎體后凸成形術治療脊柱轉移瘤的安全性及療效[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：366-368.

綜上所述，PKP是一種操作簡單，禁忌證少、傷害小的微創手術，能夠有效緩解脊柱轉移瘤所導致的疼痛，增強椎體穩定性，提高患者活動能力，改善患者生活質量。同時，PKP手術也存在一定的風險，在手術過程中要注意操作技巧，把握骨水泥注入時間，提高手術安全性。