老年人衰弱指數與結節性甲狀腺腫住院患者圍手術期并發癥的相關性分析

聶 玥，李順東，程 潔，詹俊鯤，項金華，劉幼碩*

(1.中南大學湘雅二醫院老年病科，湖南 長沙 410011；2.湖南省長沙市第三醫院老年病科，湖南 長沙 410015)

·論 著·

老年人衰弱指數與結節性甲狀腺腫住院患者圍手術期并發癥的相關性分析

聶 玥1，2，李順東2，程 潔2，詹俊鯤1，項金華2，劉幼碩1*

(1.中南大學湘雅二醫院老年病科，湖南 長沙 410011；2.湖南省長沙市第三醫院老年病科，湖南 長沙 410015)

目的老年人衰弱指數(frailty index,FI)與結節性甲狀腺腫住院患者圍手術期并發癥的相關性分析。方法選擇結節性甲狀腺腫老年患者120例，依據患者術前FI分為無衰弱組(FI<0.08，35例)、輕度衰弱組(FI ≥0.08～0.25，35例)、衰弱組(FI>0.25，50例)。比較各組美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、住院時間和術后并發癥發生情況，并分析其與FI的相關性。結果3組ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。Spearman相關性分析結果顯示患者FI與ASA分級具有一定的相關性，但相關性臨床意義不大(rs=0.265，P=0.007)。3組并發癥發生率和住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；衰弱組并發癥發生率高于無衰弱組(P<0.05)；輕度衰弱組和衰弱組住院時間長于無衰弱組，衰弱組住院時間長于輕度衰弱組(P<0.05)。Spearman相關性分析結果顯示FI與圍術期并發癥呈正相關(rs=0.519，P=0.023)。FI預測結節性甲狀腺腫外科切除術圍術期并發癥的ROC曲線面積為0.812(95%CI：0.699～0.882，P=0.000)。結論老年人FI過高是結節性甲狀腺腫住院患者圍手術期并發癥發生的重要預測指標，術前對結節性甲狀腺腫老年患者進行FI評分有助于為臨床診療提供合理依據，降低術后并發癥發生率。

甲狀腺腫，結節性；手術后并發癥；營養不良

結節性甲狀腺腫是由于甲狀腺組織過度增生而造成的甲狀腺彌漫性腫大，發病率較高，主要治療方式包括碘補充、非手術治療及手術治療，但是藥物治療效果并不理想，患者容易復發[1-3]。目前，臨床上多采用外科手術進行切除治療。伴隨社會進步和人口老齡化的加劇，結節性甲狀腺腫老年患者的外科手術治療比率逐年增高。伴隨年齡增長老年患者身體機能衰退，代謝減緩，代償能力下降，部分患者還并發多種慢性疾病，耐受性較差，容易受有害因素侵襲，麻醉及手術風險高，而老年患者自身存在的這些健康缺陷累積起來，容易增加患者的死亡風險[4]。因此，術前對患者健康狀況進行評定對于臨床治療及預后評估具有重要意義。而傳統的健康狀況評分系統僅針對患者某項具體的生理功能或組織器官，無法全面地反映患者的身體狀況及潛在疾病危險[5]。衰弱是機體多生理系統功能減退、抵御能力降低、儲備能力下降而導致患者出現一系列不良健康結局的一種臨床綜合征，與年齡密切相關[6]。近年來研究發現衰弱指數(frailty index，FI)從多個維度對患者健康狀況進行評估能夠對患者術后不良健康結局作出有效預測[7]。因此，本研究以120例結節性甲狀腺腫老年患者為研究對象，探討老年人FI與結節性甲狀腺腫住院患者圍手術期并發癥的相關性，旨在為患者的術前決策以及預后評估提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2015年10月間中南大學湘雅二醫院老年病科及長沙市第三醫院老年病科收治的結節性甲狀腺腫老年患者120例。納入標準：年齡≥60 歲；患者接受手術治療前1 年臨床疾病資料完整，經系統的、完整的衰弱評定；術前簽訂手術知情同意書。排除標準：并發嚴重心血管疾病以及嚴重肝腎功能障礙；并發嚴重凝血功能異常伴有出血傾向；不能配合治療者。其中男32例，女88例，年齡60～82歲，平均(65.5±4.8)歲，病程1～8年，平均(4.2±2.9)年。臨床癥狀：甲狀腺Ⅰ度腫大24例，Ⅱ度腫大78例，Ⅲ度腫大18例。B型超聲結果顯示腫塊位于雙側87例，單側33例(右側18例，左側15例)。并發聲嘶5例，甲狀腺功能亢進癥7例，疼痛 12例，呼吸困難9例。依據FI評定結果對患者進行分組，依次分為無衰弱組(FI<0.08)35例，輕度衰弱組(FI≥0.08～0.25)35例，衰弱組(FI>0.25)50例。3組性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、手術時間、病程、并發疾病、手術方式等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 所有患者均接受手術切除治療，手術由外科醫生完成，行單側次全切15例，單側全切24例，雙側次全切55例，一側次全切加一側全切26例。其中5例并發甲狀腺癌者均行患側全切加對側次全切。手術過程中發現多發結節腫大105例(87.5%)，雙發結節者10例(8.3%)，單發結節5例(4.2%)。腫塊位于雙側腺體者104例(占86.7%)，位于一側腺體者15例(12.5%)；所有患者均于手術過程中行冰凍切片病理檢查。手術后80例患者口服左甲狀腺素鈉片(Merck KGaA，國藥準字H20100524)治療，初始劑量25～50 μg/d，服用2～4周后可適當增加劑量至50～100 μg/d，直至維持正常代謝為止，投藥后應密切觀察患者有否心率加快，心律失常、血壓改變，必要時暫緩加量或減少用量，定期監測患者血清甲狀腺激素水平，服用時間1年。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of common data among three groups

1.3 FI評定標準 衰弱評定依據衰弱癥狀學量表FI評分法[8]。該量表包括心理健康、軀體健康、軀體功能、認知功能、社會功能、生活行為等6個維度，涉及健康缺陷項目共70個，每個條目指標依據其是否正常記為0分或1分，總分70分，若患者未完成該項條目評定則計0分，最后對患者衰弱評分進行加權求和(分數越高提示患者衰弱程度越嚴重)。FI=患者衰弱評分/患者完成健康缺陷評定項目數量(FI范圍為0～1)。FI的評估及手術前后各項指標比較應由老年病內分泌科臨床經驗豐富且經過專業培訓的醫生評估。

1.4 美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分標準 由臨床經驗豐富且經過專門培訓的麻醉科醫師依據美國麻醉學會麻醉風險評分表對患者手術風險進行評估(評分人員與衰弱評分人員相互對立互不干擾)。Ⅰ級：患者身體健康，除局部病變外，無全身性疾病，器官功能正常；Ⅱ級：并發輕度或中度的全身疾??；Ⅲ級：并發嚴重的全身性疾病，日常生活和工作活動受限，但未喪失正常工作能力；Ⅳ級：無法正常工作，并發癥極其嚴重，存在生命危險；Ⅴ級：患者病情危急處于瀕死狀態，需緊急搶救，存在手術禁忌，排除于本研究納入范圍。

1.5 觀察指標 觀察記錄3組手術時間、術后住院時間，監測患者病情變化情況和術后出現的并發癥發生情況，術后維持1 年跟蹤隨訪。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較分別采用單因素方差分析和q檢驗；等級資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；相關性采用Spearman等級相關分析；ROC曲線評價FI對術后并發癥的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組ASA分級比較 3組ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組ASA分級比較Table 2 Comparison of ASA classification among three groups (例數)

2.2 FI與ASA分級相關性 Spearman相關性分析結果顯示患者FI與ASA具有一定的相關性，但相關性臨床意義不大(rs=0.265，P=0.007)。

2.3 3組術后住院時間和并發癥比較 無衰弱組發生出血1例，肺部并發癥1例，手足麻木、抽搐1例，甲狀腺功能低下1例；輕度衰弱組發生出血2例，心臟事件1例，深靜脈血栓形成1例，肺部并發癥2例，聲嘶1例，手足麻木、抽搐1例，甲狀腺功能低下3例；衰弱組發生出血3例，心臟事件2例，非計劃再手術2例，深靜脈血栓形成2例，全身炎癥反應綜合征2例，肺部并發癥4例，聲嘶2例，手足麻木、抽搐3例，甲狀腺功能低下4例。3組并發癥發生率和住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；衰弱組并發癥發生率高于無衰弱組，差異有統計學意義(P<0.05)；輕度衰弱組和衰弱組住院時間長于無衰弱組，衰弱組住院時間長于輕度衰弱組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組住院時間和并發癥比較Table 3 Comparison of the hospital stay and complication

*P<0.05與無衰弱組比較 #P<0.05與輕度衰弱組比較(χ2檢驗或q檢驗)

2.4 FI與并發癥的相關性 Spearman相關性分析結果顯示FI與圍術期并發癥呈正相關(rs=0.519，P=0.023)。FI預測結節性甲狀腺腫外科切除術圍術期并發癥的ROC曲線面積為0.815，FI可預測手術后并發癥(95%CI：0.675～0.954，P=0.000)，見圖1。

圖1 FI預測結節性甲狀腺腫外科切除術圍術期并發癥的ROC曲線
Figure 1 ROC curve of FI predict nodular goiter surgical resection of perioperative complications

3 討 論

伴隨人口老齡化加劇，接受手術治療的老年患者也逐年增多。老年患者身體機能開始出現衰退，代償能力下降，耐受性較差，且多數患者伴有慢性疾病，使外科手術風險大大增加，患者術后易產生并發癥，甚至死亡[9]。因此，針對老年患者這一特殊人群，尋求有效的手術風險評估工具具有重要的臨床意義。目前臨床上常采用ASA分級對患者治療期的潛在風險進行評估。但此評分機制主觀性較強，無法客觀準確地對患者的具體健康狀況作出評估，尚需輔以其他評估體系進行綜合評估。

衰弱是與患者年齡密切相關的的一種臨床綜合征，機體多生理系統功能減退、抵御能力降低、儲備能力下降可導致患者出現一系列不良健康結局，能夠對患者的預后、再次接受治療的概率及死亡風險作出有效的預測，進而為高齡患者的臨床診療提供合理的決策依據[10]。FI可對機體的健康缺陷進行全面評估，涉及多個生理系統和器官組織，因此具有客觀性和科學性。Tang等[11]認為FI與老年心血管疾病密切相關。Farhat等[12]認為FI可作為老年患者外科手術發病率及病死率的有效預測指標。

外科切除手術是結節性甲狀腺腫的主要治療手段，但老年結節性甲狀腺腫患者高復發率及高術后并發癥發生率仍是目前臨床上較為棘手的問題[13]。因此，對于老年患者外科切除治療的安全性評估受到廣泛的關注。老年患者身體機能衰退，手術治療時機體容易產生應激反應，而伴隨年齡增加，機體器官及組織的儲備能力下降，對應激反應及各種不良結局易感性增高，尤其針對并發心血管疾病及呼吸道并發癥患者，術后心血管不良事件及肺部炎癥發生率大大提高[14-16]。袁德漢等[17]研究指出老年結節性甲狀腺腫患者甲狀腺切除手術時間較長、手術難度大，患者年齡、伴有并發癥、術中失血較多、是否再次手術均為影響老年結節性甲狀腺腫患者圍術期并發癥發生的獨立危險因素。

本研究結果顯示，120例結節性甲狀腺腫老年患者按FI評定結果分為無衰弱組35例、輕度衰弱組35例及衰弱組50例，3組性別、年齡、BMI、手術時間、病程、并發疾病、手術方式等臨床一般資料比較差異無統計學意義；3組ASA 分級差異無統計學意義；Spearman相關性分析結果顯示FI與ASA有一定的相關性，但相關性臨床意義不大(rs=0.265，P=0.007)，推測FI與患者麻醉風險評級相互獨立；患者術后總并發癥分別為無衰弱組4例(11.4%)，輕度衰弱組11例(31.4%)，衰弱組24例(48.0%)；隨著衰弱程度增加并發癥發生率顯著增高，術后住院時間延長，差異有統計學意義；FI預測結節性甲狀腺腫外科切除術圍術期并發癥的ROC曲線面積為0.815(95%CI：0.675～0.954，P=0.000)。提示FI可預測結節性甲狀腺腫手術后并發癥。分析認為衰弱與患者年齡、術前并發疾病及生理障礙存在密切聯系，涉及多個生理系統，反映機體的綜合健康狀況，無法直接采用單獨的具體疾病機理或生理功能障礙進行闡明，FI與患者年齡、BMI、手術時間、并發疾病、手術方式、病程等臨床一般資料相互獨立，經過治療或干預可以逆轉。而老年患者多并發慢性疾病，手術耐受性較差，恢復效果不理想，術后仍需進行基礎治療，且老年患者屬于高齡人群，患者家屬不愿長期照料患者，不利于患者恢復，造成住院時間大大延長。

本研究通過探討衰弱與術后并發癥間的相關性，建議手術醫師術前應結合患者的年齡狀態及既往病史等臨床資料，采用FI模型對患者衰弱程度進行評分，對患者的體質健康、軀體功能、生活行為作出評價，完善患者術前健康狀況的評估，分析患者術后可能存在的并發癥危險因素，然后為手術方案的實施、術中注意事項、術后護理及治療等提供決策基礎，增加手術安全性。

然而本研究樣本數量較小，目前國內尚未建立針對國內老年人群體質的的科學有效的FI評定系統，加之國內并無大規模老年外科手術治療患者衰弱流行病學的研究，仍存在一定的局限性，若進一步深入研究需擴大樣本并建立有效的衰弱評估模型。

綜上所述，老年人FI過高是結節性甲狀腺腫老年住院患者圍手術期并發癥發生的重要預測指標，術前對結節性甲狀腺腫老年患者進行FI評分能夠為臨床診療提供合理依據，降低術后并發癥發生率。

[1] 阮立為,黃黎明,王弈犀.甲狀腺全切術治療結節性甲狀腺腫價值思考[J].河北醫科大學學報,2011,32(9):1059-1060.

[2] 蘭俊,林黎明,鄒建勛.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌的CT影像特征及鑒別診斷分析[J].河北醫科大學學報,2013,34(4):452-454.

[3] 劉海瑛,楚曉霞.衰弱量表在老年患者護理中的初步應用[J].中華現代護理雜志,2011,17(31):3774-3775.

[4] 阮清偉,保志軍,李瑾,等.健康、身體衰弱和身體衰弱伴輕度認知功能障礙的老年男性患者外周血淋巴細胞及甲狀腺功能改變[J].中國老年學雜志,2015,35(23):6854-6856.

[5] Kennedy CC,Ioannidis G,Rockwood K,et al. A frailty index predicts 10-year fracture risk in adults age 25 years and older: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos)[J]. Osteoporos Int,2014,25(12):2825-2832.

[6] Evans SJ,Sayers M,Mitnitski A,et al. The risk of adverse outcomes in hospitalized older patients in relation to a frailty index based on a comprehensive geriatric assessment[J]. Age Ageing,2014,43(1):127-132.

[7] R?nning B,Wyller TB,Jordh?y MS,et al. Frailty indicators and functional status in older patients after colorectal cancer surgery[J]. J Geriatr Oncol,2014,5(1):26-32.

[8] Searle SD,Mitnitski A,Gahbauer EA,et al. A standard procedure for creating a frailty index[J]. BMC Geriatr,2008,8:24.

[9] Robinson TN,Wu DS,Pointer L,et al. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties[J]. Am J Surg,2013,206(4):544-550.

[10] Romero-Ortuno R,Kenny RA. The frailty index in Europeans: association with age and mortality[J]. Age Ageing,2012,41(5):684-689.

[11] Tang Z,Wang C,Song X,et al. Co-occurrence of cardiometabolic diseases and frailty in older Chinese adults in the Beijing Longitudinal Study of Ageing[J]. Age Ageing,2013,42(3):346-351.

[12] Farhat JS,Velanovich V,Falvo AJ,et al. Are the frail destined to fail? Frailty index as predictor of surgical morbidity and mortality in the aged[J]. J Trauma Acute Care Surg,2012,72(6):1526-1530.

[13] Dralle H,Machens A,Thanh PN. Minimally invasive compared with conventional thyroidectomy for nodular goiter[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2013,28(4):589-599.

[14] 吳瑞正,滕奔宇,陳培升,等.甲狀腺次全切除術與甲狀腺全切除術治療結節性甲狀腺腫的療效對比分析[J].現代生物醫學進展,2014,14(24):4689-4691.

[15] 張文,劉殿剛,呂建陽,等.衰弱評分與老年患者行經尿道前列腺電切術圍手術期并發癥發生率關系的研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2015,14(11):895-898.

[16] 康琳,朱鳴雷,劉曉紅,等.衰弱與老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的相關性研究[J].中華老年醫學雜志,2015,34(9):951-955.

[17] 袁德漢,袁兆章,唐華中.結節性甲狀腺腫患者術后并發癥的危險因素研究[J].中國醫藥科學,2014,4(14):247-249.

(本文編輯：趙麗潔)

The analysis of correlation between frailty index and postoperative complications of aged patients with nodular goiter

NIE Yue1，2， LI Shun-dong2， CHENG Jie2， ZHAN Jun-kun1， XIANG Jin-hua2， LIU You-shuo1*

(1.DepartmentofGeriatric，theSecondXiang-YaHospital,CentralSouthUniversity,HunanProvince,Changsha410011,China； 2.DepartmentofGeriatric,theThirdHospitalofChangshaCity,HunanProvince，Changsha410015,China)

Objective To explore the correlation between frailty index and postoperative complications of aged patients with nodular goiter, in order to provide reference evidence for clinical care. Methods One hundred and twenty cases aged patients with ndular goiter undergoing operative treatment were selected as the research object. All of them were divided into three groups according to the frailty index as follows：nonfrail group(FI<0.08, 35 cases), intermediately frail group(FI≥0.08-0.25, 35 cases) and frail group(FI>0.25, 50 cases). Collect clinical data of patients about general data, BMI, ASA classification, hospital stays and postoperative complications were examined. The correlation between the indexes above and frailty index was analysed. Results There was no significant difference between the 3 groups in the ASA classification(P>0.05). Frailty index and the ASA classification has some relevance, but less relevant according to the Spearman correlation analysis(rs=0.265,P=0.007 ). There was significant difference among the 3 groups in the incidence of complications and hospitalization time (P<0.05). The incidence of complications in the frail group was higher than that in the nonfrail group(P<0.05). The hospitalization time of intermediately frail group and frail group was longer than that of non weak group. The hospitalization time of the frail group was longer than that of the intermediately frail group(P<0.05). Spearman correlation analysis showed that FI was positively correlated with perioperative complications(rs=0.519,P=0.023). FI predicts that the ROC curve area of perioperative complications of surgical resection of nodular goiter is 0.812(CI:0.699-0.882,P=0.000). Conclusion The level of frailty index is risk factor of postoperative complications of aged patients with nodular goiter. The preoperative frailty index evaluation can provide reference evidence for the treatment of aged NG patients undergoing surgery with low postoperative complications rate.

goiter, nodular; postoperative complications; malnutrition

2016-08-08；

2017-02-09

聶玥(1983-)，女，湖南常德人，湖南省長沙市第三醫院副主任醫師，醫學碩士研究生，從事老年衰弱與內分泌疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：liuyoushuo@yeah.net

R581.3

A

1007-3205(2017)05-0520-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.006