單開門椎管擴大成形術中保留棘突及頸后韌帶復合體的意義及療效分析

李東風，劉法敬，胡成棟，霍喜衛，王 瑞，李彥飛

(河北省邯鄲市中心醫院骨2科，河北 邯鄲 056001)

·論 著·

單開門椎管擴大成形術中保留棘突及頸后韌帶復合體的意義及療效分析

李東風，劉法敬，胡成棟，霍喜衛，王 瑞，李彥飛

(河北省邯鄲市中心醫院骨2科，河北 邯鄲 056001)

目的觀察單開門微型鈦板固定椎管成形術中保留棘突及重建頸后方韌帶復合體的臨床意義及手術療效。方法將89例頸椎管狹窄癥患者根據手術方式分為常規單開門微型鈦板固定組(A組)47例和保留韌帶復合體單開門組(B組)42例，比較2組術前和末次隨訪時日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分、疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分、頸椎曲度指數和頸后肌群橫截面積的變化以及隨訪情況。結果2組患者均順利完成手術，未出現脊髓及神經損傷情況。末次隨訪時2組JOA評分、VAS評分較術前明顯升高，頸椎曲度指數、頸后肌群截面積較術前明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時2組JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)，B組VAS評分明顯低于A組，且B組的頸椎曲度指數和頸后肌群橫截面積大于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組手術時間和術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。結論單開門微型鈦板固定術可以有效促進頸椎管狹窄癥患者神經功能的恢復，術中保留棘突及重建頸后方韌帶復合體可更好的維持頸椎曲度，減輕頸后肌群的萎縮，降低術后軸性癥狀的發生。

椎管狹窄；椎管成形術；頸后肌萎縮

頸椎管狹窄癥的致病因素很多，臨床上主要以退行性病變如頸椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶或黃韌帶肥厚、骨化等因素造成頸椎管的容積減小，進而壓迫脊髓，使脊髓出現缺血、水腫、壞死、脫髓鞘改變，引起不同程度的神經功能障礙[1]。對于癥狀逐步加重的頸椎管狹窄癥患者，手術減壓是唯一有效的治療方法。日本學者Hirabayashi等[2]首次采用單開門椎管擴大成形術治療頸椎管狹窄癥，經隨訪發現可明顯改善神經功能，且能夠保留頸椎后方結構及頸椎的活動節段，近期臨床效果良好。隨著骨科器械的不斷研發和臨床應用，Centerpiece鈦板和可塑形微型鈦板以其所具有的操作便利性和優于絲線縫合的牢固支撐性獲得了越來越多臨床醫師的青睞[3-4]。在椎管擴大成形術中，一些學者主張盡量減小棘突的長度，這樣能減小對門軸側肌肉的牽拉，維持肌肉在中軸線運動，降低軸性癥狀的發生[5]；另有學者則建議術中只縫合頸背筋膜，不縫合棘突附著的肌肉方法可以降低軸性癥狀[6]?？s短棘突長度及人為丟失肌肉附著點是否會對術后整體療效造成影響呢？尚未見臨床研究報道。為此，本研究將所納入的頸椎管狹窄癥患者按照手術方式進行分組，進而對比分析保留棘突及頸后韌帶復合體所具有的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年5月—2013年10月在我院行單開門微型鈦板固定椎管成形術治療的89例頸椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據術中是否保留棘突及重建頸后韌帶復合體附著點，將患者分為2組。常規單開門微型鈦板固定組(A組)47例，男性25例，女性22例，年齡43～75歲，平均(58.6±15.1)歲，病程(29.2±4.8)個月；受壓節段在C3～C6者15例，C4～C7者11例，C3～C7者21例；多節段突出伴發育性椎管狹窄16例，重度椎間盤突出伴鈣化9例，連續型或混合型頸椎后縱韌帶骨化12例，“鉗夾型”脊髓壓迫10例。保留韌帶復合體單開門組(B組)42例，男性23例，女性19例，年齡41～76歲，平均(57.2±14.0)歲，病程(28.5±4.3)個月；受壓節段在C3～C6者13例，C4～C7者8例，C3～C7者21例；多節段突出伴發育性椎管狹窄12例，重度椎間盤突出伴鈣化7例，連續型或混合型頸椎后縱韌帶骨化10例，“鉗夾型”脊髓壓迫13例。2組性別、年齡、病程、病變類型、受壓節段位置差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術適應證與手術禁忌證 手術適應證：①多節段椎間盤突出伴發育性椎管狹窄；②重度椎間盤突出伴鈣化致脊髓嚴重受壓；③連續型或混合型頸椎后縱韌帶骨化癥；④前后方呈“鉗夾型”壓迫脊髓；⑤頸椎矢狀序列可，無明顯脊柱失穩；⑤具有典型脊髓型頸椎病癥狀，無根性癥狀者。 手術禁忌證：①心肺功能差不能耐受手術者；②骨質疏松嚴重，不能行鈦板固定者；③頸椎后凸畸形嚴重，減壓后脊髓不能獲得“漂移”者。

1.3 影像學檢查 所有患者均行頸椎正側位X線、CT掃描及MRI檢查。X線片可觀察頸椎曲度改變情況；通過CT掃描可明確后縱韌帶骨化類型及是否存在椎間盤鈣化；MRI檢查可觀察突出的節段、椎管狹窄程度、術后脊髓漂移情況并借此觀察頸后肌群萎縮情況(圖1，2)。

1.4 手術方法 全身麻醉成功后，整體同步法翻身至俯臥位, 將頭固定在Mayfield頭架上，使頸椎略向前屈，均采用頸后正中入路。沿項韌帶分離顯露一側棘突椎板后，對側將棘上韌帶連同肌肉組織一起剝離，顯露C3～7椎板；選擇癥狀較重側為開門側，高速磨鉆在小關節突內側緣2 mm處開槽，開門側磨透椎板全層，門軸側保留內層骨皮質，切斷頭尾端殘留的棘上韌帶及棘間韌帶，剝開椎板間黃韌帶，沿門軸將椎板整體掀開，槍鉗修整關節突內側邊緣，適當增加開門寬度。選擇合適長度螺釘及鈦板，橋接固定在開門處兩側。B組保留原棘突長度(C7過長可適當修整)，并在棘突基底部鉆孔，將棘上韌帶及頸后肌群縫合固定在棘突基底部；A組咬除部分棘突，將棘上韌帶及兩側肌肉對位縫合。術后給予神經營養及脫水藥物治療，甲潑尼松龍40 mg靜脈滴注3 d減輕水腫反應，6～8周內戴頸托下床活動。

1.5 觀察指標 術前、術后3個月及末次隨訪時采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評分表(17分法)評估手術療效[3]。以疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估術后頸椎軸性癥狀的嚴重程度，0～10分，評分值越高，表示疼痛的程度越重[7]。根據石原法在頸椎側位X線片上測量術前、術后頸椎曲度指數[8]。手術前后頸后肌群橫截面積比較采用曹俊明等[9]的方法，采用Scion圖像軟件測量系統，依據手術前后頸椎MRI結果，測量C4～C5和C5～C6水平T1加權相上頭半棘肌、頸半棘肌、斜方肌、多裂肌、頭夾肌的橫截面積，計算所得平均值作為最終測量結果

1.6 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組術前和末次隨訪時各項指標比較 所有患者均順利完成手術，未出現脊髓及神經損傷情況。2組術前JOA評分、VAS評分、頸椎曲度指數和頸后肌群橫截面積差異均無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時2組JOA評分、VAS評分較術前明顯升高，頸椎曲度指數、頸后肌群截面積明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時2組JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)，B組VAS評分明顯低于A組，頸椎曲度指數和頸后肌群橫截面積大于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術時間和術中出血量比較 2組手術時間和術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 隨訪 隨訪時間12～27個月，A組失訪2例，B組失訪1例，隨訪期間2組均無內固定物松動、移位、開門再閉等現象發生。

表1 2組術前和末次隨訪各觀測指標比較Table 1 Comparison of observation indexes at pre-and post-operation between two groups

*P<0.05與術前比較(配對t檢驗)

表2 2組手術時間和術中出血量比較Table 2 Comparison of operation time and blood loss during operation between two groups

3 討 論

隨著我國人口老齡化的到來，各種骨科退行性疾病的發病率逐年升高。頸椎管狹窄癥是脊柱外科較常見的一種退行性疾病，單一或多種致壓因素疊加到一起可引起不同程度的神經功能損害[10]。無論是發育性頸椎管狹窄還是退變性頸椎管狹窄，手術減壓是最為直接有效的治療方法[11]。由于頸椎管狹窄癥患者的脊髓受壓節段分布較廣，故頸后路脊髓減壓術臨床上最易被采用[1-6,8-11]。頸后路術式有多種，如全椎板切除脊髓減壓術、單開門錨釘/縫線法椎管擴大成形術[2]、單開門鈦板固定椎管擴大成形術等[3-6]，其原理均是通過椎板的去除/部分移位擴大椎管的有效容積，促使脊髓向后方漂移減輕脊髓的壓迫，從而獲得臨床癥狀的改善。由于全椎板切除后椎管后壁缺損，脊髓失去天然屏障的保護，瘢痕組織可再次壓迫脊髓，且經遠期隨訪發現術后易出現鵝頸畸形；縫線法及錨釘法均需通過絲線將椎板進行懸吊，而絲線對椎板的牽拉固定及所獲得的即刻穩定性顯然無法與鈦板固定相比[5]。因此，本研究納入的所有患者均采用鈦板支撐固定，使脊髓獲得減壓的同時重建了椎管的完整性。

在隨訪過程中發現，部分患者頸后肌群出現明顯萎縮并伴有頸椎曲度的顯著丟失，而另一部分患者則維持的相對較好。為避免或降低頸后肌群萎縮的程度，國內外專家學者嘗試著進行了多種有益的術式改良。李玉偉等[12]在頸后路椎管成形術中采用保留C2、3棘突肌肉止點的方法減輕頸半棘肌等頸后肌群的萎縮，術后隨訪減壓效果良好，且能更好地維持頸椎前凸角度。曹俊明等[9]則在術后采用早期鍛煉頸椎肌肉、縮短頸托佩戴時間及超短波治療的方法降低頸后肌肉萎縮，經隨訪發現實驗組頸后肌群萎縮率明顯降低。在本研究中，雖然保留韌帶復合體組患者術后頸后肌群亦發生了一定萎縮，但萎縮程度明顯輕于常規單開門組；此外，術中保留棘突并重建韌帶復合體并沒有明顯增加手術時間和術中的出血量，并獲得了與對照組相同的神經功能恢復效果。

軸性癥狀是目前臨床報道較多的一種術后并發癥，與之相關的誘因有：①術中破壞肌肉復合體，肌肉在棘突的附著點剝離后不能獲得重建，導致肌肉萎縮[1,12-15]；②頸后肌肉軟組織被結締組織及瘢痕替代，頸后肌群的功能及柔韌性受到影響[3,6]；③術后長時間佩戴頸托及頸椎生理曲度丟失[9]；④內固定術后下頸椎剛性增加而活動度減小，上頸椎出現功能代償，導致頸椎不穩誘發軸性癥狀[1，14]。因此，縮短頸托佩戴時間并行頸后肌肉鍛煉對預防軸性癥狀是行之有效的，而重建韌帶附著點則是降低軸性癥狀的另一有效途徑。郭朝陽等[15]顯露一側椎板后將棘突根部切斷，椎板掀開后打磨開門側椎板皮質，同時在椎板上打孔，使棘突與椎板緊密接觸并固定，這樣來保留一側肌肉韌帶復合體。王磊等[13]將棘突截斷的范圍延伸至T1棘突，待椎板掀開固定后再將漂浮的棘突、韌帶用軟鋼絲固定在掀起的椎板上，并將C2棘突雙側肌肉附著點縫合回C2棘突末端，以此來重建頸后方韌帶復合體。本研究并未截斷棘突，只是在棘突基底部鉆孔，將棘上韌帶及頸后肌群縫合固定在棘突基底部，較上述術式中的操作步驟明顯簡化。

頸椎后方韌帶復合體是維持頸椎穩態的重要因素，附著在棘突和椎板上的頸半棘肌、多裂肌是維持頸椎前凸的主要肌群，而頸椎動態穩定則主要依靠頭半棘肌為主的肌群維持[9]。在本研究中，B組術中保留棘突及上面的韌帶組織，并在棘突基部重建了肌肉附著點，從而像“弓弦”一樣保持頸椎后方的張力，隨訪發現頸椎生理曲度雖有丟失，但頸椎曲度指數優于對照組；而術后以VAS評分為標準的軸性癥狀雖較術前有增加，但卻明顯低于行常規開門的對照組。雖然陳廣東等[5]認為縮短棘突長度可以更好地保證肌肉在中軸上運動，但本研究中B組患者未出現因保留棘突引發臨床不適癥狀。

由于本研究在單一中心完成，所納入的樣本量相對較小，保留棘突及韌帶復合體是否在維持頸椎曲度及預防頸后肌群萎縮上具有明顯優越性，尚需今后大樣本、多中心的研究加以證實。

綜上所述，單開門微型鈦板固定能有效促進患者神經功能的恢復，術中保留棘突及頸后方韌帶復合體使得頸后伸肌群的生理功能獲得較好保存，從而為維持頸椎生理曲度、抑制頸后肌群萎縮、降低軸性癥狀發生率提供了生物力學保證。(本文圖見封三)

[1] 王奇,費琦,楊雍,等.微型鈦板固定改良頸椎后路單開門椎管擴大成形術的研究進展[J/CD].中華老年骨科與康復電子雜志,2016,2(4):254-256.

[2] Hirabayashi K,Satomi K. Operative procedure and results of expansive open-door laminoplasty[J]. Spine(Phila Pa 1976),1988,13(7):870-876.

[3] 蘇菲,桑宏勛,樊勇,等.單開門頸椎管擴大成形Centerpiece鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病的中期臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(10):877-885.

[4] 霍喜衛,胡成棟,陳懷志,等.保留C7棘突單開門微型鈦板固定椎管成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析[J].東南大學學報:醫學版,2013,32(6)：755-758.

[5] 陳廣東,楊惠林,王根林,等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(10):850-854.

[6] 趙斌,王永峰,陸向東,等.延長至C1,2的頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療上頸椎椎管狹窄癥[J].中華骨科雜志,2016,36(10):598-604.

[7] 翟莎,張金明,邢惠芳,等.骨質疏松性脊柱壓縮骨折經皮椎體后突成形術后抗骨質疏松藥物的療效觀察[J].河北醫科大學學報,2015,36(12):1393-1396.

[8] Katsumi K,Yamazaki A,Watanabe K,et al. Analysis of C5 palsy after cervical open-door laminoplasty: relationship between C5 palsy and foraminal stenosis[J]. J Spinal Disord Tech,2013,26(4):177-182.

[9] 曹俊明,楊大龍,申勇,等.康復治療對脊髓型頸椎病患者椎板成形手術效果的影響[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(7):468-471.

[10] 張斌,李曉東,李艷捧,等.頸部發育性椎管狹窄下頸段的影像學特征[J].河北醫科大學學報,2015,36(12):1408-1412.

[11] 魏鶴新,曹來震.脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄手術療效觀察[J].河北醫科大學學報,2015,36(7):825-827.

[12] 李玉偉,嚴曉云,王海蛟,等.保留C2、3棘突肌肉附著點的改良頸椎管擴大成形術[J].中國矯形外科雜志,2016,24(1):30-34.

[13] 王磊,王偉,張永興,等.保留頸后方韌帶復合體單開門椎管擴大成形術后其頸椎生理曲度及活動范圍的中遠期隨訪[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(3):222-226.

[14] 林圣榮,周非非,孫宇,等.頸后路單開門椎管擴大椎板成形術后頸椎矢狀面平衡的變化[J].中華醫學雜志,2014,94(35):2726-2730.

[15] 郭朝陽,張樹芳,李明恒,等.單開門椎管擴大椎板成形術保留一側肌肉韌帶復合體治療多節段脊髓型頸椎病[J].中國現代醫生,2015,53(30):36-38.

(本文編輯：許卓文)

Significance and effects of reserving spinous process and posterior ligamentous complex in the procedure of laminoplasty

LI Dong-feng, LIU Fa-jing, HU Cheng-dong, HUO Xi-wei, WANG Rui, LI Yan-fei

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,HebeiProvince,Handan056001,China)

Objective To investigate the significance and clinical effects of reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex in the procedure of laminoplasty with mini titanium plate fixation. Methods Eighty-nine cases of cervical stenosis patients were divided into 2 groups based on the operation procedure they accepted. Forty-seven patients in group A, who reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex. Forty-two patients in group B, who accepted normal laminoplasty. The Japanese Orthopaedic Association(JOA) score, Visual Analogue Scale(VAS) score, cervical curvature index, posterior cervical muscle cross-sectional area were recorded and analyzed at the point of preoperative and final follow-up. Results No spinal cord and nerves injury occurred during the operation. At the point of final follow-up, both of the 2 groups had a significant increase in JOA score and VAS score(P<0.05), and had a significant decrease in cervical curvature index and posterior cervical muscle cross-sectional area(P<0.05). There was no significant difference in JOA score between the 2 groups(P>0.05). However, at the final follow-up, group B had a lower VAS score and a better cervical curvature index, posterior cervical muscle cross-sectional area maintained than group A(P<0.05). Both of the 2 groups had no significant difference at operative time and blood loss(P>0.05). Conclusion Laminoplasty with mini titanium plate fixation could improve the neurological function effectively for cervical stenosis patients. Moreover, if reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex, a weaker axial symptom, a better cervical curvature index and a slight neck muscle atrophy will be achieved.

spinal senosis; laminoplasty; neck muscle atrophy

2017-01-06；

2017-02-08

河北省醫學科學研究重點課題(20150452)；河北省科技計劃項目(12277750)

李東風(1972-)，男，河北邯鄲人，河北省邯鄲市中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事脊柱退行性疾病診治研究。

R681.5

A

1007-3205(2017)05-0535-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.009