個體化補充葉酸預防新生兒缺陷性疾病的臨床觀察

魏海青，徐新磊，王方娜，杜潔賢

(1.石家莊醫學高等?？茖W校藥理教研室，河北 石家莊 050000；2.河北省豐寧滿族自治縣計劃生育技術服務站，河北 豐寧 068350；3.河北省人民醫院優生優育科，河北 石家莊 050051；4.河北醫科大學第二醫院婦科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

個體化補充葉酸預防新生兒缺陷性疾病的臨床觀察

魏海青1，徐新磊2，王方娜3，杜潔賢4*

(1.石家莊醫學高等?？茖W校藥理教研室，河北 石家莊 050000；2.河北省豐寧滿族自治縣計劃生育技術服務站，河北 豐寧 068350；3.河北省人民醫院優生優育科，河北 石家莊 050051；4.河北醫科大學第二醫院婦科，河北 石家莊 050000)

目的探討不同葉酸利用能力的孕婦在孕期個體化補充葉酸后對新生兒缺陷性疾病的影響。方法從婚前檢查并有生育準備的4 896例孕齡婦女中，挑選1 416例自愿進行葉酸利用能力基因檢測的孕婦作為觀察組，采用Taqman-MGB技術，對5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)的A1298C、C677T 2個基因位點和甲硫氨酸合成還原酶(methionine synthase reductase,MTRR)A66G基因位點的基因型進行檢測，并根據以上各基因位點功能、純合、野生及出現頻率進行分析。將葉酸利用能力基因檢測結果分級(正常、略差、較差、很差)，從中選取檢測結果較差和很差的孕婦，對其個體化口服補充葉酸并定期產檢；選擇1 416例同期進行定期產檢但沒有接受葉酸利用能力基因檢測的孕婦作為對照組，按照400 μg/d的劑量常規口服補充葉酸并定期產檢。分別記錄以上2組孕婦的新生兒神經管缺陷性疾病(脊柱裂、無腦兒、腦膨出、腦脊髓膜膨出、唇裂、腭裂)發生情況。結果①觀察組MTHFR 2位點基因型和等位基因與中國人群基因型和等位基因分布差異無統計學意義(P>0.05)；MTRR位點基因型和等位基因與中國人群基因型和等位基因分布差異有統計學意義(P<0.05)。②觀察組葉酸利用能力基因檢測存在風險比例達到72.46%。③觀察組孕婦生產的新生兒神經管缺陷性疾病發生率明顯低于對照組(P<0.05) 。結論采集樣本區域育齡婦女葉酸利用能力風險比例超過半數，針對不同孕婦制定不同的葉酸劑量補充方案可以有效降低新生兒神經管缺陷性疾病的發生率。

神經管缺損；葉酸缺乏；新生兒

新生兒神經管缺陷性疾病的發生受到多種因素的影響，遺傳因素和環境因素的影響尤為突出，特別是胚胎在孕早期葉酸的缺乏是導致神經管缺陷性疾病發生的主要原因之一。葉酸的缺乏可以導致胎兒出生缺陷，以神經管缺陷性疾病的發生最為明顯[1-2]。孕婦在妊娠前和妊娠期增補適量葉酸可有效降低出生缺陷性疾病的發生率[3]。孕婦口服葉酸利用能力的不同，會導致不同程度的葉酸缺乏，葉酸缺乏導致的神經管缺陷性疾病主要包括無腦兒、脊柱裂、腦膨出、唇裂、腭裂等，是一組嚴重的新生兒先天性異常，也是導致圍生兒死亡的主要原因之一,給社會和家庭帶來一系列問題。盡管神經管缺陷性疾病的發生率在不同地域、不同種族間存在著差異，但該疾病的發生幾乎不分國界，已經在全球范圍內引起高度重視[4-6]。孕齡婦女在孕前3個月到懷孕12周每天常規口服400 μg葉酸，對神經管缺陷性疾病的發生具有顯著的預防效果。但不同的孕齡婦女在孕前3個月及孕后12周內即便均按照常規補充葉酸，仍然出現一定比例的有神經管缺陷性疾病的新生兒。因此，諸多學者在有關新生兒缺陷性疾病的研究中，除了從遺傳因素包括基因檢測入手外，更多關注孕婦在孕期增補葉酸劑量的情況。在葉酸補充劑量與神經管缺陷性疾病的跟蹤研究中發現，除了食物補充葉酸和口服葉酸外，個體化補充葉酸非常關鍵。因此，針對不同孕婦在懷孕期間對葉酸需求量的增加和攝入以及利用能力的不同，制定不同的葉酸補充方案或許能夠更有效地預防新生兒無腦兒、脊柱裂等神經管缺陷性疾病的發生[7-9]。據衛生部報告，我國每年仍然有超過90萬新生兒發生缺陷性疾病，排在前5位的包括先天性心臟病、神經管畸形、唇腭裂、唐氏綜合征、多指(趾)，這些多與孕婦葉酸缺乏有一定關系[10-11]。另據統計，我國每年出生的神經管缺陷性疾病患兒達6萬以上[12-13]?？梢?，科學補充葉酸預防新生兒缺陷性疾病的發生尤為重要。本研究主要針對是否參加葉酸利用能力基因檢測并進行個體化補充葉酸的2組孕婦新生兒缺陷性疾病發生情況，探討孕齡婦女通過葉酸利用能力基因檢測制定不同葉酸劑量補充方案的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年12月—2015年12月在河北省豐寧滿族自治縣計劃生育服務站、河北省人民醫院、河北醫科大學第二醫院進行婚前檢查并有生育準備的4 896例孕齡婦女中挑選出1 416例自愿進行葉酸利用能力基因檢測的孕婦為觀察組，年齡21～35歲，平均(27.5±2.1)歲；選擇同期進行定期產檢，但沒有接受葉酸利用能力基因檢測，只是按照400 μg/d 的劑量常規口服補充葉酸的1 416例孕婦為對照組，年齡20～34歲，平均(26.8±2.3)歲。2組孕婦年齡、孕產次數、定期檢查方法差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 采集DNA樣本方法 采用咽拭子法采集DNA樣本，觀察組孕婦用生理鹽水漱口，然后取出采樣器里的咽拭子，小心靠近被檢者口腔黏膜，在口腔黏膜刮取脫落細胞，送實驗室提取DNA。

1.3 葉酸利用能力基因檢測 采用Taqman-MGB技術，對觀察組孕婦5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)的C677T、A1298C 2個基因位點和甲硫氨酸合成還原酶(methionine synthase reductase,MTRR)的A66G的基因位點進行基因型檢測，并根據以上各基因位點功能、純合、野生及出現頻率，對其進行葉酸利用能力風險等級評估。

1.4 補充葉酸的方法 ①觀察組個體化口服補充葉酸方法：對葉酸利用能力基因檢測結果為正?；蚵圆畹脑袐D，在孕前3個月及孕早期按照400 μg/d的劑量常規口服補充葉酸，但略差的孕婦需要在孕中/后期(13～40周)繼續補充葉酸400 μg/d，同時增加食物中葉酸的攝入量；對于葉酸利用能力基因檢測結果為較差的孕婦，孕前3 個月口服葉酸的劑量為400 μg/d，孕早期(0～12周)口服葉酸的劑量為800 μg/d，孕中/后期(13～40周)口服葉酸的劑量為400 μg/d，同時注意食物中葉酸的攝入量；對于葉酸利用能力基因檢測結果為很差的孕婦，除全程注意食物中葉酸攝入量外，孕前3 個月口服葉酸的劑量為800 μg/d，孕早期(0～12周)口服葉酸的劑量為800 μg/d，孕中/后期(13～40周)口服葉酸的劑量為400 μg/d。②對照組口服補充葉酸方法：對照組孕婦均按照400 μg/d的劑量常規口服補充葉酸，同時增加食物中葉酸的攝入量。

1.5 新生兒神經管缺陷性疾病的觀察方法 對2組孕婦進行全程跟蹤，嚴格按以上方法口服補充葉酸及增加食物中攝入量，并定期產檢(檢測出死胎及缺陷引產的病例不計入出生缺陷的統計)，直到新生兒出生，觀察新生兒神經管缺陷性疾病發生情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。對基因頻率采用Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗；計數資料比較采用擬合優度χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組孕婦MTHFR、MTHFR基因頻數和頻率分布結果 對采集到的1 416例觀察組孕婦的樣本進行MTHFR基因 A1298C和 C677位點以及 TMTRR基因A66G位點的檢測，并將數據進行Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗,檢驗結果與Hardy-Weinberg平衡相符。MTHFR的A1298C位點野生型(AA)、純合突變型(CC)、雜合型(AC)的分布以及C677T 位點野生型(CC)、純合突變型(TT)和雜合型(CT)的分布與中國人群中頻率差異無統計學意義(P>0.05)；MTRR基因的A66G位點野生型(AA )、純合突變型(GG)、雜合型(AG)的分布與中國人群中頻率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組MTHFR、MTHFR基因型頻數和頻率分布情況Table 1 Frequency and frequency distribution of MTHFR and MTHFR genotypes in observation group

2.2 觀察組孕婦MTHFR、MTHFR等位基因頻數和頻率分布結果 對采集到的1 416例觀察組孕婦的樣本進行MTHFR基因A1298C和C677T、MTRR基因A66G位點等位基因檢測，統計采集樣本各位點突變基因的基因頻率。MTHFR基因A1298C和C677T 2個位點的等位基因頻率分布與中國人群中頻率差異均無統計學意義(P>0.05)；MTRR基因的A66G位點等位基因頻率分布低于中國人群中頻率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組MTHFR、MTRR等位基因頻數和頻率分布情況Table 2 Frequency and frequency distribution of MTHFR and MTHFR alleles in the observation group

2.3 觀察組孕婦的葉酸利用能力風險等級情況 根據送檢的結果，對觀察組1 416例孕婦的各基因位點功能、純合、野生及出現頻率進行分析，其葉酸利用能力風險基因檢測未發現風險的占19.63%(278/1 416)，低度風險的占7.91%(112/1 416)，中度風險的占29.38%(416/1 416)，高度風險的占43.08%610/1 416)，具有中、高度風險的達到72.46%[(416+610)/1 416],見表3。

表3 觀察組葉酸利用能力基因檢測風險等級情況Table 3 The level of folic acid utilization ability in the observation group

2.4 2組新生兒神經管缺陷性疾病比較 觀察組孕婦生產的新生兒觀察到唇裂1例(0.07%)，未觀察到脊柱裂、無腦兒、腦膨出、腦脊髓膜膨出、腭裂神經管缺陷；對照組孕婦生產的新生兒觀察到神經管缺陷9例(0.64%)。觀察組神經管缺陷性疾病發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義。見表4。

表4 2組新生兒神經管缺陷性疾病比較Table 4 Observation of neonatal neural tube defects in the 2 groups (n=1 416，例數)

3 討 論

出生缺陷的原因比較復雜，發生機制尚不十分明了，多數認為與家族遺傳和環境因素有關，或者是多種因素共同作用的結果。在我國，新生兒出生缺陷中，先天性心臟病、神經管缺陷性疾病、唐氏綜合征等較為常見，新生兒缺陷總發病率在5.6%左右，這些都與葉酸的缺乏有關。MTHFR是葉酸代謝的關鍵酶，在體內催化5，10-亞甲基四氫葉酸轉換成5-甲基四氫葉酸，為同型半胱氨酸提供甲基形成甲硫氨酸。MTHFR有多種突變，主要為A1298C和C667T的突變，A1298C的基因多態性為1 298位點上的堿基A被替換成C,導致谷氨酸被替換成丙氨酸，C667T的基因多態性表現為677位點上的堿基C被替換成T,導致丙氨酸被替換成纈氨酸，這些突變可使MTHFR的活性下降，如果2個位點同時突變，可顯著降低MTHFR的活性[14]。因此，預防新生兒缺陷性疾病的發生非常值得關注，且一定要早期預防、早期發現。在常見的新生兒缺陷性疾病中，神經管缺陷性疾病相對容易發現和鑒別，從解剖的角度分析，中樞神經系統包括大腦和脊髓，如果胎兒在早期由于葉酸缺乏很可能出現神經管不能閉合，出現神經管畸形，如無腦兒、脊柱裂、唇裂、腭裂、腦積水、死胎或者出生后夭折等，即便經過后天治療能夠存活下來，也常常伴有心理障礙或精神與身體等方面的異常[15-16]。脊柱裂的發生，往往與胚胎早期形成過程中脊柱未能完全閉鎖有關；無腦兒的發生與胚胎形成過程中的腦及頭蓋骨發育異常有關；腭裂是胎兒在胚胎發育第4周到第12周顏面形成和融合期時由于各種原因未能正常融合，導致先天性腭裂形成；唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，屬于多基因遺傳性疾病，其發生與遺傳因素和環境因素如孕期葉酸缺乏等有關[17]。

近年來，我國神經管缺陷性疾病的患兒出生率呈上升趨勢，而孕前3個月及妊娠早期科學補充葉酸可以有效預防該疾病的發生?？梢?，葉酸作為B族維生素之一，對于孕齡婦女不可或缺。目前較為常用的口服的葉酸增補劑中，其主要的葉酸化合物是人工合成的單谷氨酸，這種人工合成的葉酸化合物的生物利用率比通過食物攝取獲的葉酸化合物利用率高得多，故口服補充小劑量的葉酸尤為必要。由于身體自身不能合成葉酸，一定要注意口服葉酸的同時進行飲食的調整，多食用一些含有葉酸較高的蔬菜、水果等，必要時通過一些視頻的強化教育改善自身葉酸水平，以滿足妊娠期婦女及胎兒對葉酸的大量需求[18]。在國外，也同樣重視預防新生兒神經管缺陷的發生，通常采用食物補充、食品強化、口服葉酸等多種方式多管齊下?？诜a充葉酸是當前預防新生兒缺陷性疾病發生的常規而有效的途徑。但由于不同個體，葉酸利用能力的不同，采用常規相同劑量補充葉酸顯然有待矯正[19]。本研究中，觀察組孕婦通過自愿選擇進行葉酸利用能力的基因檢測，然后根據檢測的結果，指導其科學合理補充葉酸，通過不同孕期口服劑量的調整，有針對性地制訂了個體化補充葉酸的方案，其新生兒神經管缺陷性疾病的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，孕齡婦女在孕前3個月至孕早期直至新生兒出生，通過基因檢測進行個體化補充葉酸能更加有效地預防新生兒神經管缺陷性疾病的發生。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical observation of individualized folic acid supplementation in the prevention of neonatal diseases

WEI Hai-qing1， XU Xin-lei2， WANG Fang-na3， DU Jie-xian4*

(1.DepartmentofPharmacology，ShijiazhuangMedicalCollege,Shijiazhuang050000,China； 2.TheFamilyPlanningTechnicalServiceStation,ManchuAutonomousCountyofFengning,HebeiProvince，Fengning068350,China； 3.DepartmentofEugenics,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China; 4.DepartmentofGynecology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To investigate the effect of folic acid supplementation during pregnancy on the newborn infants with neural tube defects diseases. Methods Among 4 896 pregnant women who had been examined before marriage and were prepared for childbearing, a total of 1 416 pregnant women as the observation group were selected for gene testing, Using Taqman-MGB technology, genotype were performed in 5, 10-methylenetetrahydrofolate reductase(MTHFR) A1298C and C677T gene loci and methionine synthase reductase(MTRR) A66G gene loci. According to the above gene function, homozygous, wild and frequency were analyzed. Ability to use folic acid gene detection was classified(normal, slightly poor, poor and very poor). Poor and very poor pregnant women were selected for individual oral folic acid supplementation and regular antenatal examination. A total of 1 416 pregnant women cases was defined as the control group, who did not receive folic acid by gene detection, only in accordance with the dose conventional oral folic acid 400 g/day and regular antenatal examination. Newborn neural tube defect disease(spina bifida and anencephaly, encephalocele, meningocele, incidence of cleft lip and palate) of 2 groups were recorded. Results ①There was no significant difference in genotype and allele distribution in MTHFR two gene loci in the observation group and the Chinese population in the observation group(P>0.05). There was significant difference in genotype and allele distribution in. MTRR gene loci in the observation group and the Chinese population in the observation group(P<0.05). ②The ratio of folic acid utilization ability to detect gene was 72.46% in the observation group . ③The incidence rate of neural tube defects in pregnant women in the observation group was significantly lower than that of observation group(P<0.05). Conclusion More than half of the folic acid utilization ability of women of childbearing age in the sample area was collected, and different folic acid supplementation scheme could effectively reduce the incidence of neural tube defects.

neural tube defects; folic acid deficiency; neonate

2017-02-07；

2017-03-13

河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140314)

魏海青(1970-)，女，河北遷安人，石家莊醫學高等?？茖W校副教授，醫學碩士，健康管理學博士，從事藥理學及健康管理學研究。

*通訊作者。E-mail: 630705975@qq.com

R742.89

A

1007-3205(2017)05-0561-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.015