金屬骨小梁植入治療早期股骨頭壞死的早期中期報道

張 謙，劉 虎，龍玉斌，馬文海

(河北省保定市第一中心醫院骨三科，河北 保定 071000)

·論 著·

金屬骨小梁植入治療早期股骨頭壞死的早期中期報道

張 謙，劉 虎，龍玉斌，馬文海*

(河北省保定市第一中心醫院骨三科，河北 保定 071000)

目的比較單純股骨頭髓芯減壓、股骨頭髓芯減壓+異體腓骨植入與股骨頭髓芯減壓+金屬骨小梁植入治療股骨頭壞死的早期及中期療效。方法采用單純股骨頭髓芯減壓、髓芯減壓+異體腓骨植入、髓芯減壓+金屬骨小梁植入3種方法治療早期股骨頭缺血壞死患者38例。所有患者股骨頭壞死國際骨科循環協會分期為Ⅰ期或Ⅱ期。所有患者于術前及術后1年和4年評估髖關節Harris功能評分。結果術后1年3組Harris評分均較術前有明顯升高，腓骨組和鉭棒組Harris評分升高幅度較大；術后4年3組Harris評分都有輕度下降，對照組下降最多，鉭棒組下降最少。3組Harris評分組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組和鉭棒組Ⅰ期愈合無感染；腓骨組感染1例，經換藥切口愈合良好。對照組術后1年時癥狀加重3例；末次隨訪癥狀加重4例，關節面塌陷>4 mm而判定失敗3例，轉行全寬關節量換術2例。腓骨組在植入異體腓骨條過程中腓骨條遠端出現斷裂3例；術后1年時癥狀加重1例；末次隨訪時癥狀加重2例，關節面塌陷>4 mm而判定失敗1例，已轉行全髖關節置換術。鉭棒組術后1年時癥狀加重1例，無關節面塌陷>4 mm者；末次隨訪時癥狀加重1例，無關節面塌陷>4 mm者。結論異體腓骨條植入與金屬骨小梁植入均能夠有效治療股骨頭缺血性壞死，早期效果相似均優于單純髓芯減壓。中期效果金屬骨小梁植入優于異體腓骨條植入及單純股骨頭髓芯減壓。

股骨頭壞死；髓芯減壓；鉭棒；腓骨

股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的病因較多，主要有創傷、飲酒、使用糖皮質激素、血液疾病等因素。如何阻止早期ONFH的進展、防止股骨頭的塌陷、延緩關節置換的時間仍然是臨床醫生面臨的難題。髓芯減壓、骨移植是目前臨床常用的方法，金屬骨小梁鉭棒植入是近年來開始應用于臨床微創手術治療早期ONFH的新方法。有文獻報道骨移植或鉭棒能夠取得短期較好的效果，但比較兩者中期療效差別的研究較少。本研究比較了單純髓芯減壓、股骨頭髓芯減壓+異體腓骨植入與股骨頭髓芯減壓+金屬鉭棒植入的近期與中期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年3月在我科接受單側單純髓芯減壓或單側異體腓骨條植入或單側金屬鉭棒植入手術的ONFH患者38例，X線片檢查示股骨頭內密度不均，可見囊性變區、股骨頭負重區骨與軟骨連續性存在或中斷、頭頸交界處硬化等骨壞死征象。根據患者意愿分組。選擇拒絕植入內置物、單純髓芯減壓的患者8例作為對照組，男性6例，女性2例，年齡22～47歲，平均(38.25±8.45)歲；按照國際骨科循環協會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期Ⅰ期3例，Ⅱ期5例。腓骨組13例，男性9例，女性4例，年齡27～39歲，平均(33.25±4.56)歲；ARCO分期Ⅰ期4例，Ⅱ期9例。鉭棒組17例，男性14例，女性3例，年齡28～44歲，平均(35.35±5.38)歲；ARCO分期Ⅰ期7例，ⅡC期10例。術前3組性別、年齡、ARCO分期差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：①磁共振成像確診為單側ONFH；②ARCOⅠ期及Ⅱ期；③年齡18歲以上，男女不限；④患者知情同意，自主選擇手術種類，并愿意堅持隨訪。排除標準：①ARCO分期Ⅲ期及以上；②患者要求雙側同時手術；③不能堅持隨訪；④正在接受激素治療或不能耐受手術的危重患者。

1.3 手術方法 全部手術均由同一術者完成，常規腰椎麻醉，仰臥位，消毒、鋪單后取大粗隆下外側縱行切口長3～4 cm，C形臂X線監視下以防止打穿關節面，向股骨頭前、外、上方鉆入 1 枚克氏針，即向股骨頭負重區。沿著導針方向用空心鉆進行擴髓，將已經壞死的骨組織充分刮除，在股骨頸、股骨頭內建立清理死骨的隧道至軟骨下5 mm。采用活組織檢查器械順隧道對壞死區取活組織檢查，徹底清除死骨。腓骨組取復溫去脂的深低溫冷凍異體腓骨段植入，去除暴露于大粗隆皮之外遠端的多余腓骨。鉭棒組患者植入合適規格鉭棒1根。

1.4 術后處理 3組術后麻醉恢復后患者均行踝關節及股四頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成及肌肉廢用性萎縮。術后1周可下地不負重行走，6周內禁止負重，術后6～10周后可部分負重，術后3個月棄拐行走。

1.5 隨訪及療效評價 術后1年及術后4年常規對患者療效進行評估，常規檢查X線片觀察有無影像學進展。采用髖關節Harris功能評分標準對疼痛、功能、活動范圍進行評分，其中疼痛44分，功能51分，活動范圍5分。>90～100分為優，>80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

1.6 統計學方法 應用SPSS 16.0 統計學軟件處理數據，計量資料比較進行重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 Harris評分比較 術后1年3組Harris評分均較術前有明顯升高，腓骨組和鉭棒組Harris評分升高幅度較大；術后4年3組Harris評分都有輕度下降，對照組下降最多，鉭棒組下降最少。3組組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療前后Harris評分比較 ，分)

2.2 隨訪 所有患者均獲隨訪，隨訪時間至少4年。①對照組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。術后1年時癥狀加重3例。末次隨訪時癥狀加重4例，關節面塌陷>4 mm而判定失敗3例，轉行全髖關節置換術2例。②腓骨組術后1周內切口滲液1例，無發熱，經換藥后切口愈合良好。在植入異體腓骨條過程中出現腓骨條遠端出現斷裂3例。術后1年時癥狀加重1例。末次隨訪時癥狀加重2例，關節面塌陷>4 mm而判定失敗1例，已轉行全髖關節置換術。③鉭棒組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。術后1年時癥狀加重1例，無關節面塌陷>4 mm者。末次隨訪時癥狀加重1例，無關節面塌陷>4 mm者。

3 討 論

ONFH是骨科臨床常見病，相關文獻顯示其發生平均年齡為35歲[1]，針對ONFH目前臨床上缺乏有效的治療方法。如早期不能有效治療，隨著病情的進展會出現股骨頭塌陷、關節間隙變窄，最終導致骨性關節炎。早期診斷治療ONFH顯得格外重要，部分ONFH患者早期可無臨床癥狀，甚至X線片檢查可無明顯異常。磁共振成像是目前診斷早期ONFH的敏感方法，敏感度和特異度均達99%[2]，本研究患者術前均有磁共振成像明確診斷。ONFH的分期是影響其臨床效果的重要因素，國內ONFH常用的臨床分型有Ficat-Arlet法、國際骨循環研究學會(Association Research Circulation Osseous,ARCO)法、Marcus法、Steinberg法等[3]。本研究采用的是目前臨床較常用的ARCO分期。

有研究證明，ONFH的過程中，股骨頭負重區軟骨下骨的力學性能降低，隨著應力的增大，軟骨下骨小梁斷裂，最終導致股骨頭塌陷、變形[4]。此時，股骨頭將難以挽救，只能行人工關節置換。5%～12%的ONFH患者末期需行人工關節置換術。其中較年輕患者中的大多數將來還需面臨人工關節翻修。因此, 如何盡可能早地延遲甚至阻斷病程進展, 推遲行人工關節置換術的時間, 對患者意義重大。早期手術主要是重建股骨頭血運，減小股骨頭內部壞死產生的壓力，對負重區關節面予以支撐。目前臨床上常用保留股骨頭的手術有髓芯減壓、不帶或帶血管腓骨移植，隨著治療方式的逐漸增多，近年出現了金屬骨小梁鉭棒植入治療ONFH的方法。臨床報道各種微創手術效果差異較大，本研究就最常用的幾種方法進行了比較。

單純髓芯減壓對治療早期ONFH有一定效果[5-6]。髓芯減壓成功率差異較大，為33%～95%，其療效與股骨頭壞死分期有很大關系。在修復股骨頭壞死區時，破骨及骨吸收的速度一般大于新骨的形成，髓芯減壓不但會使軟骨下骨支撐力下降，而且缺乏對軟骨下骨板的結構支撐，加之股骨頭內支撐結構變薄，產生應力集中[7]，增加軟骨下骨骨折的風險，可能加速股骨頭的塌陷[8-10]?；谶@個原因，髓芯減壓后植入內置物廣泛應用于臨床。

帶血管的腓骨移植治療ONFH 雖然療效肯定，但是腓骨周邊是骨膜及軟組織，不易與股骨頭頸部的骨隧道融合，并且該手術技術要求高，難以推廣。自體或異體腓骨干填充壞死清除區，能夠為股骨頭提供結構支撐，但是其結構與力學特征性與周圍骨質差距較大，容易產生應力集中，造成手術的失敗。有研究表明,腓骨移植是通過有限的接觸和擠壓固定來增加支撐力，支撐力較差，遠期有效率只有52%，而且取腓骨會帶來一些并發癥，如腓總神經麻痹、踝關節疼痛等[11]。

鉭棒的設計原理是提供支撐、防止塌陷和限制壞死進展。郭躍躍等[12]認為，鉭棒支撐技術適用于ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期的ONFH患者，并且壞死面積不能超過關節面的30%。鉭棒的彈性模量與周圍骨組織接近，圓柱形的棒體與骨隧道周圍骨壁緊密貼附，其頂端的弧形與軟骨下骨最大吻合，有利于骨傳導。鉭棒不但提供支持性結構，而且接近生理性應力分布，無應力遮擋，為壞死區軟骨下骨提供支撐，防止塌陷。松質骨類似的蜂窩狀立體結構為再生骨的爬行、替代提供了良好的骨支架。

劉朝暉等[13]通過回顧性研究發現，影響鉭棒治療ONFH臨床療效的因素是病灶大小、壞死灶位置、植骨與否，并且主要與分期和植骨與否有關。本研究采用了自體骨移植，并且所有病例均為ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期。王上增等[14]采用骨小梁金屬棒治療ONFH，取得了較好的臨床效果，術后Harris評分為(85.7±2.4)分，優良率為92.86%。本研究鉭棒組術后4年隨訪Harris評分為(87.47±3.74)分，優良率為94.12%，結果優于前者。分析原因：可能與本研究中不包含ARCO Ⅲ期患者及選取患者壞死分期相對較輕有關。

本研究腓骨組術中3例患者在植入異體腓骨條過程中出現腓骨條遠端斷裂，顯示其術中并發癥較鉭棒組多；術后1年隨訪，腓骨組與鉭棒組療效相似，而術后4年鉭棒組較腓骨組有更好的療效。筆者考慮與鉭棒支撐利于骨長入、無應力遮擋、髓芯減壓促進血管再生、加速血管化有關。單純髓芯減壓雖然初期降低了骨內壓，改善了循環，但是末次隨訪時股骨頭塌陷的病例多，中期療效欠佳。

異體腓骨條植入與金屬骨小梁均能夠有效治療ONFH，但是異體腓骨條術中并發癥較金屬骨小梁多，且中期效果較金屬骨小梁差。相較于前兩者，單純髓芯減壓治療效果有限。

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(本文編輯：許卓文)

2016-12-05；

2017-01-05

張謙(1980-)，男，山東萊州人，河北省保定市第一中心醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:bdsdyzxyygsk@163.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.025