超聲引導髂筋膜阻滯輔助輕比重單側腰椎麻醉在老年女性髖關節置換中的研究

陳志良，董秋月，張家靖

(冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院麻醉科，河北 邢臺 054000)

·論 著·

超聲引導髂筋膜阻滯輔助輕比重單側腰椎麻醉在老年女性髖關節置換中的研究

陳志良，董秋月，張家靖

(冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院麻醉科，河北 邢臺 054000)

目的觀察超聲引導下髂筋膜阻滯輔助輕比重單側腰椎麻醉在老年女性髖關節置換中的效果及可行性。方法選擇因股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折行髖關節置換的女性患者44例，隨機分為S組(單純輕比重布比卡因單側腰椎麻醉組)和C組(超聲引導下髂筋膜阻滯輔助輕比重布比卡因單側腰椎麻醉組)，對比2組的麻醉效果及不良反應發生情況。結果2組患者術中血壓、心率穩定，均順利完成手術。術后并發癥惡心嘔吐、頭痛差異無統計學意義(P>0.05)。2組各時點VAS評分均呈降低趨勢，且C組低于S組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術中鎮痛效果差異無統計學意義(P<0.05)。手術結束縫合切口時C組鎮痛效果優于S組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL超聲引導髂筋膜阻滯，輔助輕比重布比卡因 0.375%1.2 mL用于高齡女性患者髖關節置換手術鎮痛效果確切，安全可靠，生命體征平穩，不良反應小，有推廣價值。

關節成形術,置換,髖; 麻醉,脊椎; 神經傳導阻滯

髖關節置換為目前治療股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折簡單有效的方法，但接受手術的患者多為高齡，且女性居多，女性骨質疏松或跌倒是其主要原因。老年患者各系統器官功能減退、器官儲備能力差，常常合并各種基礎疾病。輕比重單側腰椎麻醉在老年女性髖關節置換手術安全性方面，較其他麻醉方式有明顯優勢，包括體位不用頻繁變動、血壓平穩等，但麻醉操作需要患者膝胸臥位，骨折患者由于疼痛大多不能很好配合麻醉操作。隨著超聲技術的引入，超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯具有定位準確、鎮痛效果完善等優點已被越來越多地應用于髖關節置換手術[1]。本研究旨在探討單側腰椎麻醉操作前20 min超聲引導下行髂筋膜阻滯在老年女性髖關節置換手術中安全應用的可行性及麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1—9月我院因股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折行髖關節置換的女性患者44例,年齡70～95歲，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級,所有患者無凝血機制障礙、脊柱畸形等椎管內麻醉禁忌證,所有患者均無心、肝、腎臟等功能不全，無精神及神經疾病。按隨機數字表法分為單純輕比重布比卡因腰椎麻醉組(S組，22例)和超聲引導髂筋膜阻滯輔助輕比重布比卡因腰椎麻醉組(C組，22例)。2組一般資料比較差異無統計學意義P>0.05)，見表1。

本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規建立外周靜脈通路，監測心電圖、脈搏氧飽和度、有創動脈血壓。均不給予術前藥物。S組直接進行單側腰椎麻醉操作，由手術醫師協助擺體位，在患者可以忍受的基礎上盡量暴露椎間隙，一般采用L3～4椎間隙進行穿刺，腰椎麻醉針穿破硬脊膜直接到達蛛網膜下腔，注入相應局部麻醉藥；C組于單側腰椎麻醉操作前20 min行超聲引導髂筋膜阻滯，超聲儀為 SIEMENS(ACUSON P300)，麻醉前常規消毒鋪單利多卡因局部麻醉，將超聲高頻線性探頭置于腹股溝韌帶，并與之平行，超聲下掃描出股動脈圖像，并在外側辨認髂筋膜、髂腰肌、股神經等重要解剖結構。 神經阻滯穿刺針(德國貝朗) 與皮膚呈30 °角，采用平面內技術從外側進針，在超聲引導下針尖到達髂筋膜腔隙，回抽無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因2～5 mL，若液體沿髂筋膜間隙擴散明顯，則認為定位正確，定位不正確者退出后重新穿刺直至成功為止，繼續注入0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL，20 min后進行單側腰椎麻醉操作。由經驗豐富的同一麻醉醫師進行腰椎麻醉操作，采取患肢在上膝胸側臥位，于L3～4間隙進行穿刺，2組均用單純腰椎麻醉穿刺包操作，穿刺成功后，腰椎麻醉針有孔一側向上，蛛網膜腔內給予輕比重布比卡因1.2 mL。輕比重布比卡因配置方法為滅菌注射用水 1.5 mL+ 0.75%鹽酸布比卡因1.5 mL。嚴密觀察患者生命體征，及時記錄麻醉單。當患者收縮壓低于100 mmHg時，給于去甲腎上腺素4～6 μg靜脈注射。阿托品0.2～0.5 mg維持心率。以酒精棉簽測試阻滯平面，髂筋膜阻滯失敗或腰椎穿刺不成功者退出本研究。

1.3 檢測指標 記錄患者各時點視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分；術中需要給予鎮痛藥手術記錄為不滿意，記錄術中鎮痛效果滿意/不滿意例數；記錄術后頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、譫妄等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不良反應發生情況比較 2組患者術中血壓、心率穩定，均未發生嚴重低血壓及心率過低，均順利完成手術。2組均未出現術后譫妄。2組術后并發癥惡心嘔吐、頭痛差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術后并發癥比較 (n=22，例數，%)

2.2 VAS評分比較 2組各時點VAS評分均呈降低趨勢，且C組低于S組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組各時點 VAS 評分比較 ，分)

2.3 鎮痛效果比較 2組術中鎮痛效果差異無統計學意義(P<0.05)；手術結束縫合切口時C組鎮痛效果優于S組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術中鎮痛效果比較 (n=22,例數)

3 討 論

隨著老齡化社會的到來，越來越多的患者需要進行全髖關節置換，而其中因老年女性患者骨質疏松并發股骨頸骨折或粗隆間骨折更多見。老年患者因其器官老化，圍術期風險較大。髖關節置換手術目前可以采用全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉、超聲引導下髂筋膜間隙阻滯等，其中腰硬聯合麻醉又分為輕比重和重比重腰硬聯合麻醉。老年患者并發癥較多，全身麻醉藥對老年患者的呼吸循環干擾較大，不易維持生命體征穩定，而腰硬聯合麻醉尤其輕比重腰椎麻醉，具有用藥少、起效快、麻醉效果確切、麻醉與手術體位一致等優點，適用于股骨頸骨折及髖關節手術[2]。并且輕比重腰椎麻醉更能有效維持血流動力學穩定，減少術后躁動的發生率，提高術后患者恢復質量[3]。有文獻報道，輕比重布比卡因單側阻滯比重比重在全髖置換術中具有明顯優勢[4-7]，即使在相同劑量的情況下，輕比重依然會優于重比重[8]。

近年來在臨床麻醉中,各種麻醉手術越來越多地輔助外周神經阻滯或局部麻醉術中、術后鎮痛，這種方式可以減少麻醉藥物用量，有效鎮痛，降低應激反應，且并發癥少，患者滿意度較高。髂筋膜是一個潛在的腔隙，位于髂腰肌和髂筋膜之間，覆蓋了股外側皮神經、股神經、閉孔神經和生殖神經等。髂筋膜間隙阻滯是一種常用的神經阻滯方式，將一定容量的藥物注入髂筋膜間隙，可以同時阻滯閉孔神經、股神經和股外側皮神經，是下肢手術常用的阻滯方法，已越來越廣泛地應用于全髖關節置換手術以減輕患者疼痛。老年髖部及股骨骨折患者的疼痛，其神經主要來源于股神經的髖關節支和股外側皮神經支配的區域，行髂筋膜間隙阻滯，有效阻滯該神經效果確切，并發癥少[1，9]。 以往采用突破筋膜法定位髂筋膜間隙存在定位不準、阻滯成功率低和傷及血管神經可能[10]。超聲引導使得神經阻滯變得動態化、可視化，操作簡單提高了成功率，患者滿意度也高。本研究使用高頻超聲探頭，與腹股溝韌帶平行放置，超聲影像上可以清楚顯示闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌、股神經及股動靜脈等解剖結構，穿刺過程中采用平面內進針技術，針尖是否到達髂筋膜間隙清晰可見，實時觀察整個進針過程以及局部麻醉藥物的髂筋膜下擴散，有效保證準確給予藥物。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯具有安全有效、簡便易行、不良反應和并發癥少的優點[11]。王寧等[12]還比較了不同的穿刺方式對麻醉效果的影響，認為平行穿刺組成功率低于垂直組。

本研究在進行腰椎椎管內麻醉操作前20 min，先行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，待局部麻醉藥羅哌卡因起效后疼痛減輕再進行腰椎麻醉體位擺放，減少了患者側臥位麻醉操作時的疼痛，使患者愿意配合，降低了椎管內麻醉操作的難度，減輕了患者的不適。趙亮等[13]研究認為小劑量輕比重布比卡因5.0 mg 在老年患者全髖關節置換術單側腰椎麻醉中可達到較好的鎮痛效果，安全有效，術后患肢運動恢復更快。本研究使用0.375%布比卡因1.2 mL,相當于4.5 mg,藥量更少，進一步減少了腰椎麻醉藥的容積，降低了麻醉平面，減小了腰椎麻醉藥對循環的影響。

張大志等[14]對超聲引導下髂筋膜間隙不同角度多點阻滯與單點阻滯效果進行了比較,其中局部麻醉藥為0.5%羅哌卡因30 mL，達到滿意鎮痛效果。本研究使用0.25%羅哌卡因30 mL，降低了局部麻醉藥的用量，盡可能地減少了其不良反應。

單純輕比重布比卡因單側腰椎麻醉就能完成髖關節置換手術，小劑量布比卡因作用時間較短，超過1 h患者就會有不適，甚至疼痛，但隨布比卡因劑量的增加循環穩定性降低。單純超聲引導下髂筋膜間隙阻滯也能完成手術，但有時會出現阻滯不完善。不同角度多點阻滯效果較好，但有時也會阻滯不完善，且操作復雜。本研究利用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，延長了麻醉作用時間，同樣用輕比重布比卡因單側腰椎麻醉彌補了單純超聲引導下髂筋膜間隙阻滯不完善的情況。

下肢骨折手術患者椎管內麻醉操作體位常導致骨折患者劇烈疼痛，引起血壓增高、心率加快，產生應激反應，且由于疼痛和焦慮使患者難以配合擺放適合的體位[15]。李斌等[16]研究認為，髂筋膜間隙阻滯可有效降低股骨骨折患者體位擺放的疼痛，使麻醉操作過程更順利，血流動力學更平穩，患者滿意度更高。

本研究結果顯示，2組患者術中鎮痛效果滿意度差異無統計學意義，縫合切口時，C組鎮痛效果滿意度明顯優于S組，因為輕比重布比卡因單側腰椎麻醉本身可以完成較短手術，小劑量輕比重布比卡因單側腰椎麻醉優點是循環穩定，缺點是作用時間短，與髂筋膜間隙阻滯作用可以相互補充，取長補短，2組各時點VAS評分均呈降低趨勢,且C組VAS評分明顯低于S組。髂筋膜間隙阻滯作用是否能夠持續24 h,目前還沒有報道。但是24 h內C組患者VAS評分明顯低于S組。本研究結果還顯示，2組并發癥發生率差異無統計學意義，2組患者術中血壓、心率穩定，均未發生嚴重低血壓及心率過低。表明超聲引導髂筋膜阻滯輔助輕比重腰椎麻醉在增加鎮痛效果的基礎上，并未增加不良反應。

綜上所述，0.25%羅哌卡因30 mL，椎管內麻醉操作前20 min行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，聯合0.375%布比卡因1.2 mL輕比重布比卡因腰椎麻醉在老年女性髖關節置換手術中應用鎮痛效果完善，阻滯范圍小，血流動力學穩定，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-01-13；

2017-03-08

陳志良(1968-),男,河北巨鹿人,冀中能源泉邢臺礦業集團總醫院副主任醫師,醫學碩士,從事臨床麻醉學研究。

R687.42

B

1007-3205(2017)05-0613-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.029