不同TOAST亞型腦卒中患者動脈硬化負擔分級比較

孔維霞 楊 青 李 蔚 周 英 劉會苗 王 敏

鄭州大學第五附屬醫院超聲醫學科 鄭州 450052

不同TOAST亞型腦卒中患者動脈硬化負擔分級比較

孔維霞 楊 青 李 蔚 周 英 劉會苗 王 敏

鄭州大學第五附屬醫院超聲醫學科 鄭州 450052

目的 按照TOAST分型標準對急性腦梗死患者進行病因學分型，并評價各類型患者的動脈硬化負擔分級。方法 選取2014-01—2016-05我院收治的急性腦梗死患者160例，并對其臨床資料進行回顧性分析；按照TOAST標準進行病因分型，并根據動脈硬化負擔分級對各亞型卒中患者進行分級評價，比較各亞型卒中患者的動脈硬化負擔分級。結果 TOAST分型結果：心源性栓塞型(CE)24例(15.38%)，大動脈粥樣硬化型(LAA)54例(34.62%)，小動脈閉塞型(SAO)28例(17.59%)，其他明確病因型(ODC)20例(12.82%)及不明原因型(UND)30例(19.23%)；動脈硬化負擔分級結果：心源性栓塞型患者、大動脈粥樣硬化型患者與小動脈閉塞型患者的動脈硬化負擔分級程度高于其他明確病因型與不明原因型，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 心源性栓塞型、大動脈粥樣硬化型與小動脈閉塞型患者的病因均與血管性因素有關，通過動脈硬化負擔分級有利于血管性腦卒中患者的病因診斷。

腦卒中；病因；TOAST分型；動脈硬化負擔

腦卒中是目前導致我國居民死亡的主要原因，在我國腦卒中亞型中，超過70%的患者為缺血性腦卒[1]。大量臨床研究證實，大動脈粥樣硬化性改變是缺血性卒中的重要病因。另有研究表明，動脈硬化的發生與多種危險因素關系密切，且近期的研究亦表明通過動脈硬化負擔(atherosclerotic burden，AB)評分能夠評價患者的預后[2]。腦血管病TOAST分型亦與卒中的預后有關[3]，但關于AB評分與TOAST分型之間的關系尚未見報道，本研究主要評價缺血性腦卒中患者AB評分與TOAST分型之間的關系，進一步評價AB評分的臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標準 隨機選擇2014-01—2016-05鄭州大學第五附屬醫院神經內科住院的急性腦梗死患者。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中的急性腦梗死診斷：a．急性起??；b．局灶神經功能缺損；c．癥狀和體征持續數小時以上；d．顱腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；e．頭顱DWI顯示存急性期腦梗死；(2)發病48 h內入院；(3)年齡18～80歲；(4)美國國立衛生研究院神經功能缺損評分(NIHSS)<21分，生命體征穩定者。排除標準：(1)合并自身免疫性疾病者；(2)重要臟器功能不全、惡性腫瘤、過敏體質者等。

1．2 資料收集 記錄所有入選患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心功能衰竭史、既往缺血性卒中史、心腦血管病家族史、發病到行CT或MRI檢查的時間等資料。進行入院24 h內的空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和纖維蛋白原(fibrinogen，Fg)的實驗室檢查并記錄結果。

1．3 相關檢查及指標評定

1．3．1 TOAST分型：由2位腦血管病專家根據患者臨床診斷和影像學資料進行TOAST獨立分型，分型標準：①大動脈粥樣硬化(large-artery atherosclerosis，LAA)指顱外頸部大動脈和顱內較大動脈(包括主要腦動脈和皮質支)粥樣硬化病變引起的腦梗死，有血管堵塞的臨床表現和影像學表現；②心源性栓塞(cardioembolism，CE)指由于心臟來源的栓子引起的動脈阻塞，具體根據STAF評分進行分型；③小動脈閉塞(small-artery occlusion，SAO)指包括在其他分類中被稱為腔隙性梗死的臨床表現；④其他明確原因(stroke of other determined cause，ODC)指除以上3種明確病因外，其他少見明確病因；⑤不明原因(stroke of undetermined cause，UND)包括以下3個方面：a.雖經多方評估，仍不能確定病因；b.由于接受的輔助檢查不充分或評估過于草率，而不能確定病因；c.證實有2種和多種潛在因素，而不能作出最終診斷。在TOAST分型中，專家對分型意見不一時，由雙方協商后的最終分型為準[4]。

1．3．2 動脈硬化負擔(atherosclerotic burden，AB)分級標準[2]：0 分：少于3個血管性危險因素，且無冠脈與周圍動脈疾患；1 分：3個或更多血管性危險因素；2 分：合并冠脈或周圍動脈疾患的1種；3 分：同時具有腦血管病、冠脈與周圍動脈疾病中的2種。上述血管性危險因素包括年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、房顫、心功能衰竭和肥胖。

1．4 一般資料 2014-01—2016-05住院的急性腦梗死患者160例，男99例，女61例；年齡38～80歲，平均62.8歲；入院時NIHSS評分2～20分，平均8.37分；心源性栓塞型(CE)24例(15.38%)，大動脈粥樣硬化型(LAA)54例(34.62%)，小動脈閉塞型(SAO)28例(17.59%)，其他明確病因型(ODC)20例(12.82%)及不明原因型(UND)30例(19.23%)。不同TOAST類型患者危險因素見表1。CE、LAA、SAO亞型患者在上述指標方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1．5 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件處理數據，使用t檢驗、Fisher確切概率法及單因素方差分析，使用χ2檢驗對AB評分進行統計學分析，均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 不同TOAST分型患者相關危險因素比較

2 結果

不同TOAST分型患者的AB評分結果見表2。CE、 LAA、SAO 組患者的AB評分明顯高于ODC與UND組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 不同TOAST分型患者的AB評分比較 [n(%)]

3 討論

腦血管病變是腦血管病發生的重要機制之一。腦血管病變可由多種原因造成，如腦血管動脈粥樣硬化、夾層、炎癥及動脈血管肌纖維發育不良等，其中最重要和最常見的是腦部血管動脈粥樣硬化。已有研究表明，腦血管動脈硬化的嚴重程度不但與腦血管病的發生有關，還與缺血性腦血管病的嚴重程度及預后關系密切。

動脈粥樣硬化是一種長期的、發生機制復雜的病理生理過程，炎癥反應學說是目前較為被認同的一種發病機制[5]。高齡、吸煙、高血壓和高脂血癥等已被證實的危險因素[6]，對血管內皮的不斷刺激使之發生損傷，繼而發生慢性炎性反應，形成粥樣硬化斑塊，進一步造成動脈狹窄及血栓形成、微栓子脫落等，最終導致心腦血管事件發生。另外，糖尿病、過度飲酒、Fg、LDL-C[6-8]等也與頸動脈粥樣硬化性狹窄有關。AB評分是最新用于預測缺血性卒中患者再發血管事件的指標[2]，可將年齡、性別及相關病史等腦血管病相關危險因素進行綜合分析，作為再發缺血事件的預測指標，已有研究提示，患者AB評分與頸動脈狹窄程度呈正相關，即AB評分較高者頸動脈狹窄程度較重。另外，AB評分與患者梗死灶體積大小呈正相關，與出院3個月后ADL評分呈負相關，提示AB評分較高者，發生腦梗死后梗死灶體積較大，且長期預后不良，故而可以將其作為預測因子，完成患者臨床病情和預后的早期評估[2]。

腦血管病的病因學分型對于腦血管病的治療與復發的預防意義重大。TOAST分型是臨床常用的缺血性腦卒中的分型之一，另有A-S-C-O分型及CISS分型等也常用于腦血管病的病因學分型[9]。通過腦血管病的早期分類有助于預后的早期評價并確定處于神經功能惡化的高危病人，并有助于預測早期復發性卒中及內科并發癥并判斷出院后是否需要長期的看護，還有利于預測病人長期的病死率及致殘率及長期二級預防方案的制定。然而，單純某種類型的分型標準并不能準確預測疾病的嚴重程度及預后等。已有研究對比各種分型標準在腦血管病診斷與治療過程中的臨床價值及意義[10]。為進一步發現評價與預測腦血管病病因、嚴重程度及預后的有效手段，本研究評價了腦梗死后TOAST分型與AB評分之間的關系，研究發現，心源性栓塞型患者、大動脈粥樣硬化型患者與小動脈閉塞型患者的動脈硬化負擔分級程度高于其他明確病因型與不明原因型患者，提示心源性栓塞型、大動脈粥樣硬化型與小動脈閉塞型患者的病因均與血管性因素有關，通過動脈硬化負擔分級有利于血管性腦卒中患者的病因診斷。

腦血管病的病因復雜多樣，AB評分是對多種危險因素及病史的綜合評價，對腦梗死患者臨床過程和預后也有重要意義。通過結合TOAST分型，可能有利于評價患者預后，通過將AB評分與腦梗死體積及神經功能評估相結合的研究，可能亦有利于指導腦血管病的治療，具有重要的臨床與科研價值。

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(收稿2017-03-11)

Comparison of the atherosclerotic burden in stroke patients with different TOAST subtypes

KongWeixia，YangQing，LiWei，ZhouYing，LiuHuimiao，WangMin

DepartmentofUltrasound，theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

Objective The acute cerebral infarction patients were divided into subgroups according to TOAST classification criteria．Difference in atherosclerotic burden(AB)was evaluated in stroke patients with different TOAST subtypes．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 160 acute cerebral infarction patients from January 2014 to May 2016 in our hospital．All patients were divided into subgroups according to TOAST classification criteria，and were also evaluated with the classification of AB．Results The TOAST classification results showed that there were 24(15.38%)cardiogenic embolism(CE)patients，54(34.62%)large artery atherosclerosis(LAA)patients，28(17.59%)small artery occlusion(SAO)patients，20(12.82%)other clear etiology(ODC)patients and 30(19.23%)unknown causes(UND)patients．AB classification showsed that the scores were higher in patients of cardiogenic embolism，large artery atherosclerosis and small artery occlusion than that in other type patients(P<0.05)．Conclusion The etiology of patients with cardiac embolism，large artery atherosclerosis and small artery occlusion is related to vascular factors．AB is beneficial to the diagnosis of cerebral apoplexy patients．

Stroke；Etiology；TOAST classification；Atherosclerotic burden

R743.3

A

1673-5110(2017)09-0014-04