針藥并用對圍絕經期抑郁癥患者HAMD積分、SDS積分及HPO軸的影響

黃宏麗,沈捷雯,董亞蘭,董莉

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針藥并用對圍絕經期抑郁癥患者HAMD積分、SDS積分及HPO軸的影響

黃宏麗,沈捷雯,董亞蘭,董莉

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

目的 通過觀察針灸配合補腎解郁清心方治療圍絕經期抑郁癥的臨床療效,探討針藥并用對圍絕經期抑郁癥患者HAMD積分、SDS積分及HPO軸的影響。方法 將60例圍絕經期抑郁癥患者按照完全隨機方法分為中藥組(補腎解郁清心方)30例、針藥組(針灸＋補腎解郁清心方)30例,共治療12星期,于治療前及治療第4、8、12星期進行HAMD積分、SDS積分的評定;治療前后進行血清FSH、LH、E2、T、PRL、P濃度的評定。結果 針藥并用與中藥治療圍絕經期抑郁癥均有效,而針藥并用治療的療效優于單純中藥治療(＜0.05)。針藥組在治療第4、8、12星期時,中藥組在治療第8、12星期時,HAMD積分較治療前明顯下降(＜0.01)。治療第4、8、12星期,針藥組HAMD積分均明顯低于中藥組(＜0.01)。中藥組治療后焦慮、認知、睡眠、絕望各因子與治療前比較有統計學差異(＜0.05);針藥組治療后7項因子與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.05)。針藥組在焦慮、認知、睡眠、日夜變化、阻滯、體重各因子明顯優于中藥組(＜0.05)。針藥組在治療第4、8、12星期,中藥組在治療第8、12星期,SDS積分較治療前下降(＜0.01,＜0.05);治療第4、8星期,針藥組SDS積分均低于中藥組(＜0.05),治療第12星期時,兩組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。治療12星期后,兩組FSH、LH較治療前明顯下降(＜0.01,＜0.05),針藥組E2、T較治療前明顯上升(＜0.01,＜0.05)。針藥組FSH、LH下降,E2升高更明顯(＜0.05,＜0.01)。結論 針藥并用能改善患者圍絕經期抑郁癥相關癥狀,降低HAMD積分,起效快于單純中藥治療,且針藥組能改善HAMD7項因子;中藥組能改善焦慮、認知、睡眠、絕望因子。針藥組在改善焦慮、認識、睡眠、日夜變化、阻滯、體重各因子方面都明顯優于中藥組。針藥并用干預圍絕經期抑郁癥,能通過下調FSH、LH水平,提高E2、T含量來改善HPO軸的功能狀態,糾正內分泌紊亂,緩解抑郁狀態。

抑郁癥,圍絕經期;針藥并用;HAMD;SDS;HPO軸

1994年WHO將“圍絕經期”定義為從卵巢功能開始衰退直至絕經后1年內的時期,并廢除“更年期”這一術語。在圍絕經期,因雌激素水平降低,可出現潮熱、出汗、情緒不穩定、不安、抑郁或煩躁、失眠等血管舒縮障礙和神經精神癥狀,稱為絕經綜合征(menopause syndrome)[1]。圍絕經期抑郁癥(perimenopausal depressive disorder)是指在圍絕經期,通常在絕經前后45～55歲之間發生的一種精神疾患,其主要臨床表現為情感憂郁、緊張以及焦慮,大多數患者伴有自主神經功能紊亂、失眠、軀體不適等癥狀,并有以性腺功能減退或衰老為主的內分泌功能改變,此外還可見嫉妒、妄想、疑病、自罪等癥狀,但無智力障礙[2]。資料顯示,當今全球范圍內,男性抑郁癥患病率為5.8%,女性為9.5%[3]。國內有學者[4]利用Meta分析系統對中國女性圍絕經期抑郁癥的患病率進行了系統評價,最后根據篩選出的合格文獻分析得出目前國內女性圍絕經期合并抑郁患病率為21%。此外,還有資料表明女性患抑郁癥的風險是男性的2倍[5]。

本研究通過觀察針灸配合補腎解郁清心方治療對圍絕經期抑郁癥患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)積分、 抑郁自評量表(SDS)積分及H-P-O軸的影響,并與單純補腎解郁清心方作對照,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來源于2013年5月至2015年1月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院婦科及針灸科門診就診患者,共60例,采用隨機數字表法隨機分為針藥組與中藥組,每組30例。針藥組患者年齡41～58歲,病程7～28個月;中藥組患者年齡44～56歲,病程7～28個月。兩組患者年齡、病程比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)[6]及美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5版(DSM-V)[7]單相抑郁診斷標準,并結合改良Kupperman指數評分法,Kupperman指數(KI)＞15,以及HAMD24項版總分≥21分進行診斷。

1.3 納入標準

①40～60歲之間女性,符合以上診斷標準;②無嚴重器質性疾病,無精神障礙及嚴重自殺傾向者;③無藥物及酒精依賴;④無服用雌激素類藥物史,或已停用3個月以上;⑤無服用精神科藥物史,或已停服2星期以上;⑥對本項目知情,并自愿參加本項研究。以上6項全部符合,則可予納入。

1.4 排除標準

①年齡＜40歲,或＞60歲者;②合并有精神病或其他嚴重器質性疾病者;③合并存在可能危及生命的疾病者,如心腦血管疾病等;④既往3個月內存在酒精或藥物濫用,或依賴情況者;⑤臨床判斷有嚴重自殺傾向,或HAMD第3條＞3分者;⑥出現一次或多次抽搐,且病因不明者;⑦納入本研究前1個月內,曾參加過其他研究藥物的臨床試驗;⑧子宮、卵巢全部切除者。以上8項符合任何1項即予排除。

1.5 脫落標準

①觀察期間病情突然加重,因無法接受后續治療而退出者;②觀察期間沒有按規定接受治療,或資料不全者;③觀察期間自然脫落,或失訪者;④參加研究的患者,經判定不宜繼續接受本研究,而自行退出者,如依從性差,或出現嚴重不良反應或并發癥者。

2 治療方法

2.1 中藥組

采用補腎解郁清心方,方藥組成為熟地、仙靈脾、白芍、鉤藤、青龍齒、牡蠣等。統一由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院的中藥房提供并煎煮,每250 mL湯藥制成一方便包。每次口服1包,每日2次,共治療12星期。

2.2 針藥組

在中藥組治療基礎上,加針刺治療。取百會、四神聰、關元、氣海、三陰交穴。采用蘇州醫療用品廠有限公司生產的一次性無菌針灸針,規格為0.25 mm×25 mm或0.30 mm×50 mm。由副主任醫師及以上級別的醫師進行針刺。針刺時患者取平臥位,穴位常規消毒,術者右手持針,百會、四神聰平刺0.5～0.8寸,關元、氣海、三陰交直刺1～1.5寸,快速進針,行平補平瀉手法1 min,留針30 min。每星期3次,共治療12星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

于治療前及治療第4、8、12星期,由經過培訓的研究生指導患者評定HAMD積分及SDS積分;于治療前后抽取上肢靜脈血檢測血清促黃體生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、孕酮(P)、睪酮(T)水平變化情況(根據患者的實際情況,尚未絕經,且月經周期正常者,于月經周期的第2～5天進行檢測;經期紊亂者于正常月經周期的第2～5天進行檢測;已絕經者在知情同意后即可進行檢測);于治療前后進行陰道超聲監測患者子宮內膜厚度(EN,尚未絕經者于經凈后1～3天內監測,已絕經者在知情同意后即可進行監測)。性激素檢測試劑盒由美國Beckman Coulter公司生產,由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院中心實驗室專人負責檢測。超聲診斷儀型號為Toshiba(SSA-680A),由日本東芝公司制造,由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院超聲診斷科專人負責操作。

3.2 療效標準

療效評定標準以HAMD減分率為主。

療效指數=[(治療后評分－治療前評分)/治療前評分]×100%。

痊愈:療效指數≥75%。

顯效:療效指數為51%～74%。

有效:療效指數為25%～50%。

無效:療效指數＜25%。

3.3 統計學方法

全部數據運用SPSS18.0軟件進行統計分析,對于符合正態分布的計量資料,以兩樣本均數進行檢驗,不符合正態分布的計量資料,采用秩和檢驗;計數資料采用卡方檢驗,單向有序R×C表計數資料,則采用非參數檢驗;對于重復測量資料,采用方差分析。以＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針藥組總有效率為93.3%,中藥組為73.3%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05),結果表明針藥組總有效率優于中藥組。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注:與中藥組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組患者治療前后HAMD各相關因子積分比較

針藥組7項因子治療前后比較差異有統計學意義(＜0.05),中藥組治療前后焦慮、認識、睡眠、絕望各因子比較差異有統計學意義(＜0.05),針藥組焦慮、認識、睡眠、日夜變化、阻滯、體重各因子明顯優于中藥組(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD各相關因子積分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后HAMD各相關因子積分比較 (±s,分)

相關因子中藥組(n=30)針藥組(n=30) 治療前治療后治療前治療后 焦慮9.13±1.368.37±1.211)9.30±1.607.67±1.061)2) 認知障礙6.97±1.196.20±1.101)7.27±1.395.67±0.891)2) 睡眠障礙2.03±0.561.73±0.451)2.10±0.671.33±0.671)2) 日夜變化0.77±0.770.77±0.501.13±0.820.53±0.511)2) 阻滯5.70±0.926.03±0.856.00±0.744.97±0.721)2) 絕望感2.77±1.042.23±0.431)2.70±0.951.50±0.821) 體重1.33±0.611.37±0.491.23±0.860.77±0.571)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與中藥組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組患者治療前后HAMD積分比較

針藥組在治療第4、8、12星期時,HAMD積分均較治療前有統計學差異(＜0.01);中藥組在治療第8、12星期時,HAMD積分較治療前有統計學差異(＜0.01)。針藥組治療第4、8、12星期HAMD積分與中藥組比較差異均有統計學意義(＜0.01)。詳見圖1。

3.4.4 兩組患者治療前后SDS積分比較

針藥組在治療第4、8、12星期時,SDS積分與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.01,＜0.05);中藥組在治療第8、12星期時,SDS積分與治療前比較差異均有統計學意義(＜0.01)。針藥組治療第4、8星期SDS積分與中藥組比較差異有統計學意義(＜0.05),治療第12星期時,兩組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見圖2。

圖1 兩組患者治療前后HAMD積分比較

圖2 兩組患者治療前后SDS積分比較

3.4.5 兩組患者治療前后性激素六項及子宮內膜比較

治療12星期后,針藥組FSH、LH較治療前明顯下降(＜0.01),E2較治療前明顯上升(＜0.01),T較治療前上升(＜0.05);中藥組LH、FSH較治療前下降(＜0.01,＜0.05)。針藥組FSH、LH下降,E2升高較中藥組更明顯(＜0.05,＜0.01)。詳見表3。

兩組治療方法對子宮內膜厚度無明顯影響,兩組治療前后比較差異無統計學意義(＞0.05),組間比較差異也無統計學意義(＞0.05)。

表3 兩組患者治療前后性激素六項及子宮內膜的比較 (±s)[(Q)]

表3 兩組患者治療前后性激素六項及子宮內膜的比較 (±s)[(Q)]

項目中藥組(n=30)針藥組(n=30) 治療前治療后治療前治療后 E2(pg/mL)20.00(20.00)24.50(21.00)20.00(20.00)39.00(26.75)1)3) FSH(mIU/mL)71.82±38.5965.78±35.512)69.01±41.6455.90±37.121)4) LH(mIU/mL)33.28±17.8030.15±16.901)30.01±18.1422.72±14.171)4) T(ng/mL)0.28(0.17)0.30±0.160.25(0.16)0.32±0.122) PRL(ng/mL)8.65(6.40)9.05±3.668.21(6.49)8.96±4.68 P(ng/mL)0.36±0.250.36(0.26)0.30(0.16)0.41(0.32) EN(mm)4.00(3.00)4.57±1.854.50(3.75)4.00(3.00)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與中藥組比較3)＜0.01,4)＜0.05

4 討論

圍絕經期抑郁癥可依據其臨床表現將其歸于中醫學“臟躁”“百合病”“郁證”“不寐”范疇,以及近代中醫婦科學“經斷前后諸證”或“絕經前后諸證”等范疇?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋?“肝在志為怒,心在志為喜,脾在志為思,肺在志為憂,腎在志為恐?！薄鹅`樞·本神》:“肝氣虛則恐,實則怒……心氣虛則悲,實則笑不休?！闭f明五臟精氣的盛衰,氣血的調暢,在情志變化中也起著基礎性作用。女子年屆“七七”,若五臟精氣陰陽功能紊亂,氣血運行失調,可致沖任督帶受損,以及腎-天癸-沖任-胞宮軸運行失調,即可發為圍絕經期抑郁癥。究其主要病因病機,不外乎腎虛、肝郁兩端,腎水不足可致心腎不交、肝失濡養等證,肝失疏泄則可引發氣火痰郁諸證。

現代醫學尚未完全闡明圍絕經期抑郁癥的病因機制,但多數研究已認為神經內分泌失調和單胺類遞質的變化是抑郁癥的主要致病因素[8-9]。下丘腦、垂體、卵巢之間有相互影響、相互調節關系,三者形成了完整且協調的神經內分泌系統,即下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamus pituitary ovary axis,H-P-O軸)[10]。近年來,關于女性圍絕經期抑郁癥的研究已不斷深入,多項研究均表明圍絕經期抑郁癥的發生可能與HPO軸功能失調有關[11-12]。圍絕經期女性雌激素分泌開始減少,致使下丘腦分泌GnRH功能亢進,FSH、LH分泌增加,進而使腦內單胺類神經遞質如5-HT、NE等的合成代謝受到影響,中樞神經系統功能失調,因此可能在一定程度上促進了圍絕經期抑郁癥的發生,但目前尚無確切定論[13]。近年有學者開始關注雄激素與抑郁癥關系的研究,雄激素可提高性欲,而女性涉及情感及性的腦區存在睪酮受體。有研究表明,雄激素過低可使自我評價降低,有患抑郁癥的可能。還有學者通過測定正值圍絕經期和已絕經女性T水平,結果發現45歲以下患者T水平高于45歲以上患者。此外還有研究表明,雄激素的前體硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)與抑郁癥的發病具有相關性。而血液中僅有極少量具有生物學活性的睪酮,雄激素與圍絕經期抑郁癥的確切關系尚需進一步研究與證實[14]。

現代對圍絕經期抑郁癥治療方法的論述頗多,歸結起來主要包括中醫的經方或驗方治療[15-16]、辨證治療[17]、針灸治療[18-19]以及西藥治療等方面。隨著研究的進一步發展,圍絕經期抑郁癥患者的用藥安全性問題逐漸受到重視,抗抑郁劑尚不能有效避免其副反應。有學者提出中醫藥與西藥治療圍絕經期抑郁癥療效相當,并具有安全性強、副反應少等優勢[20]。

近年來,已有大量研究證實聯合療法治療圍絕經期抑郁癥多優于單一治療方法[21],然而針灸聯合中藥治療圍絕經期抑郁癥的報道較為罕見,因此進行針灸聯合中藥治療圍絕經期抑郁癥的臨床研究具備一定的必要性。

本研究以針灸聯合補腎解郁清心方治療圍絕經期抑郁癥,結果發現針藥并用干預女性圍絕經期抑郁癥,能改善患者圍絕經期抑郁癥相關癥狀,降低HAMD、SDS量表積分,且起效快于單純中藥治療。針藥組能改善HAMD 7項因子;中藥組能改善焦慮、認知、睡眠、絕望因子。針藥組在改善焦慮、認知、睡眠、日夜變化、阻滯、體重各因子方面都明顯優于中藥組。結合性激素水平比較結果發現,針灸聯合補腎解郁清心方治療圍絕經期抑郁癥時,能下調FSH、LH水平,上調E2水平,對子宮內膜厚度無明顯影響。同時,結果顯示針藥組T水平較治療前升高,但與中藥組進行比較差異無統計學意義。推測此為HPO軸之間相互影響,有效調節了內分泌紊亂狀態的結果,這也在某種程度上印證了雄激素與圍絕經期抑郁癥存在一定聯系的觀點。

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Effect of Acupuncture plus Medication on HAMD, SDS and H-P-O Axis in Perimenopausal Depression Patients

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,,200437,

Objective By observing the clinical efficacy of acupuncture plusdecoction (herbal decoction for tonifying kidney, anti-depression and clearing heart fire) in treating perimenopausal depression, to discuss about the effect of acupuncture plus medication on Hamilton Depression Scale (HAMD), Self-rating Depression Scale (SDS) and hypothalamic-pituitary-ovarian (H-P-O) axis in perimenopausal depression patients. Method By following a completely randomized design, sixty perimenopausal depression patients were divided into a Chinese medication group (decoction) with 30 cases, and an acupuncture-medication group (acupuncture plusdecoction) with 30 cases, to receive 12-week treatment in total. The HAMD and SDS were estimated prior to the treatment and in the 4th, 8th and 12th weeks; the serum follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2), testosterone (T), prolactin (PRL), and progesterone (P) contents were detected before and after the treatment. Result Acupuncture plus medication and Chinese medication alone were both effective in treating perimenopausal depression, and the therapeutic efficacy of acupuncture plus medication was superior to that of Chinese medication alone (＜0.05). In the acupuncture-medication group, the HAMD score dropped significantly in the 4th, 8th and 12th weeks compared to that before the treatment, and the score dropped significantly in the 8th and 12th weeks compared to that before the treatment in the Chinese medication group (＜0.01). The HAMD score in the acupuncture-medication group was significantly lower than that in the Chinese medication group in the 4th, 8th and 12th weeks (＜0.01). After the treatment, the items including anxiety, insight, sleep, and despair were significantly changed in the Chinese medication group (＜0.05); 7 items were significantly changed in the acupuncture-medication group (＜0.05). The scores of anxiety, insight, sleep, diurnal-nocturnal, obstruction, and body weight in the acupuncture-medication group were significantly superior to those in the Chinese medication group (＜0.05). The SDS score dropped significantly in the 4th, 8th and 12th weeks in the acupuncture-medication group, and in the 8th and 12th weeks in the Chinese medication group (＜0.01,＜0.05); in the 4th and 8th weeks, the SDS score in the acupuncture-medication group was significantly lower than that in the Chinese medication group (＜0.05), while the between-group difference was statistically insignificant in the 12th week (＞0.05). After 12-week treatment, the contents of FSH and LH declined significantly in both groups (＜0.01,＜0.05), and the contents of E2and T increased significantly in the acupuncture-medication group (＜0.01,＜0.05). The decrease of FSH and LH, and the increase of E2were more significant in the acupuncture-medication group (＜0.05,＜0.01). Conclusion Acupuncture plus medication can improve the symptoms of perimenopausal depression, and it takes a faster action than Chinese medication alone. Acupuncture plus medication can mitigate 7 items in HAMD, while Chinese medication can improve anxiety, insight, sleep and despair. Acupuncture plus medication can produce a more significant efficacy in improving anxiety, insight, sleep, diurnal-nocturnal, obstruction, and body weight compared to Chinese medication. For perimenopausal depression, acupuncture plus medication can correct the endocrine disorder and improve depression state by down-regulating the levels of FSH and LH, and up-regulating the contents of E2and T to improve the function of H-P-O axis.

Depression, perimenopausal; Acupuncture medication combined; HAMD; SDS; H-P-O axis

1005-0957(2017)06-0705-06

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0705

2016-12-25

國家中醫藥管理局“朱氏婦科流派傳承研究工作室”項目;上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃朱氏婦科流派傳承研究基地(ZY-CCCX-1-1013);上海市科委自然基金項目(16ZR1438000);上海市中醫藥發展三年行動計劃項目(ZYSNXD-CC-ZDYJ051)

黃宏麗(1988—),女,住院醫師,碩士

董莉(1970—),女,主任醫師,博士,Email:yydongli@163.com