靜脈全麻下老年患者腹腔鏡結直腸癌手術輔用右美托咪啶的臨床對照研究

吳亮春，湯 潔，邵永斌，肖 勇

靜脈全麻下老年患者腹腔鏡結直腸癌手術輔用右美托咪啶的臨床對照研究

吳亮春，湯 潔，邵永斌，肖 勇

目的 觀察輔用右美托咪啶對靜脈全麻下老年患者腹腔鏡結直腸癌手術中血流動力學、全麻藥物用量及術后蘇醒時間的影響，為右美托咪啶在該類手術中的應用提供臨床依據。 方法 選擇2015-10至2016-10武警安徽總隊醫院收治的48例接受腹腔鏡結直腸癌手術的老年患者為研究對象，按隨機數字表法分為研究組與對照組，每組24例。研究組在麻醉誘導前以0.4 μg/ kg的劑量靜脈泵注右美托咪啶，對照組泵注等體積生理鹽水。觀察并比較兩組手術時間、出血量、術中麻藥用量、術后蘇醒時間與不良反應的發生率，以及在入室時（T0）、泵注負荷量的右美托咪啶后（T1）、氣管插管后即刻（T2）、插管后3 min（T3）、氣腹時（T4）、氣腹后60 min（T5）、氣管拔管后即刻（T6）、氣管拔管后5 min（T7）、氣管拔管后60 min（T8）時間點的平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）和心率。 結果 （1）兩組手術時間及術中出血量的比較差異無統計學意義；（2）研究組MAP與心率在T1時間點較T0時刻明顯下降（t=2.787，P=0.004；t=3.164，P=0.002）；對照組MAP與心率在T2～T8時間點較T0升高（P＜0.0063），且在術后T1～T8時間點均明顯高于研究組（P＜0.0056）；（3）研究組術中麻醉藥用量明顯較對照組少（P＜0.05）；兩組術后蘇醒時間與不良反應發生率的比較差異無統計學意義。 結論 靜脈全麻下行腹腔鏡結直腸癌手術的老年患者，術中輔用右美托咪啶在一定劑量范圍內不僅可保持患者血流動力學平穩，還可顯著減少術中麻醉藥物的用量，且無明顯蘇醒延遲。

右美托咪啶；靜脈全麻；腹腔鏡結直腸癌手術

在全球范圍內，結直腸癌的發病率目前正以年均2%的速度上升，且發病年齡趨老齡化，在70歲以上老年人中的發病率明顯升高[1]。手術是結直腸癌治療的最佳手段，且高齡也不再是手術治療的禁忌[2]。因此，除晚期腫瘤失去手術意義和因身體條件不能耐受手術外，老年結直腸癌患者也應接受手術治療。腹腔鏡結直腸癌手術是臨床應用最廣泛的術式之一，但術中患者仍會出現應激反應和炎性反應，引發其呼吸及循環功能改變，導致心血管意外[3]。這對老年患者手術的麻醉提出了更高要求。右美托咪啶是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要用于對行全身麻醉手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜[4]。國內外大量研究表明，右美托咪啶輔用于外科手術麻醉可穩定圍手術期血流動力學、減少麻醉藥用量[5-7]。但是其在靜脈全麻下老年患者腹腔鏡手術中的研究較少。本研究擬通過觀察右美托咪啶對靜脈全麻下腹腔鏡結直腸癌手術的老年患者術中血流動力學、全麻藥物用量及術后蘇醒時間的影響，為右美托咪啶在該類手術中的應用提供臨床證據。

1 對象與方法

1.1 對象 試驗方案經武警安徽總隊醫院醫學倫理委員會批準后，選取我院2015-10至2016-10收治的48例美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ～Ⅱ級行腹腔鏡結直腸癌手術的老年患者為研究對象。采用隨機數字表法將所有患者分為研究組與對照組，每組24例，試驗采用雙盲法。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡65～80歲；（2）符合結直腸癌的診斷標準；（3）知情同意。排除標準：（1）術前合并感染、肝腎功能異常、內分泌代謝性疾病、自身免疫疾病者；（2）合并休克者；（3）有放、化療既往治療史者；（4）術前生命體征檢查血壓[舒張壓＞90 mmHg或（和）收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、心率異常者（＜60次/min，或＞100次/min）。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉前準備 兩組術前均禁飲4 h、禁食8 h。入室后開放上肢靜脈，靜脈滴注200 ml乳酸鈉林格氏液，監測腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）、心電圖心率及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）。采用利多卡因局麻，橈動脈穿刺置管，行有創血壓監測，監測患者平均動脈壓（mean artery pressure, MAP）。

1.3.2 麻醉誘導 將右美托咪啶用0.9%的氯化鈉配制成4 μg/ml的溶液，麻醉誘導前研究組以0.4 μg/kg的負荷劑量在10 min內靜脈泵注右美托咪啶；對照組在相同的時間內靜脈泵注等體積0.9%的氯化鈉。以丙泊酚

1.5 mg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg對患者行麻醉誘導。待BIS降至55以下時，行氣管插管，機械通氣參數：呼吸頻率控制在12～14次/min，氧流量為2.0 L/min，潮氣量為6～8 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。

1.3.3 麻醉維持 研究組以右美托咪啶0.4 μg/（kg·h）劑量靜脈維持，對照組靜脈泵注等體積0.9%氯化鈉。兩組氣管插管后以5～12 mg/（kg·h）的劑量持續靜脈泵注丙泊酚，以0.05～0.3 μg/（kg·h）的劑量泵注瑞芬太尼，以0.1 mg/（kg·h）的劑量泵注苯磺酸順阿曲庫銨。術中以乳酸鈉林格氏液和血定安10 ml/（kg·h）維持循環血量根據BIS值、心率、MAP等參數調整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，控制BIS在40～60之間。當心率低于50次/min時酌情追加阿托品0.1～0.3 mg；血壓低于基礎的30%時，酌情追加麻黃堿5 mg；血壓高于基礎的30%時，追加15 mg烏拉地爾；心率高于100次/min時追加5 mg艾司洛爾。手術結束前40 min兩組均停止泵注注射用苯磺酸順阿曲庫銨、右美托咪啶或生理鹽水。術畢前30 min以0.1 μg/kg靜脈注射舒芬太尼。氣腹停止時，停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。術畢，兩組即刻采用相同的患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）模式：氟比洛芬酯2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊6 mg，用0.9%氯化鈉配成100 ml，PCA量0.5 ml，背景輸注2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標 （1）兩組手術時間，術中出血量；（2）兩組在入室時（T0），泵注負荷量的右美托咪啶后（T1），氣管插管后即刻（T2），插管后3 min（T3），氣腹時（T4），氣腹后60 min（T5），氣管拔管后即刻（T6），氣管拔管后5 min（T7），氣管拔管后60 min（T8）時刻的MAP與心率；（3）術中丙泊酚與瑞芬太尼的用量；（4）術后蘇醒時間（停用麻醉藥物后到患者能夠按指令睜眼的時間）與不良反應發生情況（心血管意外、低血壓等）。

1.5 統計學處理 試驗數據均采用SPSS 21.0軟件處理，計數資料以率描述，組間比較采用χ2檢驗，當有單元格理論頻數小于5時，采用Fisher確切概率法；計量資料用描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。MAP、心率在兩組內不同時間點與T0的比較采用Bonferroni校正法，對應的檢驗水準調整為α=0.0063，兩組間不同時間點MAP與心率的比較采用Bonferroni校正法，對應的檢驗水準調整為α=0.0056。

2 結 果

2.1 一般資料 研究組男14例，女10例，年齡（70.1±4.9）歲；對照組男12例，女12例，年齡（69.7±4.6）歲，兩組在年齡、性別、身高及體重等資料方面比較，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組靜脈全麻腹腔鏡直腸手術患者一般資料的比較

2.2 兩組手術一般情況的比較 研究組手術時間（131.6±27.7）min，與對照組的（129.5±30.4）min相比，差異無統計學意義（t=0.243，P=0.735）；研究組手術出血量為（60.7±27.2）ml，與對照組的（63.5±29.6）ml相比，差異也無統計學意義（t=0.341，P=0.621）。

2.3 兩組圍手術期血流動力學的比較 兩組T0時MAP、心率比較差異無統計學意義；T1時，研究組MAP與心率較T0時顯著下降（t=2.787,P=0.004；t=3.164,P=0.002），而對照組的MAP與心率較T0時無明顯變化；T2～T8時刻，研究組的MAP與心率較T0時無明顯差異（P＞0.0063），對照組的MAP與心率較T0時顯著升高（P＜0.0063）；T1～T8時刻各時間點，兩組間的MAP與心率比較，研究組均明顯低于對照組（P＜0.0056，表2）。

2.4 兩組術中麻藥用量與術后蘇醒時間、不良反應發生率的比較 對照組術中丙泊酚用量為（7.2±0.7）mg/（kg·h），瑞芬術尼用量為（7.0±1.4）mg/（kg·h），均明顯高于研究組的（5.5±0.6）mg/（kg·h）及（5.1±1.2）mg/（kg·h），差異均有統計學意義（t=9.033,P＜0.05；t=5.048,P＜0.05）；研究組術后蘇醒時間為（7.3±1.6）min，與對照組的（6.6±1.5）min相比差異無統計學意義（t=1.564,P=0.174）；術后研究組有3例（12.5%）發生不良反應，對照組有2例（8.3%），兩組不良反應發生率的比較差異無統計學意義（P=1.000）。

3 討 論

目前，結直腸癌首選治療方式是手術切除[8]，隨著腹腔鏡的不斷發展，腹腔鏡手術已成為結直腸癌手術治療中廣泛應用的術式之一。但該類手術也會給機體造成一定傷害，如術中腹腔內二氧化碳分壓高，引起機體應激反應，與術中炎性反應共同導致患者生命體征及內環境的劇烈變化。尤其是老年患者，各器官系統功能衰退，常伴有心血管疾病，術中極易發生循環改變，導致心血管意外[9]。因此，對于行靜脈全麻下腹腔鏡結直腸癌手術的老年患者，術中應特別注意維持其血流動力學穩定。右美托咪啶是一類新型α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體的選擇性是可樂定的8倍，已廣泛用于全麻下手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。本研究將其用于靜脈全麻下老年患者腹腔鏡結直腸癌手術的輔助麻醉，并觀察其對患者術中血流動力學、術中麻藥用量及術后蘇醒時間的影響。

本研究發現，輔用右美托咪啶后患者術中血流動力學明顯較對照組穩定，在T1時刻，MAP及心率較T0顯著下降，這與右美托咪啶的藥理作用相符。右美托咪啶可引起外周交感神經抑制，降低體內兒茶酚胺濃度，使血管擴張、血壓下降、心率減慢[10]。但在氣管插管、氣腹、氣管拔管等其他時間點（T2～T8），研究組MAP及心率與T0時比較無統計學差異?？赡苁且驓夤懿骞?、氣腹、氣管拔管等操作對機體刺激較大，產生應激反應，導致腎素分泌增加，平衡了右美托咪啶降血壓和心率的作用。而對照組MAP及心率在T1時與T0比較無明顯差異，但T2～T8時明顯高于T0，驗證了上述推論，提示術中研究組血流動力學更穩定，這與Cheng等[5]研究結果一致。

表2 兩組靜脈全麻下腹腔鏡結直腸癌手術老年患者圍手術期各時間點MAP、心率的比較

表2 兩組靜脈全麻下腹腔鏡結直腸癌手術老年患者圍手術期各時間點MAP、心率的比較

注：研究組：麻醉誘導前以0.4 μg/kg的劑量靜脈泵注右美托咪啶；對照組：麻醉誘導前泵注等體積生理鹽水；MAP，平均動脈壓；T0，入室時；T1，泵注負荷量的右美托咪啶后；T2，氣管插管后即刻；T3，插管后3 min；T4，氣腹時；T5，氣腹后60 min；T6，氣管拔管后即刻；T7，氣管拔管后5 min；T8，氣管拔管后60 min；與T0比較，①P＜ 0.0063

觀察指標例數T0T1T2T3T4T5T6T7T8MAP研究組2494.9±7.888.9±7.1①94.6±8.892.9±7.798.2±6.995.1±8.399.1±8.798.7±8.599.4±8.9對照組2493.8±8.096.1±7.8106.3±7.6①102.5±8.2①105.8±8.7①102.4±8.0①107.1±8.8①107.8±9.1①108.5±8.7①t值0.4823.3444.9304.1813.3533.1023.1673.5803.582P值0.6810.002＜0.001＜0.0010.0020.0020.0020.0010.001心率研究組2474.2±6.767.8±7.3①74.0±7.872.1±7.673.9±8.274.3±7.975.8±8.475.6±8.775.2±8.6對照組2474.7±7.175.1±7.684.1±8.0①83.0±8.5①84.3±8.8①83.7±9.1①85.8±8.9①84.9±8.5①84.7±9.3①t值0.2513.3944.4284.6834.2363.8214.0033.7463.674P值0.7230.002＜0.001＜0.001＜0.0010.001＜0.0010.0010.001

本研究還發現，輔用右美托咪啶后患者術中丙泊酚及瑞芬術尼的用量顯著減少，提示右美托咪啶在一定劑量范圍內可減少靜脈全麻下老年患者腹腔鏡結直腸癌手術術中麻醉用藥，這一結果與以往研究結果一致[6,7]。原因在于右美托咪啶的鎮靜、催眠及抗焦慮作用[11,12]，與丙泊酚、瑞芬術尼等鎮靜藥聯用時產生協同作用，從而使術中麻醉用藥減少[13,14]。本研究同時發現，輔用右美托咪啶后患者蘇醒時間與對照比較無明顯差異，可能是相對于丙泊酚等傳統鎮靜藥，右美托咪啶能產生類似自然睡眠的非動眼睡眠，這種睡眠狀態容易被言語刺激喚醒，但是刺激消失后又能很快進入睡眠狀態[15]。輔用右美托咪啶不會影響患者術后蘇醒。

總之，本研究提示，靜脈全麻下老年患者腹腔鏡結直腸癌手術術中輔用右美托咪啶在一定劑量范圍內可使患者血流動力學更加穩定，而且能夠減少術中全麻藥的用量，且無顯著蘇醒延遲。由于本研究樣本量較小，其確切效果仍需大規模臨床研究進一步證實。

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（2017-03-01收稿2017-04-28修回）

（本文編輯 付 輝）

Clinical control study of dexmedetomidine in the treatment of elderly patients during laparoscopy surgery for colorectal cancer under intravenous anesthesia

WU Liangchun, TANG Jie, SHAO Yongbin, and XIAO Yong. Department of Anesthesiology, Anhui Provincial Corps Hospital, Chinese People's Armed Police Force, Hefei 230041,China

WU Liangchun, E-mail: wuliangchun5555@126.com

Objective The study objective was to observe the effect of dexmedetomidine on intraoperative hemodynamics, dosage of general anesthesia drug and the time of postoperative palinesthesia in elderly patients during laparoscopic colorectal surgery under intravenous anesthesia, and to provide clinical evidence for the use of dexmedetomidine in this kind of operation. Methods A total sample of 48 elderly patients undergoing laparoscopic colorectal surgery in Anhui Provincial Corps Hospital from October 2015 to October 2016 were chosen as study objects and divided into study group and control group by using the random number table method, 24 cases in each group. The study group were administered with intravenous infusion of dexmedetomidine in a dose of 0.4 μg/kg before anesthesia induction and the control group were administered with an equal volume of normal saline. The operation time, blood loss, dosage of general anesthesia, time of postoperative palinesthesia and incidence of adverse reactions in the two groups were recorded, as well as the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) of the two groups on the admission to operating room (T0), after receiving a loading dose of dexmedetomidine (T1), immediately after endotracheal intubation (T2), 3 min after endotracheal intubation (T3), at the time of pneumoperitoneum (T4), 60 min after pneumoperitoneum (T5), immediately after extubation (T6), 5 min after extubation (T7), and 60 min after extubation (T8). Results (1) There was no significant difference in operation time and blood loss between the two groups; (2) The MAP and HR of the study group at T1were decreased significantly as compared to the time point of T0(t=2.787,P=0.004;t=3.164,P=0.002); The MAP and HR of the control group from the T2time point of to the T8time point were significantly increased as compared to the time point of T0(P＜0.0063); and the MAP and HR of the control group from the T1time point to the T8time point were significantly higher than those of the study group (P＜0.0056); (3) The general anesthesia dosage of the study group was significantly lower than that of the control group (P＜0.05); There was no significant difference in the time of postoperative palinesthesia and incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusions For elderly patients undergoing laparoscopic colorectal surgery under intravenous anesthesia, dexmedetomidine within a certain dose range can not only maintain stable hemodynamics, but can also reduce the dosage of general anesthesia, and not obviously delay the patients’ palinesthesia.

dexmedetomidine; intravenous anesthesia; laparoscopic colorectal surgery

R971.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.06.007

230041 合肥，武警安徽總隊醫院麻醉科

吳亮春，E-mail: wuliangchun5555@126.com