雙側彌漫型聲帶良性病變切除新術式

王海，左汶奇，茍棟明

(1.巴中市中心醫院耳鼻喉科，四川巴中636001；2.重慶醫科大學附屬第一醫院耳鼻喉科，重慶400000)

雙側彌漫型聲帶良性病變切除新術式

王海1，左汶奇2，茍棟明1

(1.巴中市中心醫院耳鼻喉科，四川巴中636001；2.重慶醫科大學附屬第一醫院耳鼻喉科，重慶400000)

目的探討雙側彌漫型聲帶良性病變切除新術式的方法和療效。方法2015年3月至2016年3月我院20例患者一期在全麻支撐喉鏡下CO2激光行單側聲帶良性病變切除+對側聲帶中后4/5病變范圍切除，二期一般在術后1個月局麻下行對側聲帶殘余病損切除。術后隨訪患者主觀癥狀、電子喉鏡檢查。結果20例患者術后聲嘶、呼吸急促等癥狀較術前明顯改善。術后1個月、6個月復查電子喉鏡均未見病灶復發，前聯合未見粘連。結論對于雙側彌漫型聲帶病變，尤其是病變范圍波及雙側聲帶前中份及前聯合，此術式既能充分切除病灶，又能有效避免聲帶粘連引起的聲嘶及呼吸急促。

彌漫型聲帶良性病變；前聯合；分期手術

雙側彌漫型聲帶良性病變所引起的聲嘶、呼吸困難是耳鼻咽喉科常見疾病。但在手術治療上如手術方式選擇不當不易徹底切除病灶，術后復發率高，廣泛一次性切除又易引起術后聲帶粘連致聲門狹窄的嚴重并發癥[1]。2015年3月至2016年3月我們采用一期全麻支撐喉鏡CO2激光下行單側聲帶良性病變+對側聲帶中后4/5病變范圍激光切除，二期丁卡因表面麻醉電子喉鏡切除殘余病變，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例患者中男性6例，女性14例；年齡40～60歲，平均54歲。

1.2 臨床表現20例患者均表現為嚴重聲嘶，聲嘶持續時間從1～10年不等。其中5例有輕微的呼吸急促感，7例有咽部不適感。

1.3 電子喉鏡檢查20例患者術前電子喉鏡檢查聲帶病變范圍較廣泛(圖1)，雙側聲帶表面、側緣及前聯合不同程度受累。聲帶病變取活檢，病理診斷示雙側聲帶良性便便。其中聲帶息肉10例，聲帶淀粉樣變4例，聲帶乳頭狀瘤3例，任克氏水腫3例。

1.4 手術方式全麻插管后支撐喉鏡暴露術區，用濕棉片在前聯合處將左右側聲帶隔開。降氧后用CO2激光從單側聲帶病變后緣開始切除，并向前切除病變直達本側聲帶前緣前聯合。單側病變完全切除后，仍由對側病變后緣開始向前緣用激光切除，對側致切除病變后4/5范圍，保留對側聲帶前1/5便便至前聯合黏膜完整，以免術后粘連(圖2)。術后第二日起囑患者每日深長呼吸促進聲門開閉，避免前聯合粘連。術后常規口服潑尼松3 d，靜脈使用抗生素3 d，霧化、祛痰等治療。術后3～5 d時出院，出院前復查電子喉鏡留檔。出院后1個月患者再次就診行電子喉鏡檢查(圖3)，視殘余聲帶病變大小可予以門診或住院在1%丁卡因表面麻醉下行殘余聲帶病變切除(聲帶乳頭狀瘤二期手術需在全麻支撐喉鏡下CO2激光切除)，術后及術后6個月復查電子喉鏡。

圖1 術前彌漫雙側聲帶息肉

圖2 一期全麻術后一側病變切除，對側保留前1/5病變

圖3 一期術后聲門閉合稍差

2 結果

患者在一期手術出院時已自覺聲嘶較術前部分緩解，呼吸急促感完全解除。出院時復查電子喉鏡20例患者術區聲帶黏膜輕中度腫脹，部分患者聲帶黏膜白色偽膜覆蓋，聲門關閉稍差，聲門無狹窄。在1個月后就診復查電子喉鏡時，20例患者聲帶運動自如，聲門無狹窄，一側聲帶光滑，對側聲帶前分見病變殘留，聲門關閉稍差。二期手術后患者聲嘶能明顯改善，復查電子喉鏡可見殘余病變已被切除，聲門關閉良好，聲門無狹窄。術后6個月復查電子喉鏡可見雙側聲帶運動自如，聲帶光滑，聲門關閉良好，聲門無狹窄。術后發音完全恢復者16例，聲嘶明顯緩解者4例，呼吸急促均消失，無一例出現聲帶粘連。

3 討論

雙側彌漫型聲帶良性病變，尤其是病變范圍廣泛波及雙側聲帶側緣、前緣及前聯合患者，往往出現嚴重的聲音嘶啞，部分患者伴有不同程度的呼吸急促、呼吸困難。若病變繼續發展呼吸困難會進一步加重直至喉梗阻[2]。故應及時診斷、及時治療，目前外科手術是主要治療手段。但手術方式的選擇尤為重要，否則可能術后出現聲帶粘連、聲門狹窄，術后反而聲嘶明顯，甚至呼吸困難。

極少數大醫院采用一次行全麻切除雙側聲帶病變，在術中安放喉膜隔開雙側聲帶[3]，但此手術技術難度大，喉膜成本昂貴，且術后效果不確切。

也有醫院采用一期全麻手術切除單側聲帶病變，二期全麻切除對側病變[4]，此方法能有效避免出現聲帶粘連、聲門狹窄等并發癥。但短時間內行兩次全麻手術，二期手術時容易出現門齒松動、脫落。尤其對一期手術后門齒已經有輕度松動患者更容易出現門齒脫落?；颊咝g后需二期行義齒修復，加重患者經濟負擔，而且本身兩次全麻住院手術已經加重了患者的經濟負擔。

我們所采用的手術方式是一期全麻CO2激光下行單側聲帶病變切除+對側聲帶病變后4/5范圍切除，二期1%丁卡因表面麻醉電子喉鏡下殘余聲帶病變切除(聲帶乳頭狀瘤仍需在全麻支撐喉鏡下CO2激光切除)。第一次手術后，對側殘余聲帶病變處黏膜完整，術后恢復期可完全避免聲帶粘連、聲門狹窄。值得注意的是術中應準確掌握激光切除范圍。單側病變切除時切忌不可超過前聯合，但應盡量將本次聲帶病變切除干凈，避免門側殘留。術中在前聯合處放置濕棉片以隔開聲帶，避免將激光光斑在棉片上直接照射切除以免損傷對側聲帶黏膜[5]。在切除對側病變時應控制聲帶前緣前聯合處切除范圍，前聯合與對側手術切除前緣應有一定距離，若殘余范圍過小也可能發生術后點狀粘連。我們一般主張切除對側聲帶病變后4/5范圍，聲帶前緣創面處與前聯合應保留1/4～1/5黏膜完整，就能有效地避免粘連[6]。也為二期1%丁卡因表面麻醉電子喉鏡下殘余病變切除減少了難度。

這種手術方式的優點在于：(1)技術難度不大，與其他聲帶良性病變激光切除技術難度一樣，二期電子喉鏡下病變切除更是常規手術項目；(2)能有效地避免聲帶粘連、聲門狹窄引起的聲嘶及呼吸困難。我們將對側聲帶病變殘留一小部分就是利用了其表面黏膜完整不會與對側創面粘連而避免此并發癥；(3)能有效地避免兩次全麻支撐喉鏡手術引起的門齒松動、脫落；(4)我們采用的手術方式與其他的手術方式遠期效果無任何差異，均能完全切除聲帶病變，術后聲嘶、呼吸急促等癥狀恢復亦無差異；(5)我們的手術方式患者一般只需住院全麻手術一次，門診電子喉鏡下手術一次(聲帶乳頭狀瘤二期手術需在全麻支撐喉鏡下CO2激光切除)，為患者節約了大量的醫療費用。綜上，一期全麻下行單側聲帶病變切除+對側聲帶病變后3/4范圍切除，二期1%丁卡因表面麻醉電子喉鏡下殘余聲帶病變切除較其他手術方式有巨大的優越性，值得耳鼻喉科同仁推廣應用。

[1]蔡紅武,唐安洲,徐志文,等.喉CO2激光手術后聲帶粘連原因分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(4)：147-148.

[2]黃益燈,夏思文,黃子喜,等.電子喉鏡下巨大聲帶息肉摘除術[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2007,21(4)：309-311.

[3]鄭雙翼,季文樾.支撐喉鏡下硅膠喉膜置入治療聲帶粘連[C]//全國咽喉器官疾病暨小兒耳鼻咽喉專題學術會議,2012.

[4]鄧明朝,容慶豐,謝先榮.分期分側手術治療彌漫性聲帶息肉的體會[J].廣東醫學,2015,36(2)：221.

[5]徐懷誠.乳頭狀瘤激光手術的軟組織并發癥[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1992,19(5)：56-56.

[6]邱志利,蔣曉平,袁小東.聲帶息肉術后并發聲帶接觸性肉芽腫1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(2)：152-153.

R767.4

B

1003—6350（2017）11—1857—02

2016-10-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.047

王海。E-mail：20716762@qq.com