2016年某院人血白蛋白的臨床使用合理性評價

蘇秀玲

（福建省龍巖市第二醫院，福建 龍巖 364000）

2016年某院人血白蛋白的臨床使用合理性評價

蘇秀玲

（福建省龍巖市第二醫院，福建 龍巖 364000）

目的分析我院人血白蛋白的臨床使用情況并對不合理用藥提出干預對策。方法由電腦隨機抽取2016年第1～3季度所有含人血白蛋白的病歷，總計90份，從規范性和用藥合理性進行了點評，匯總分析，提出PDCA整改意見。結果臨床常見的人血白蛋白不合理使用問題有適應證不適宜、遴選藥品不適宜和用法用量不適宜。結論通過對點評存在問題反饋至科室等方式，進一步規范血液制品的臨床合理應用，防止血液制品的濫用，提高用藥合理率。

人血白蛋白；不合理用藥；原因分析；干預對策

人血白蛋白（HSA）為單鏈多肽，由585個氨基酸殘基組成，相對分子質量為69000。人血白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質，約占60%，主要功能是增加循環血容量，維持血漿滲透壓和維系血液中蛋白水平；同時與陰、陽離子、活性的或有毒的物質可逆結合，從而起運輸及解毒的作用，是臨床使用最廣泛的血液制品之一。臨床應用中有5%、20%、25%三種濃度，外源性的蛋白質進入人體后，首先經過水解成氨基酸，然后機體才能利用，合成各種蛋白質。為進一步了解我院人血白蛋白使用的合理性，對我院2016年使用人血白蛋白的病歷進行專項點評，以期提高人血白蛋白使用的合理性。

1 材料與方法

1.1 一般資料：對我院2016年1月～9月出院病歷，按“人血白蛋白”為關鍵詞搜索有使用該藥的所有出院病歷抽取使用科室其病歷的40%，按等距隨機抽樣的方法抽取進行點評（科室覆蓋率≥90%，如ICU有10份病歷，則隨機抽取4份，總數＜3份的科室，則抽1份，1次/季度；≥90份/季度。

1.2 人血白蛋白臨床使用評價標準：根據北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）等[1-2]相關規定，并結合藥品說明書綜合制定。

1.2.1 人血白蛋白使用適應證：①失血、創傷及燒傷等引起的休克；②肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；③防治低蛋白血癥；④新生兒高膽紅素血癥；⑤成人呼吸窘迫綜合征；⑥腦水腫及損傷引起的顱壓升高；⑦用于心肺分流術、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療。

禁忌證：①急性肺水腫患者；②對白蛋白有嚴重過敏者；③高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；④嚴重貧血患者；⑤腎功能不全者。

1.2.2 用藥合理性判斷標準。合理：符合適應證，用藥前血清白蛋白的濃度≤30 g/L（需提供5 d內血清蛋白檢驗報告），維持治療血清白蛋白≤40 g/L。欠合理：①符合適應證，用藥前血清白蛋白濃度低于30 g/L（需提供5 d內血清白蛋白的濃度檢驗報告），維持治療血清白蛋白濃度超過40 g/L或不能提供用藥截止日期5 d內血清白蛋白的濃度檢驗報告；②符合適應證，但用藥前未測血清白蛋白或不能提供用藥時間5 d內血清白蛋白檢驗報告，維持治療血清白蛋白濃度≤40 g/L。不合理：①無適應證或用藥前血清白蛋白濃度＞30 g/L；②用藥前未測血清白蛋白濃度或不能提供用藥時間5 d內血清白蛋白檢驗報告，且維持治療血清白蛋白濃度超過40 g/L或不能提供用藥截止日期5 d內血清白蛋白的濃度檢驗報告。

2 結 果

90份病歷中，51份使用人血白蛋白合理，占56.7%（51/90）；39份不合理，占43.3%主要有適應證不適宜28份，占71.8%（28/39）；遴選藥品不適宜8份，占20.5%（8/39）；其他3份，占7.7%（3/39），具體見表1。

表1 2016年我院人血白蛋白臨床使用不合理情況

3 分析與討論

3.1 適應證不適宜用藥：點評中發現部分病歷中用藥目的是患者外科術后給予人血白蛋白促進傷口愈合、腫瘤患者或者營養不足者將人血白蛋白作為氮源補充，此兩大類患者為臨床常見使用誤區，臨床需嚴格掌握適應證用藥。白蛋白的分解產物氨基酸種類不全，主要以天門冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸及精氨酸居多，而人體必需的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所以不適合作為營養支持的目的來使用。

術后初期的低蛋白血癥與應激高代謝有關，同時與系統炎性反應狀態下導致毛細血管滲漏綜合征有關，補充人血白蛋白仍會滲漏至組織液中，對提高血漿膠體滲透壓無意義；雖然可以提高血清白蛋白值，但并沒有改善患者原發病的治療效果，也不能減少并發癥的發生率或者改善預后，或者有時同時使用腸內或者腸外營養支持時，血清白蛋白值的升高可能與營養支持有關，而并非是白蛋白的結果，所以用于術后促進傷口愈合，減輕水腫的用藥目的是不合適的。

目前為止沒有將白蛋白做為靜脈營養劑的確切證據。無論從代謝角度還是營養的角度來說，人血白蛋白都不適合做為營養補充劑。代謝角度看，白蛋白的半衰期為15～20 d，平均為20 d，人體僅能利用外源性的白蛋白在體內降解生產的氨基酸來合成組織細胞所需要的氨基酸，當日輸入的并不能發揮它的營養作用；營養角度看，血清白蛋白水平降低只是一個現象，它的根本原因是熱卡和氮的攝入不足所致，輸入的白蛋白也燃燒代謝，無法發揮合成蛋白的作用。需要營養支持者應給予提供合適的腸內或腸外營養支持，提供合適的能量和營養底物，氮源首選平衡型氨基酸制劑，而非人血白蛋白，同時治療原發病比單純輸注白蛋白更能有效恢復血清白蛋白水平。在非必需的情況下輸注反而抑制肝臟自身合成白蛋白，得不償失?；颊叩倪@種傳統觀念根深蒂固，臨床有必要予以糾正，減少不必要的醫療資源的浪費。

3.2 遴選藥品不適宜：人血白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，水從組織間隙進入血管內，增加了血管內滲透壓，繼之血容量增加，心臟負荷增加，導致血壓升高。而其藥品說明書將高血壓列入禁忌項。在臨床實踐中確因患者病情需使用白蛋白時，需權衡利弊，做好知情告知，使用過程中必須監測其血壓。另外對HGB＜60 g/L且嚴重低蛋白血癥的慢性貧血患者應先糾正貧血再給予人血白蛋白治療，才能提高白蛋白的臨床療效。

3.3 用法用量：90份病歷中使用人血白蛋白輸注前后均有進行沖管，但在滴速控制均未有明確的醫囑說明。滴注速度過快可引起循環負荷過重和肺水腫，存在用藥安全隱患，建議臨床開具醫囑時注明，控制滴速＜2 mL/min。

4 干預對策

4.1 此次點評對于有相關診斷的病歷在適應證方面認為其合理，但從糾正患者低蛋白，切實改善其營養狀況的目的出發，建議臨床在保證患者能夠滿足日常需要的熱卡的前提下，無論是通過腸外、腸內營養或者口服營養補充的途徑，不可單純依靠人血白蛋白來提供氮源，一是白蛋白燃燒供能無法起合成蛋白作用，二是經濟上人血白蛋白價格昂貴，增加醫療浪費。

4.2 我院人血白蛋白的使用來源主要是患者自行要求輸注并于院外購買，比例占據了80%～90%。對于是否真正需要輸注，臨床應給予患者及家屬宣教，糾正其盲目崇拜人血白蛋白為“神藥”的誤區。

4.3 我院生化檢查血清白蛋白范圍參考中華人民共和國衛生行業標準[3]，參考范圍為40～55 g/L?，F臨床對于低蛋白血癥的診斷存在多種說法，有＜40 g/L即診斷的，有＜35 g/L或者30 g/L診斷的，診斷學第8版[4]第353頁指出：血清總蛋白＜60 g/L或清蛋白＜25 g/L稱為低蛋白血癥，臨床常出現嚴重水腫及胸、腹水。對于相關的病種，很多對于血清白蛋白值到底達到多少并沒有明確的規定，我國的指南也僅有燒傷、新生兒高膽紅素血癥有提及血清白蛋白值，所以對于血清白蛋白的界限值并沒有一個具體的值，而國外的指南《美國大學醫院聯合會（人血白蛋白，非蛋白膠體及晶體溶液使用指南）（2000年版）》[2]也未有提到具體值。這給點評帶來一定困惑，建議質控，醫務部門對于低蛋白血癥的診斷及血清白蛋白的限值能形成一個共識，規范臨床用藥。

4.4 醫囑備注上未有標注輸注速度的問題，臨床藥師下臨床時有給予臨床溝通，臨床也多能接受，但卻仍有遺忘現象。咨詢護士實際操作時患者的輸注速度如何控制，護士告知大多數患者在護士調節好滴速（為25～30滴/分）的情況下，輸注白蛋白的時間每瓶50 mL均能＞30 min，基本能夠滿足要求，針對此問題希望通過OA辦公系統、點評反饋至科室等方式，臨床能夠加以重視，提高合理率，實現

PDCA循環。

[1] 衛生部.北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)[S].衛辦醫管函[2012]1179號,2012.

[2] The University Hospital Consortium. Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crytalloed Solutions[S].2000.

[3] 中華人民共和國衛生行業標準[S].(WS/T 404.2-2012),2012.

[4] 萬學紅,盧雪峰.診斷學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013.

Evaluation of Clinical Use of Serum Albumin in A Hospital in 2016 Years

SU Xiu-ling
(Longyan the Second Hospital, Longyan 364000, China)

ObjectiveTo analyze the hospital clinical usage and the human blood albumin is not rational drug use intervention countermeasures are put forward.MethodsRandomly by the computer in 1-3 quarter of 2016 contains all the records of human blood albumin, a total of 90 copies, has carried on the review, from the standardized and rational summary analysis, PDCA rectification opinions are put forward.ResultsThe clinical common human blood albumin is not reasonable use of indications is not appropriate, selected drugs inappropriate and usage and dosage is not appropriate.ConclusionBased on the comment on existing problems of feedback to department and so on, further standardize the clinical reasonable application of blood products, to prevent the abuse of blood products, improve drug reasonable rate.

Human blood albumin; Irrational use of drug; Reason analysis; Intervention countermeasures

R969.3

B

1671-8194（2017）15-0005-02