不同舒芬太尼配置濃度對術后患者靜脈自控鎮痛效果和不良反應的影響

徐嘉瑩，桑諾爾，任麗英，黃宇光

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科，北京 100730

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·論 著·

不同舒芬太尼配置濃度對術后患者靜脈自控鎮痛效果和不良反應的影響

徐嘉瑩，桑諾爾，任麗英，黃宇光

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科，北京 100730

目的 比較不同配置濃度的舒芬太尼對術后患者靜脈自控鎮痛(PCA)效果和不良反應的影響。方法 回顧性分析2004年1月至2016年12月在北京協和醫院收治的6231例擇期全身麻醉術后使用舒芬太尼靜脈PCA患者的臨床資料，根據舒芬太尼配置濃度不同分為0.4 μg/ml(SF4，n=1421)、0.6 μg/ml(SF6，n=2489)、0.8 μg/ml(SF8，n=1326)和1.0 μg/ml(SF10，n=995)4組，比較4組間術后48 h內舒芬太尼用藥總量、鎮痛效果和不良反應的差異。結果 4組患者的舒芬太尼術后48 h內藥物用量總體積數(χ2=87.316，P<0.001)和用藥總量(χ2=20.261，P<0.001)差異有統計學意義。4組患者術后第1天和第2天的靜息以及運動VAS評分差異均無統計學意義(P均>0.05)。4組患者術后第1天的鎮靜程度評分差異有統計學意義(χ2=9.042，P=0.029)。4組患者術后第1天(χ2=7.855，P=0.012)和術后第2天(χ2=5.635，P=0.044)的未排氣發生率差異有統計學意義。其他不良反應各組間差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論 在全身麻醉術后使用舒芬太尼靜脈PCA的患者中，較高的舒芬太尼配置濃度可能在不改善患者術后48 h鎮痛效果的前提下提高鎮靜、腸道未排氣等不良反應的發生率。

患者自控鎮痛；舒芬太尼；VAS評分；不良反應

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：406-410

以阿片類為主的靜脈患者自控鎮痛(patient-controlled analgesia，PCA)是目前各類手術最常用的術后鎮痛模式，應用藥物主要有嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼、芬太尼等，其優勢主要鎮痛效果明確、患者滿意度高、臨床應用便捷、對醫生和護士技術要求低等，缺點則主要與全身系統性給予阿片類藥物有關，不良反應明顯[1]。因此，如何優化靜脈PCA的給藥劑量，盡可能減少不良反應，是亟待關注的臨床問題。舒芬太尼是一種選擇性的μ阿片類受體激動劑，因其起效快、鎮痛效果強、呼吸抑制發生率低，已成為靜脈PCA的理想藥物選擇[2]。然而，既往文獻對于舒芬太尼用于靜脈PCA的最佳配置方案報道有限，單次Bolus給予舒芬太尼劑量從0.01～0.04 μg/kg不等[3- 4]，更有最多單次給予舒芬太尼4 μg的報道[5- 6]。有Meta分析研究顯示，PCA單次藥物劑量過大，可能并不會帶來額外獲益，反而導致藥物濫用[7]。北京協和醫院麻醉科2004年建立了術后鎮痛隨訪數據庫，資料全面而豐富。本研究通過對數據庫中6231例舒芬太尼術后靜脈PCA鎮痛的患者進行回顧性分析，比較了不同配置濃度的舒芬太尼對術后鎮痛效果和不良反應的影響，以期為今后最佳藥物配置方案選擇提供依據。

資料和方法

資料來源及分組 根據北京協和醫院麻醉科術后鎮痛隨訪數據庫，選取2004年1月至2016年12月在北京協和醫院進行擇期全身麻醉手術且術后使用舒芬太尼靜脈PCA的所有患者。排除標準：(1)數據不全；(2)合并使用其他鎮痛藥物，如曲馬多、氯胺酮、非甾體類抗炎藥等。對數據進行一致性分析，由于來源于同一科室，舒芬太尼靜脈PCA藥物配置方法一致性較強，主要有以下4種：舒芬太尼100、150、200、250 μg加入250 ml生理鹽水中，即最終給藥濃度為0.4、0.6、0.8、1.0 μg/ml。因此，再剔除個別其他給藥濃度的患者數據，共計納入患者6231例。根據上述舒芬太尼配置濃度，將所有入組患者分為4組：(1)舒芬太尼0.4 μg/ml(SF4，n=1421)；(2)舒芬太尼0.6 μg/ml(SF6，n=2489)；(3)舒芬太尼0.8 μg/ml(SF8，n=1326)；(4)舒芬太尼1.0 μg/ml(SF10，n=995)。

方法 所有入組患者在全身麻醉手術結束后，均于恢復室連接靜脈PCA設備并開機，PCA鎮痛泵初始參數設置：背景2～5 ml，Bolus 2～5 ml，鎖定時間15 min，1 h限量20 ml或4 h限量60 ml。其中，由于PCA中舒芬太尼配置藥物濃度不同，根據臨床需求，PCA泵參數設置不同，SF4組背景和Bolus多設置為4～5 ml，SF10組背景和Bolus多設置為2～3 ml，以此類推，即隨著藥物濃度增加，設置參數逐漸減小。PCA術后共使用2 d，期間每天均有專職鎮痛人員負責隨訪患者，并記錄藥物用量、患者不良反應等數據。如果患者存在呼吸抑制、重度惡心嘔吐等嚴重不良反應，隨訪人員會及時調整鎮痛泵參數，并根據臨床情況必要時停止使用。在數據庫中，采集并導出每例患者的以下術后鎮痛信息：性別、年齡、手術類型、舒芬太尼藥物濃度、術后2 d共使用藥物總量，術后第1天和第2天的靜息/活動時的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、鎮靜評分、惡心評分、嘔吐次數、有無排氣、有無皮膚瘙癢和有無尿潴留情況。其中，鎮靜評分標準為：0分，清醒；1分，困倦；2分，嗜睡，可喚醒；3分，深睡，不可喚醒。惡心評分標準為：0分，無惡心；1分，輕度惡心；2分，中度惡心；3分，重度惡心。根據上述分組，分別比較SF4、SF6、SF8、SF10各組間術后用藥總量、鎮痛VAS評分，以及包括鎮靜、惡心嘔吐、未排氣、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應的發生率。

統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布的連續變量以均數±標準差表示，偏態分布的計量資料以M(IQR)表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，并發癥發生率比較采用Fisher exact檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況 6231例患者中，男2874例(46.1%)，女3357例(53.9%)，中位年齡52.5歲(3～91歲)。4組間性別(χ2=1.464，P=0.677)、年齡(χ2=52.579，P=0.066)和手術類型(χ2=3.181，P=0.549)差異均無統計學意義(表1)。

各組患者舒芬太尼藥物用量和術后鎮痛效果比較 4組患者的舒芬太尼術后48 h內藥物用量總體積數(χ2=87.316，P<0.001)和用藥總量(χ2=20.261，P<0.001)差異有統計學意義(表2)。4組患者術后第1天和第2天的靜息以及運動VAS評分差異均無統計學意義(P均>0.05)。

各組患者術后鎮痛不良反應比較 4組患者術后第1天的鎮靜程度評分差異有統計學意義(χ2=9.042，P=0.029)。4組患者術后第1天(χ2=7.855，P=0.012)和術后第2天(χ2=5.635，P=0.044)的未排氣發生率差異有統計學意義。其他不良反應各組間差異均無統計學意義(P均>0.05)(表3)。將術后第1天和術后第2天的不良反應發生率進行對比，結果顯示4組組內術后第2天的鎮靜評分、惡心評分、嘔吐次數、未排氣和皮膚瘙癢發生率均較術后第1天有所下降，僅尿潴留發生率仍高于術后第1天(表3)。

表 1 患者一般臨床資料

表 2 各組間患者藥物用量和術后疼痛VAS評分差異比較

VAS：視覺模擬評分；POD：術后

VAS：visual analogue scale；POD：postoperative day

表 3 各組間患者術后不良反應差異比較

討 論

本研究基于最近13年來本院的全面數據統計分析，指出在應用舒芬太尼進行術后靜脈PCA鎮痛時，隨著舒芬太尼配置濃度的逐漸增加，術后24 h和48 h內的VAS評分并無明顯差異，而使用的舒芬太尼總劑量卻逐漸增加，即當舒芬太尼靜脈PCA配置濃度較高時，并不會改善鎮痛效果，反而會增加阿片類藥物的用量。這與臨床經驗并不完全相符。臨床工作中，醫生往往認為對同一類術后急性疼痛患者，其所需阿片類用藥總量(以μg計)應趨于恒定，不受靜脈PCA配置藥物濃度影響。如果PCA中藥物濃度升高，其用藥總體積數應有所下降，最終用藥量應趨于一致。然而本研究基于6000余例樣本分析顯示，結果并非如此?；颊咦钥氐男g后鎮痛模式與非患者自控的單次給藥模式相比，其術后48 h內的阿片類用藥總量顯著增加，在神經外科手術和開腹手術中尤其如此[8- 9]。這恰恰提示，應用靜脈PCA后患者鎮痛滿意度的提高，不僅僅與鎮痛效果本身相關，還與其心理因素相關，如患者鎮痛的主觀能動性更強等等，因此患者傾向于更多的按壓Bolus給藥[7，10]。本研究中，隨著舒芬太尼配置濃度增加，患者按壓Bolus的次數可能并未明顯減少，導致總體用藥量隨著舒芬太尼濃度增加而顯著增加?；仡櫸墨I，對于舒芬太尼用于術后靜脈PCA鎮痛的最佳濃度并無定論，但嗎啡的最佳濃度在國內外臨床實踐中卻較為統一，一般濃度設置為0.25～0.5 mg/ml[11- 12]，根據靜脈嗎啡和舒芬太尼的等效劑量換算關系(1 mg嗎啡等同于1 μg舒芬太尼)，推測舒芬太尼靜脈PCA濃度設置為0.25～0.5 μg/ml，即250 ml液體總量中加入62.5～125 μg舒芬太尼可能較為合適。

藥物不良反應方面，本研究結果顯示，隨著舒芬太尼濃度逐漸增加，術后24 h的鎮靜評分顯著增加，術后24、48 h未排氣的發生率逐漸增加，與臨床經驗相符，提示靜脈PCA中較高濃度的舒芬太尼可能會增加阿片類相關不良反應的發生率。其他阿片類不良反應如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留并無組間差異，可能與其總體發生率較低有關[13]。目前學界對于靜脈PCA中添加止吐藥來預防術后惡心嘔吐是否有效尚無定論，可能與藥物低濃度持續泵注不符合其藥代動力學有關。添加較大劑量氟哌利多可能有效，但其嗜睡等不良反應明顯[14]，而昂丹司瓊對于抑制術后惡心嘔吐的效價遠低于氟哌利多。本課題組前期已發表的基于同一數據庫文獻指出，術后嗎啡靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊8 mg不能減少術后惡心嘔吐[15]。因此，本研究在分析藥物不良反應時亦并未將給予昂丹司瓊的患者剔除。

不同手術類型會影響術后PCA中舒芬太尼配置濃度的選擇。本研究顯示，SF10組中胸科手術和普外科手術占比最高，即開胸和開腹手術由于切口長、創傷大，術后疼痛程度更為劇烈，因此臨床中PCA藥物配置濃度相應提高。相對的，SF4組中婦科、骨科和普外科手術為占比最高的3種手術類型，提示婦科和部分微創普外科手術如腹腔鏡結腸癌根治等的術后疼痛程度相對較輕，因此較低濃度的舒芬太尼能夠滿足鎮痛需求。骨科手術術后疼痛程度通常較為劇烈，如膝關節置換術等，但近年來隨著神經阻滯鎮痛和關節腔內注射鎮痛的發展，使得對靜脈PCA的用藥需求逐漸減少，提示當臨床中存在多模式術后鎮痛時，可適當降低靜脈阿片類藥物濃度。

回顧以往文獻，對于舒芬太尼用于靜脈PCA術后鎮痛的最佳配置方案和濃度，并沒有明確定論，這可能與術后鎮痛數據較難收集有關，因此導致國內各中心給藥方案不一致，為開展大規模多中心研究制造難度。本研究基于涵蓋本院連續13年的數據庫數據進行分析，能夠提供一定參考。由于不同手術類型的術后鎮痛數據可能存在一定異質性，使本研究存在一定的入組偏倚，未來將進一步對以上數據進行細分，并進一步驗證上述結論。

綜上，本研究結果顯示，在全身麻醉術后應用舒芬太尼進行靜脈PCA鎮痛的患者中，提高舒芬太尼的配置濃度可能在不額外改善鎮痛效果的基礎上，增加藥物用量及其不良反應。因此提示麻醉醫生，在臨床中可以適當降低舒芬太尼的配藥濃度，以減少藥物濫用。最佳藥物配置濃度有待未來開展前瞻性研究進一步證明。

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Effect of Different Sufentanil Concentration Regimens on Postoperative Pain Control andIts Adverse Events in Intravenous Patient-controlled Analgesia

XU Jiaying，SANG Nuoer，REN Liying，HUANG Yuguang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：HUANG Yuguang Tel：010- 69152030，E-mail：garybeijing@163.com

Objective To compare the analgesic effect and incidences of adverse events of different sufentanil concentration regimens in postoperative intravenous patient-controlled analgesia(PCA).Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 6231 patients undergoing elective general anesthesia using sufentanil as postoperative intravenous PCA regimen in Peking Union Medical College Hospital from January 2004 to December 2016.These patients were subcategorized into 4 groups according to the sufentanil concentration regimens：0.4 μg/ml(SF4，n=1421)，0.6 μg/ml(SF6，n=2489)，0.8 μg/ml(SF8，n=1326)，and 1.0 μg/ml(SF10，n=995).Total drug consumption within 48 h after surgery，analgesic effect，and incidences of adverse events were compared among these four groups.Results The cohort consisted of 2874 males(46.1%)and 3357 females(53.9%)in the age group from 3 years to 91 years(median：52.5 years).The postoperative 48 h sufentanil consumption was significantly different among these four groups in terms of volume(χ2=87.316，P<0.001)and dosage(χ2=20.261，P<0.001).Meanwhile，the VAS scores at rest and during activity on postoperative day 1(POD1)and POD2 showed no statistical significance among these four groups (bothP>0.05).As for the adverse events，the sedation score in POD1(χ2=9.042，P=0.029)and incidence of no bowl movement on both POD1(χ2=7.855，P=0.012)and POD2(χ2=5.635，P=0.044)were significantly different among groups，whereas the incidences of other adverse events showed no significant difference(allP>0.05).Conclusion In patients using intravenous sufentanil PCA as their postoperative analgesia regimen after general anesthesia，regimens with higher sufentanil concentrations may result in more adverse events such as sedation and no bowl movement without improving analgesic outcomes.

patient-controlled analgesia；sufentanil；VAS score；adverse events

黃宇光 電話：010- 69152030，電子郵件：garybeijing@163.com

R614.2

A

1000- 503X(2017)03- 0406- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.018

2017- 04- 01)