乳腺腺樣囊性癌的病理觀察

霍 真，周良銳，武莎斐，羅玉鳳，梁智勇

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院病理科，北京 100730

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·短篇論著·

乳腺腺樣囊性癌的病理觀察

霍 真，周良銳，武莎斐，羅玉鳳，梁智勇

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院病理科，北京 100730

乳腺；腺樣囊性癌；免疫組織化學；熒光原位雜交

腺樣囊性癌是涎腺最常見的惡性腫瘤之一，也可發生于全身多個部位，如子宮、外陰、乳腺等。乳腺腺樣囊性癌(breast adenoid cystic carcinoma，BACC)是浸潤性乳腺癌的一種特殊亞型，相對罕見，占乳腺惡性腫瘤的比例不足0.1 %[1]。本研究回顧性分析了北京協和醫院2009年至2016年經病理診斷為原發性BACC的病例3例，結合相關文獻復習并討論該組疾病的組織形態特征、免疫組織化學特點及MYB和表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因拷貝數改變情況。

資料和方法

資料來源 收集2009年至2016年在北京協和醫院就診、經病理診斷確診為BACC病例3例，均為乳腺改良根治手術切除標本。所有病例均為首發病例，經兩位高級職稱病理醫師重新閱片，并查閱相關患者病歷資料。

方法 所有標本經4%的中性甲醛液固定，石蠟包埋，常規制片，蘇木素-伊紅染色，光鏡觀察。所有病例均進行免疫組織化學染色分析。免疫組織化學染色采用EnVision法，一抗采用Myb、c-Myc(英國Abcam公司)，Mammoglobin、細胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)(北京西雅金橋生物技術有限公司)，平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)(丹麥Dako公司)，EGFR、Her2、p63、Ki- 67、雌激素受體(estrogen Receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)(北京中杉金橋生物技術有限公司)，均設立陽性和陰性對照，分別選取已知免疫組織化學陽性和陰性的正常組織為對照。陽性判斷標準：(1)CK7、Mammoglobin、SMA細胞質出現棕黃色顆粒；(2)Her- 2、EGFR>10%的細胞膜出現連續棕黃色顆粒；(3)p63、Ki- 67細胞核出現棕黃色顆粒；(4)Myb>10%的細胞核出現棕黃色顆粒；(5)ER、PR>1%的細胞核出現棕黃色顆粒；(6)c-Myc>10%的腫瘤細胞核和/或細胞質出現棕黃色顆粒。陰性判斷標準：相應部位未出現棕黃色顆粒。所有病例均通過FISH方法檢測MYB基因和EGFR基因拷貝數改變情況，詳見參考文獻[2- 3]。

結 果

臨床特征 3例原發性BACC癌患者占同期乳腺癌患者的0.041%(3/7340)，年齡分別為52、52和57歲，均為女性；臨床表現均為發現乳腺無痛性占位；既往均無腺樣囊性癌病史和吸煙史，1例半年前有對側乳腺癌病史；乳腺超聲檢查均顯示乳腺實性占位(圖1)，2例位于左側乳腺，1例位于右側乳腺。1例術前外院乳腺穿刺活檢診斷為乳腺浸潤性篩狀癌，直接行乳腺改良根治手術；2例術前診斷為乳腺占位，行腫物局部切除手術并進行術中快速冰凍診斷，石蠟診斷后進行二次手術(乳腺改良根治手術)。術后2例分別隨訪20及51個月，均接受術后化療，目前無腫瘤復發及轉移，1例患者失訪(表1)。

表 1 3例原發性乳腺腺樣囊性癌病例臨床病理情況

大體檢查結果 3例送檢乳腺組織中均可見灰粉或灰黃腫物，直徑分別為1.2、1.5和3.0 cm，切面均為實性，質地偏硬。其中2例直徑偏小的腫物與周圍組織分界清楚，1例直徑較大的腫物與周圍組織分界不清(圖2)。

圖 1 乳腺超聲檢查(病例2)發現患者左側乳腺6點方向乳頭旁有分葉狀低回聲區，邊緣較清晰，內可見條索狀中等回聲及短條索狀強回聲

圖 2 大體檢查(病例3)顯示距乳頭3 cm距皮膚2 cm皮下組織中可見灰粉色質硬腫物(鑷子處)，與周圍乳腺組織分界不清

光鏡檢查結果 鏡下檢查發現2例病變呈結節狀外被纖維組織假包膜(圖3)，與周圍正常乳腺組織邊界相對清楚，仔細觀察，局部可見假包膜外浸潤性生長。另1例低倍鏡下腫瘤呈彌漫浸潤性生長，局灶可見被覆纖維組織假包膜的小結節。3例病例中腫瘤細胞主要排列呈篩狀和管狀，部分腺腔和假腺腔內可見藍染黏液樣物和/或粉染基底膜樣物質(圖4)，部分間質內可見粉染基底膜樣物質；部分區域腫瘤細胞呈實性生長，1例實性區所占比例<10%，2例實性區分別占20%和25%。高倍鏡下，腫瘤細胞均為基底細胞樣細胞，細胞質較少，細胞核圓形或卵圓形，核漿比增高，部分細胞核內似見小核仁，核分裂像罕見。3例均未見壞死、神經侵犯及脈管內瘤栓，1例伴有淋巴結累及。

免疫組織化學結果 免疫組織化學染色結果顯示，3例病例腫瘤成分中肌上皮細胞SMA、p63均陽性，腺上皮細胞CK7均為陽性；3例MYB(圖5)、EGFR(圖6)、c-Myc(圖7)均為陽性；2例Mammoglobin陽性；3例ER、PR、Her2均為陰性；3例Ki- 67指數分別為5%、8%和15%。

圖 3 低倍鏡下，腫瘤邊界相對清楚(病例1)，可見增生的纖維組織假包膜，局部可見浸潤(左下)(HE，×40)

圖 4 病例3中腫瘤主要呈篩狀-管狀結構，腫瘤細胞呈基底細胞樣，腫瘤細胞圍成的腺腔或假腺腔內可見藍染的黏液和粉染的基底膜樣物質(HE，×100)

圖 5 Myb免疫組織化學染色顯示腫瘤細胞胞核陽性表達(EnvVision法，×100)

圖 6 EGFR免疫組織化學染色顯示腫瘤細胞胞膜陽性表達(EnvVision法，×200)

FISH檢測結果 3例病例均進行FISH檢測，其中2例可以觀測到清晰信號，2例病例中腫瘤細胞內紅色和綠色信號均大致為2個，未發現MYB基因(圖8)和EGFR(圖9)基因拷貝數改變。

圖 7 c-Myc免疫組織化學染色顯示部分腫瘤細胞胞核和/或胞質陽性表達(EnvVision法，×200)

圖 8 FISH檢測未發現MYB基因拷貝數改變(×1000)

圖 9 FISH檢測未發現EGFR基因拷貝數改變(×1000)

討 論

BACC屬于乳腺的少見腫瘤，在日常病理診斷工作中非常容易誤診，特別是在粗針穿刺和冰凍切片中，仍是乳腺病理診斷工作的一個難點。其中，以實性結構為主或管狀結構為主的病例更難準確診斷。有研究報道超過50%的BACC病例被誤診為其他類型的乳腺病變[4]。即使是BACC的篩狀結構，也與浸潤性篩狀癌和膠原小體病非常相似，在病理冰凍診斷和穿刺活檢中很容易造成診斷困難[5- 7]。本組3例病例，1例外院穿刺誤診為乳腺浸潤性篩狀癌，2例術中冰凍均診斷為乳腺良性病變，可見穿刺活檢和術中冰凍對于本病的正確診斷是非常困難的。

在切除腫物的石蠟切片中診斷腺樣囊性癌相對容易。BACC具有典型的形態學改變，如腫瘤組織中可見典型的篩狀、管狀和多少不等的實性結構混合存在；腫瘤細胞呈基底樣細胞的形態，細胞胞質較少，胞核圓形或卵圓形，核仁不明顯；腫瘤細胞圍成的腺腔和假腺腔內可見藍染黏液物質和粉染基底膜樣物質；以及腫瘤組織呈浸潤性的邊界。上述形態學表現和涎腺發生的腺樣囊性癌是一致的[8]。綜合這些形態學特點給出準確的診斷并不困難，特別是結合免疫組織化學明確腫瘤中的腺上皮和肌上皮兩種細胞成分，如SMA和p63可以很好地標出病變中的肌上皮分化成分，而CK7可以很好地標記出腺上皮分化成分[1，6- 7]。而在需要進行鑒別診斷的乳腺病變中缺乏上述部分特點，如在膠原小體病中雖然可以見到篩狀結構、基底膜樣物質以及肌上皮細胞成分，但其篩狀結構單一且邊界清楚，缺乏管狀結構和實性結構以及浸潤性生長方式；在浸潤性篩狀癌中雖然病變呈浸潤性生長且為篩狀結構，有時合并小管癌亦可見到管狀結構，然而其缺乏肌上皮成分以及明確的基底膜樣物質可以與腺樣囊性癌進行鑒別[6- 7]。本組3例病例在石蠟切片中結合上述特點易于明確診斷。值得一提的是，在涎腺發生的腺樣囊性癌及其他一些部位如氣管發生的腺樣囊性癌中，神經侵犯是腫瘤的一個生長特點[8- 9]，有助于診斷，而在BACC中不容易觀察到神經侵犯，多個相關研究均觀察到這一現象[6，8]，認為這是乳腺發生的腺樣囊性癌與涎腺等部位發生的腺樣囊性癌的不同點。本組3例病例均未觀察到神經侵犯，支持這一觀點。

文獻中提出Myb蛋白的過表達有助于鑒別診斷腺樣囊性癌和其他涎腺來源的腫瘤，筆者既往進行了Myb蛋白表達在腺樣囊性癌診斷中意義的相關研究[2]，證實了Myb蛋白在腺樣囊性癌中高表達，是腺樣囊性癌的一個免疫組織化學特點，有輔助診斷的意義。本組3例乳腺腺樣囊性癌Myb均為陽性，也支持腺樣囊性癌的診斷。然而，Myb在部分宮頸癌、結腸癌及部分類型的乳腺癌中也有高表達[10]，因而并不能通過Myb免疫組織化學來鑒別BACC和其他類型的乳腺癌，需要結合形態學特點及其他免疫組織化學表達情況綜合考慮。筆者在之前研究中發現，18例有清晰觀測信號的腺樣囊性癌病例中有2例出現了MYB基因拷貝數的增加[2]，而在BACC中MYB基因拷貝數改變情況目前國內尚無相關報道。本組3例BACC中均未發現MYB基因缺失及擴增，不是導致本組研究中Myb蛋白過表達的主要因素。

c-Myc是一種核內轉錄因子，參與細胞的增生、分化與凋亡，與多種腫瘤發生發展有關。其表達增強可以促進細胞惡變，最后導致腫瘤的發生[11]。c-Myc與乳腺癌的發生有一定相關性[12]。何艷嬌等[13]醫師研究了119例乳腺癌中c-Myc表達情況，發現其陽性表達率為56.30%，并且發現c-Myc過表達與淋巴結轉移相關，認為c-Myc可以作為評價乳腺癌轉移及預后的一個重要因子。許林平等[14]研究132例乳腺癌病例，發現其中57.6%的病例c-Myc陽性表達，認為c-Myc的表達上調可能與乳腺癌的發生、發展有關。腺樣囊性癌中c-Myc表達情況的相關研究較少，有學者對淚腺的腺樣囊性癌進行了相關的研究，發現c-Myc在mRNA和蛋白水平均有上調，并認為其與Myb過表達可能有一定的相關性[15]。此外，另有研究發現在實性型和高級別轉化的腺樣囊性癌中出現c-Myc基因的獲得[16]。本組研究中3例BACC均有c-Myc的陽性表達，可能與腫瘤的發生有關，由于本組資料病例較少，我們僅觀察到BACC中c-Myc表達上調這一現象，其表達上調的臨床意義有待積累病例進一步研究。本組3例病例均同時表達Myb和c-Myc，這一現象提示兩者之間可能有一定的相關性，需要深入研究。

EGFR和Her-2是表皮生長因子受體家族成員，在多種腫瘤組織中過表達，參與腫瘤的血管形成、細胞分化、增殖及惡性進展等過程[17]。國外文獻報道部分腺樣囊性癌中EGFR和Her- 2蛋白過表達[18- 21]，其中EGFR過表達高達60%以上[18- 19]，而Her-2過表達不足5%[19- 20]。在BACC病例中也發現高達65%的病例EGFR過表達，而Her-2幾乎沒有過表達[21]。目前國內缺乏BACC中EGFR蛋白檢測的相關研究，關于BACC中Her-2表達情況的研究結果也不一致，有研究顯示BACC中Her-2免疫組織化學檢測結果為陰性[5]，另有研究發現少數病例Her-2陽性表達[7]。本組研究3例BACC均顯示Her-2陰性表達，而EGFR陽性表達。關于腺樣囊性癌中EGFR在基因水平上的改變情況文獻報道不一，部分研究發現EGFR基因拷貝數增加或基因擴增[18]，而部分研究未檢測到這一結果[19]。我們通過FISH方法檢測EGFR基因拷貝數狀況，發現在2例有信號病例中EGFR基因拷貝數均無改變，提示BACC中EGFR高表達與EGFR基因拷貝數改變可能不相關。

Mammoglobin是一種分泌型球蛋白，在乳腺癌組織中高表達，具有乳腺器官特異性[22]。部分涎腺相關腫瘤也表達Mammoglobin，如低度惡性多形性腺癌、非特殊型腺癌、黏液表皮樣癌、多形性腺瘤等，特別是在類似乳腺分泌性癌中幾乎全部病例均高表達Mammoglobin，而在腺樣囊性癌中僅有少數病例表達Mammoglobin[23- 25]。本組研究3例BACC中有2例表達Mammoglobin，和涎腺發生的腺樣囊性癌在Mmammoglobin表達上是否不同？能否提示乳腺發生的腺樣囊性癌的器官特異性？由于文獻關于涎腺發生的腺樣囊性癌這方面的相關報道較少，而在BACC中缺乏相關報道，這些問題需要積累病例進一步研究。

總之，原發性BACC比較罕見，通過光鏡表現及免疫組織化學明確兩種腫瘤細胞成份易于石蠟病理診斷，但術中冰凍和穿刺活檢診斷有一定難度。Myb、c-Myc和EGFR蛋白在乳腺腺樣囊性癌中常常過表達，EGFR和MYB基因拷貝數在乳腺腺樣囊性癌中無改變，提示可能與Myb和EGFR蛋白過表達無關。

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