硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的相關因素分析

牟本進

611730四川省成都市郫都區婦幼保健院麻醉科

硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的相關因素分析

牟本進

611730四川省成都市郫都區婦幼保健院麻醉科

目的：探討硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉導致失敗的因素。方法：收治硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉產婦127例，以麻醉結局為依據將其分成Ⅰ組和Ⅱ組。結果：Ⅰ組在接受鎮痛處理30 min后疼痛評分顯著少于Ⅱ組，且鎮靜持續時間以及補救鎮痛次數比Ⅱ組少(P＜0.05)；麻醉成功產婦相比于麻醉失敗產婦，Ⅰ組產程、子宮復原時間、產后24 h出血量均比Ⅱ組少(P＜0.05)；Ⅰ組分娩1 min后的新生兒Apgar評分比Ⅱ組高(P＜0.05)。結論：在產婦接受硬膜外分娩鎮痛時，增加鎮痛次數、加長分娩鎮痛時間等都會增加麻醉失敗概率。

硬膜外分娩鎮痛；硬膜外剖宮產麻醉；失敗因素

通常情況下，發生硬膜外分娩鎮痛失敗的概率在3%以下，而發生硬膜外剖宮產麻醉失敗的概率最低可以達到25%，甚至可以達到30%，所以有國外報告顯示，硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉產生失敗結局的概率0～38%[1]。臨床中對其失敗原因進行分析，不同研究結構得出的結論存在差異。發達國家認為，分娩鎮痛現象普遍存在，而硬膜外分娩鎮痛在臨床中的應用概率已經超過85%，所以多數文獻均屬于國外報告內容。我國臨床研究顯示，硬膜外分娩鎮痛在臨床中的應用概率僅1%，所以這方面的報告相對較少[2]?；诖?，本文擇取我院2015年11月-2017年2月收治的硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉127例產婦進行研究，探析硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉導致失敗的因素，報告如下。

資料與方法

2015年11月-2017年2月收治硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉產婦127例。納入標準：年齡20～35歲；體重60～85 kg；身高155～175 cm；孕周38～40周，足月；骨盆外測量均正常；有齊全的臨床資料。排除標準：進入產房之前接受過米索前列醇或縮宮素治療；胎心異常；羊水受到污染；體質敏感，藥物過敏；硬脊膜穿破等。以麻醉結局為依據將所選產婦分成Ⅰ組和Ⅱ組，112例Ⅰ組產婦均麻醉成功，平均年齡(27.51±0.45)歲，平均身高(162.55±2.57)cm，平均體重(74.84±4.85)kg，平均孕周(38.94±12.67)周，平均孕次(1.54±0.91)次；15例Ⅱ組產婦均麻醉失敗，平均年齡(27.77±0.64)歲，平均身高(162.39±2.37)cm，平均體重(75.21±3.87)kg，平均孕周(39.47±11.82)周，平均孕次(1.63±0.87)次；兩組產婦各項資料數據對比結果提示差異不具有統計學意義(P＞0.05)，即存在可比性。

方法：硬膜外分娩鎮痛：協助產婦選擇正確體位，穿刺時可取左側臥位或右側臥位。在產婦L2～3之間進行穿刺，或在產婦L3～4之間進行穿刺，硬膜外導管需要進行3.5～6 cm深置管，并合理地選擇鎮痛所用藥物。本次通過芬太尼(2 μg/mL)、羅哌卡(0.1%)進行麻醉，通過硬膜外導管實現麻醉藥物注射，第一劑應控制好負荷劑量(10～12 mL)，同時應控制好背景量(5～8 mL)。另外，還需要控制好自控鎮痛量(1～5 mL)。但需要注意每個小時的鎮痛藥物注射總量不能超過20 mL，每次注射需要鎖定15 min。硬膜外剖宮產麻醉：在麻醉期間應嚴密監測產婦生命體征變化，主要包括血氧飽和度、心率、血壓等。若在對硬膜外導管進行回抽時未見腦脊液或血液，應通過導管將15 mL碳酸利多卡因(1.73%)注入其中，應注意注射超過40 min之后才能進行切皮操作。

臨床觀察指標：將利多卡因注入硬膜外之后10 min，產婦阻滯范圍偏向一側或明顯過窄，甚至出現不完全阻滯現象，產婦有明顯疼痛感，肌肉緊繃，無緩解，需要在輔助全麻或局麻的條件下繼續剖宮產則視為麻醉失敗。記錄兩組產婦的年齡、孕周、身高、體重、孕次等一般情況。對兩組產婦硬膜外鎮痛效果進行觀察和比較，主要包括置管深度、鎮痛前以及鎮痛30 min疼痛評分、分娩時宮口開放狀態、鎮痛持續時間、補救鎮痛次數，其中疼痛評分通過視覺模擬評分進行，分數0～10分，0分代表無疼痛感，10分則代表劇烈疼痛；同時對兩組產婦分娩結局進行觀察和比較，主要包括產程、子宮復原時間、產后24 h出血量，對新生兒Apgar評分進行比較。

統計學方法：本次研究中涉及的數據采用SPSS 19.0軟件進行處理，涉及的計數資料均通過(n，%)予以表示，χ2檢驗；涉及的計量資料均通過(±s)予以表示，t檢驗，若結果顯示P＜0.05為數據差異具有統計學意義。

結 果

兩組麻醉結局比較：所選127例產婦均接受硬膜外剖宮產麻醉，麻醉成功112例(88.19%)；麻醉失敗15例(11.81%)。麻醉失敗產婦10例接受局部安定鎮痛、5例接受異丙酚全麻。

兩組硬膜外分娩鎮痛效果比較：麻醉成功產婦在接受鎮痛處理30 min之后疼痛評分顯著少于麻醉失敗產婦，且鎮靜持續時間以及補救鎮痛次數比麻醉失敗產婦少，兩項指標在數據比較上差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組分娩結局比較：麻醉成功產婦相比于麻醉失敗產婦，在產程、子宮復原時間、產后24 h出血量上均比較少(P＜0.05)；Ⅰ組分娩1分鐘后的新生兒Apgar評分比Ⅱ組高(P＜0.05)，見表2。

導致麻醉失敗的原因分析：非條件多因素回歸分析表明，導致硬膜外剖宮產麻醉失敗的原因主要與鎮痛持續時間、鎮痛30 min后疼痛評分以及補救鎮痛次數相關，見表3。

討 論

由于分娩過程相當復雜，因胎頭下降、子宮收縮等因素影響，產婦可能出現劇烈疼痛，在疼痛反應作用下產婦體內會有兒茶酚胺分泌，如果未能對其進行有效處理，則可能延長產程，甚至出現滯產現象，還有可能出現產后出血、難產等問題，不僅影響著胎兒健康，還威脅著產婦生命安全。因此在分娩過程中應采取效果良好、安全可靠的鎮痛方式，以達到順利分娩的目的，避免給產婦和嬰兒健康帶來威脅，使生育質量得到進一步提升[3]?，F階段，國內外相關專業和學者均認為分娩鎮痛的有效方式應具備以下特點：①給藥途徑相對方便，并且保證確切的效果，起效時間短，使分娩過程中產婦的鎮痛需求得到充分滿足。②不僅需要對產婦影響小，還需要對嬰兒影響小。③在分娩過程中，鎮痛之后應使產婦保持清醒的狀態，并且有能力參與分娩。④在產婦運動方面不會產生阻滯，不會對產婦的運動和宮縮產生影響。⑤具有確切的鎮痛效果。⑥必要條件下可符合手術要求[4]。

表1 兩組硬膜外分娩鎮痛效果比較(±s)

表1 兩組硬膜外分娩鎮痛效果比較(±s)

項目 Ⅰ組(n=112) Ⅱ組(n=15) t P置管深度(cm) 4.51±0.62 4.68±0.92 0.936 0.351鎮痛30 min疼痛評分(分) 2.71±0.62 3.11±0.88 2.224 0.028分娩時宮口開放狀態(cm) 2.01±0.72 1.81±0.59 1.029 0.305鎮痛持續時間(min) 372.35±236.42 456.56±198.88 5.096 0.000補救鎮痛次數(次) 0.62±0.81 1.51±0.27 3.705 0.000

表2 兩組分娩結局比較(±s)

表2 兩組分娩結局比較(±s)

項目 Ⅰ組(n=112) Ⅱ組(n=15) t P產程(mim) 284.27±106.34 355.57±95.63 2.466 0.015子宮復原時間(d) 24.55±7.41 29.67±8.15 2.484 0.014產后24 h出血量(mL) 185.35±72.51 238.66±65.26 2.703 0.008新生兒Apgar評分(分) 9.77±0.61 9.33±0.45 2.693 0.008

表3 導致麻醉失敗的原因分析

硬膜外分娩鎮痛方式與麻醉方式對麻醉失敗的影響：有臨床研究顯示，在剖宮產手術中通過布比卡因(0.25%)對產婦行硬膜外分娩鎮痛，未出現麻醉結局為失敗的案例。而有研究在剖宮產手術中通過布比卡因(0.1%)對產婦行硬膜外分娩鎮痛，則出現麻醉結局為失敗的概率達到11%。有研究在利多卡因中加入腎上腺素，使其平均容量達到18.6 mL，對剖宮產產婦行硬膜外分娩鎮痛，其麻醉結局為失敗的概率2.6%。另外也有學者通過平均容量16 mL的單純利多卡因對產婦進行硬膜外注射，其麻醉結局為失敗的概率20%。本次研究的結果顯示，通過芬太尼(2 μg/mL)、羅哌卡(0.1%)進行硬膜外鎮痛，并通過碳酸利多卡因(1.73%)進行硬膜外麻醉，并未添加腎上腺素，其麻醉結局為失敗的概率11.81%。

導致硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉結局為失敗的因素：有研究指出，產婦年齡、孕周、剖宮產之前2 h疼痛評分、體重以及分娩鎮痛過程中要求藥物補給次數等均為導致麻醉失敗的原因；另外，也有研究認為，除上述失敗原因之外，產婦身高也與麻醉失敗有直接關聯；但也相關研究指出，影響麻醉失敗的原因只有分娩鎮痛過程中要求藥物補給次數這一項內容。在本次研究中，非條件多因素回歸分析表明，導致硬膜外剖宮產麻醉失敗的原因主要與鎮痛持續時間、鎮痛30 min后疼痛評分以及補救鎮痛次數相關。雖然不同研究所得結論存在差異，但總體來看，多數研究中均提到了分娩鎮痛過程中要求藥物補給次數這一項內容，這就說明硬膜外鎮痛并未達到良好效果，因此預示著麻醉失敗。另外，延長硬膜外鎮痛時間可能導致導管位移、麻醉藥物難以擴散等情況，這也預示著麻醉失敗情況的出現。

硬膜外麻醉結局為成功的概率低于硬膜外分娩鎮痛成功率：在本次研究中，硬膜外分娩鎮痛后產婦疼痛評分仍比較高，這說明盡管硬膜外分娩鎮痛的結果為成功，但在向硬膜外剖宮產麻醉轉行過程中可能出現失敗現象。在分娩過程中，產婦要求藥物補給的次數說明了未達到良好的鎮痛效果，所以可將藥物補給次數作為硬膜外剖宮產麻醉出現失敗結局的重要指標。麻醉成功產婦在鎮痛持續時間以及補救鎮痛次數上明顯低于麻醉失敗產婦。導致這一情況的原因主要有2個方面：①疼痛反應屬于主觀感受，一旦接受鎮痛治療之后產婦心理會在暗示情況下感覺疼痛已經得到緩解，臨床中部分產婦在未接受硬膜外穿刺且未注射局麻藥物之前，自訴疼痛癥狀已經得到緩解。②硬膜外鎮痛通常以阿片類藥物為主，此種藥物可以對全身起到鎮痛效果。

麻醉失敗對產婦和新生兒產生的影響：產婦安全以及新生兒安全與產科麻醉之間有一定關聯，具有較高風險。在剖宮產過程中，通常以蛛網膜下腔阻滯麻醉為主，此種麻醉方式具備用藥量少、見效快、效果確切、對胎兒影響小、藥物中毒概率低等優勢。但針對硬膜外分娩鎮痛產婦而言，在其剖宮產過程中首先應采用硬膜外導管的方式進行給藥。通常情況下，盡管硬膜外麻醉能使剖宮產需要得到滿足，但也存在麻醉失敗概率。因硬膜外麻醉失敗導致剖宮產手術中出現未知變化，則會給產婦和新生兒帶來不良影響。我院臨床數據顯示，我院的年分娩例數可達1萬例，在總分娩例數中，硬膜外分娩鎮痛概率已經超過30%，這其中改行剖宮產的產婦就已經多達400例，可見硬膜外麻醉失敗直接影響著產科麻醉，增加了風險概率。本次研究結果顯示，麻醉成功產婦的產程、子宮復原時間、產后24小時出血均明顯低于麻醉失敗產婦，且在新生兒Apgar評分上，麻醉成功產婦也明顯高于麻醉失敗產婦，可見麻醉結局直接影響著產婦安全和新生兒安全。

麻醉失敗后的相關處理：轉行剖宮產的硬膜外分娩鎮痛產婦，一般是因產婦及嬰兒情況非常危急，并無充足時間對硬膜外導管位置進行調整，同時測試麻醉平面的等待時間不充足，因此在確認硬膜外導管中無血液回流且無腦脊液回流的前提下，通過導管直接進行麻醉藥物注射，在注射10 min之后便開始進行手術操作。硬膜外麻醉失敗之后一般以全麻或局麻等措施進行補救，但此種補救措施不僅給麻醉管理帶來困難，還給手術操作增加了難度，另外使產婦和嬰兒安全受到威脅。國外臨床研究顯示，在剖宮產手術中，存在非產科手術常見疼痛訴訟索賠。對剖宮產產婦而言，椎管內麻醉后進行手術操作出現的并發癥概率、死亡概率均明顯低于全麻。所以針對硬膜外剖宮產麻醉結局為失敗的情況，可重新進行麻醉，通過椎管內穿刺的方式對產婦行腰麻，以取得良好麻醉效果。通過預測硬膜外分娩鎮痛情況，并結合硬膜外麻醉結局的判斷，對可能出現硬膜外麻醉失敗的產婦及時行椎管內重新穿刺給予腰麻，此種做法不僅可以提升產科麻醉質量，還可以保證產婦和新生兒處于安全狀態[5]。

在產婦接受硬膜外分娩鎮痛時，其要求增加鎮痛次數、加長分娩鎮痛時間等都會導致增加麻醉失敗率，對此應給予重視，需要仔細分析其失敗原因，以優化麻醉方式，可通過椎管內重新穿刺給予腰麻的方式進行補救，盡量避免母嬰并發癥的出現，使產婦及新生兒處于安全狀態。

[1] 張瑤,徐世琴,沈曉鳳,等.鋼絲加強型硬膜外導管對分娩鎮痛硬膜外置管術成功幾率的影響[J].中華麻醉學雜志,2016,36(11)：1319-1321.

[2] 占玉蘭.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在分娩鎮痛中臨床應用效果分析[J].當代醫學,2016,22(14)：77-78.

[3] 申志剛,陳佩,劉仁英.單純硬膜外麻醉與蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用效果對比[J].中國臨床醫生雜志,2016,44(11)：62-64.

[4] 李正偉.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在分娩鎮痛中合理運用[J].醫藥前沿,2016,6(7)：90-91.

[5] 方浩然,范學峰.硬膜外和脊麻在無痛分娩失敗改剖宮產術中的應用效果觀察[J].世界中西醫結合雜志,2016,11(10)：1418-1419.

Analysis of related factors of epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia failure

Mu Benjin
Department of Anesthesiology,the Maternal and Child Health Care Hospital of Pidu District,Chengdu City,Sichuan Province 611730

Objective：To investigate the related factors of epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia failure.Methods：127 cases of cesarean section patients who had epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia were selected.They were divided into group Ⅰ and group Ⅱ on the basis of the results of anesthesia.Results：The pain scores of theⅠgroups after analgesia 30 min were significantly less than 2 group,and the duration of analgesia and sedation recovery times less than groupⅡ(P＜0.05);compared with anesthesia failure puerpera,the labor,uterine recovery time,postpartum hemorrhage rate of 24 h of theⅠ groups were less than those of theⅡ group(P＜0.05);the apgar score of theⅠ groups after delivery of 1 min was higher than that of the Ⅱ group(P＜0.05).Conclusion：In the epidural analgesia,the increase of the number of analgesia and the duration of labor analgesia increased the probability of failure.

Epidural labor analgesia;Epidural anesthesia for cesarean section;Failure factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.20