腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用研究

黃資彥 姚志剛 陳勝平 王正偉

215300昆山市第三人民醫院外科

腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用研究

黃資彥 姚志剛 陳勝平 王正偉

215300昆山市第三人民醫院外科

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用效果。方法：收治膽囊切除術患者553例，分別采用腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術治療，比較治療效果。結果：腹腔鏡膽囊切除術的手術時間、術中出血量、術后住院時間明顯優于開腹膽囊切除術。結論：腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用效果顯著。

腹腔鏡檢查；膽囊疾??；基層醫院

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(LC)以其創傷小、恢復快、美觀等優勢逐漸成為治療膽道良性疾病的“金標準”[1，2]。我院于2007年2月開展了首例LC，對我院2007年2月-2016年12月收治的LC患者354例進行分析，探討LC在基層醫院的應用，現報告如下。

資料與方法

2007年2月-2016年12月收治膽囊切除術患者553例，其中354例行LC術，女227例，男127例，平均年齡(48.12±0.68)歲。199例行開腹膽囊切除術(OC)，女107例，男92例，平均年齡(49.04±0.94)歲。

分期：以2010年12月31日和2013年12月31日為界將2007年2月-2016年12月分為三個時期，第一期為早期4年，第二期為中期3年，第三期為近期3年。

統計學方法：應用SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

2007年2月-2016年12月我院行LC患者總體概況：2007年2月-2016年12月我院共收治LC患者354例，占同期所有膽囊切除術患者的64.01%，各年份LC患者例數及比率見圖1，可看出LC在我院經歷了從無到有，波段震蕩，快速發展并最終成為膽囊切除常規術式。

LC與OC相關資料比較，見表1。

三期患者LC使用率及并發癥比較情況：三期患者LC并發癥發生率結果顯示，并發癥發生率差異無統計學意義，表明后期LC并發癥也未隨LC適用范圍的進一步擴大而增加，見表2。

討 論

自1991年荀祖武醫師在我國完成第一例LC[3]，經過二十多年的發展，LC已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標準”。我院從2007年2月實施第1臺LC，迄今共實施了354例腹腔鏡膽囊切除術。從圖1可看出，近年來LC已基本成為基層醫院膽囊切除術的常規術式。這種趨勢的變化與腹腔鏡知識的普及，患者認可程度的提高，住院費用降低，腹腔鏡器械及醫師操作技能的不斷完善息息相關[4-6]。

圖1 2007-2016年LC比率變化趨勢圖

相比于傳統的開腹手術，LC穿刺孔較小，而OC常規切口在10 cm左右，故LC術后傷口恢復時間較OC明顯減少，從而加快患者出院速度，醫療費用自然下降。手術時間及術中出血量方面，LC較OC具有明顯優勢，一方面由于LC節約了開腹、關腹時間，另一方面原因在于LC術置入Trocar時，幾乎不出血。兩組術后切口感染雖差異無統計學意義，但LC后切口感染率仍低于OC術。在此我們要強調的是，針對肝硬化患者，尤其是Child B級以上，由于左肝代償性增大易引起肝門向右后移位，且肝大者Calot三角深陷，易被方葉掩蓋，針對這部分患者術前應行MRI檢查以充分了解膽囊位置是否變異，術中可考慮采取四孔法操作，以保證視野，避免并發癥出現。

LC中，應正確認識和對待中轉開腹，術中如出現病變、解剖變異等異常因素，一定要及時把握開腹時機。LC開展至今，我科對LC中轉開腹已基本達成共識，術中一旦出現膽囊三角炎性水腫、膽囊萎縮纖維瘢痕化、膽管損傷、出血等解剖困難或術野不清等狀況，則及時進行中轉開腹，故8例中轉開腹患者均未造成嚴重后果。

在我院開展LC術初期，我們著重于慎重選擇患者，以膽囊慢性炎癥、腹部CT評估膽囊急性炎癥程度較輕，且急性發作不超過3 d、膽囊結石、膽囊息肉等，此類患者膽囊三角區解剖相對清楚、手術難度低、術中中轉開腹概率低、手術成功率高。操作以四孔法為主，該術式視野清晰，可彌補主刀醫生經驗的不足。中期可適度放寬對患者的選擇，對急性膽囊炎進行了循序漸進式探索。近期在腹腔鏡器械及手術醫師水平進一步優化的基礎上，對膽囊良性疾病患者(腹腔鏡絕對禁忌除外)首選腹腔鏡治療，如急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎等，進一步擴大LC適用范圍。操作手法也由早期的四孔法改為三孔法，并向經臍入路法嘗試，均取得了不錯的療效[7]，手術并發癥也未明顯增加。

綜上所述，LC已成為基層醫院膽囊良性疾病外科治療的常規術式，基層醫院可在自身經驗積累的基礎上，根據實際情況，推動LC向門診及社區多角度、多維度發展。

表1 兩組手術時間、住院天數、出血量和切口感染情況比較

表2 3期患者LC并發癥發生率比較

[1] 張建國,張瑞敏,吳向銘,等.不同膽囊術式對患者影響的臨床對比分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(4)：272-274.

[2] 馬宇,羅曉華.舒芬太尼與芬太尼麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術病人血流動力學的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(17)：4255-4256.

[3] 郁林海,汪韜,顧春飛,等.經臍入路腹腔鏡膽囊切除術3000例報告[J].中國微創外科雜志,2015,15(5)：394-397.

[4] 郭欣,呂小慧,陳蘆斌.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效的比較[J].腹腔鏡外科雜志,2016,12(21)：919-922.

[5] Hon YiShi,King TehLee,Hao HsienLee,et al.Post-cholecystectomy quality of life：a prospective multicenter cohort study of its associations with preoperative functional status and patient demographics[J].Jouranl of Gastrointestinal Surgery,2009,13(9)：1651-1685.

[6] Bülent Mentes.Gastrointestinal quality of life in patients with symptomatic or asymptomatic cholelithiasis before and after laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2001,15(11)：1267-1272.

[7] 姚志剛,錢呈興,胡國華.經臍入路腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9)：692-694.

Study on the application of laparoscopic cholecystectomy in primary hospital

Huang Ziyan,Yao Zhigang,Chen Shengping,Wang Zhengwei
Department of Surgery,the Third People's Hospital of Kunshan City 215300

Objective：To explore the application effect of laparoscopic cholecystectomy in primary hospital.Methods：553 patients with cholecystectomy were selected.They were treated with laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy respectively.We compared the therapeutic effects.Results：The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay of laparoscopic cholecystectomy were significantly better than open cholecystectomy.Conclusion：The application effect of laparoscopic cholecystectomy in primary hospital was significant.

Laparoscopy;Gallbladder diseases;Primary hospital

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.27