社區綜合干預對慢性便秘療效影響的Meta分析

金 花，錢 潔，于德華，3*

·論著·

·專題研究·

社區綜合干預對慢性便秘療效影響的Meta分析

金 花1，錢 潔2，于德華1，3*

目的 通過Meta分析方法探討社區綜合干預對慢性便秘療效的影響。方法 檢索國內主要醫學數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(1978—2017年)、維普網(VIP)(1989—2017年)、中國知網(CNKI)(1979—2017年)、萬方數據知識服務平臺(1990—2017年),PubMed/Medline(1966—2017年)。篩選采用社區綜合性干預為干預方法的隨機對照試驗。提取文獻相關信息，并評價納入文獻質量。結果 納入6篇文獻，其中干預組587例，對照組575例。Meta分析結果顯示，干預組治療有效率高于對照組〔相對危險度(RR)=1.50，95%CI(1.18，1.92)，P<0.001〕。治療3個月時，干預組每周排便次數高于對照組、大便性狀評分低于對照組、排便困難程度評分低于對照組〔加權均數差(WMD)=0.30，95%CI(0.21，0.39)，P<0.001；WMD=-1.51，95%CI(-2.09,-0.92)，P<0.001；WMD=-0.57，95%CI(-0.67,-0.48)，P<0.001〕。治療6個月時，干預組每周排便次數高于對照組、大便性狀評分低于對照組、排便困難程度評分低于對照組〔WMD=1.65，95%CI(1.55，1.75)，P<0.001；WMD=-0.69，95%CI(-0.96,-0.41)，P<0.001；WMD=-0.92，95%CI(-1.31,-0.52)，P<0.001〕。結論 社區綜合干預對慢性便秘的療效優于單純泄劑治療。

便秘；社區干預；治療；Meta分析

金花，錢潔，于德華.社區綜合干預對慢性便秘療效影響的Meta分析[J].中國全科醫學，2017，20(21)：2573-2577.[www.chinagp.net]

JIN H,QIAN J,YU D H.Effect of comprehensive community intervention on chronic constipation:a meta-analysis[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2573-2577.

慢性便秘患病率高，危害患者身心健康，影響患者生活質量，研究顯示社區人群患病率可達3.6%[1]。慢性便秘常引發痔瘡、肛門裂等疾病，增加患結腸癌、肝性腦病、阿爾茨海默病等發病風險，也是誘發心腦血管疾病進而導致患者死亡的重要因素[2]。隨著全科醫師對慢性便秘的認識逐漸加深，全科醫師在社區診治慢性便秘的方法中開始嘗試綜合干預，但各項研究療效不盡相同。本研究擬運用Meta分析方法了解社區綜合干預對慢性便秘療效的影響，為社區慢性便秘診治的方法和策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為慢性便秘患者；(2)干預方法為社區綜合干預，包括：健康教育、飲食、運動、心理、睡眠及生活習慣指導、藥物治療、中醫治療；(3)納入的文獻類型為隨機對照試驗(RCT)。排除標準：重復發表的文獻及非RCT研究。

1.2 一般資料 檢索國內主要醫學數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(1978—2017年)、維普網(VIP)(1989—2017年)、中國知網(CNKI)(1979—2017年)、萬方數據知識服務平臺(1990—2017年),PubMed/Medline(1966—2017年)。中文檢索詞包括“慢性便秘”“便秘”“功能性胃腸病”“社區”“全科”“治療”“干預”；英文檢索詞包括“chronic constipation”“community”“general practice”“intervention”“treatment”，并且對納入研究的參考文獻列表進行手工檢索。

1.3 資料提取和質量評價 數據庫中檢索出的全部文獻由兩位作者(金花和錢潔)獨立地根據文獻的題目和摘要進行初篩。對于可能符合納入標準的或不明確的文獻，下載全文，并通過閱讀全文，根據預先制定的納入和排除標準進行二次篩選。對于兩人意見不一致的文獻，經過討論后仍不能達成一致時，由第三人(于德華)決定。

兩位作者采用統一的資料提取表，包括第一作者、發表時間、樣本量、干預措施、干預時間、療效指標等。采用Jadad量表[3]對RCT從隨機方案及其隱匿、盲法、描述退出與失訪病例的原因及例數進行評價，其中隨機方案恰當為2分,不清楚為1分，不恰當為0分；隨機方案隱匿恰當為2分，不清楚為1分，不恰當或未使用為0分；盲法恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；描述退出與失訪病例的原因及例數為1分，未描述為0分?！?分為低質量研究，≥3分為高質量研究。對于文獻中方法交代不明確的，采用電子郵件或電話聯系作者詢問具體研究方法。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.0軟件進行統計學分析，計量資料以加權均數差(WMD)及其95%可信區間(95%CI)表示；計數資料以相對危險度(RR)及其95%CI表示。采用q檢驗和I2值評價研究的統計學異質性，若P>0.1、I2<50%，認為研究無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1、I2≥50%，認為研究有統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析，并進行敏感性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初得相關文獻139篇，其中CBM 15篇，VIP 15篇，CNKI 34篇，萬方數據知識服務平臺52篇，PubMed/Medline 23篇。剔除重復發表和明顯不符合納入標準的文獻76篇，通過閱讀題目和摘要排除53篇。納入試驗性研究10篇，閱讀全文后剔除不符合納入標準的文獻4篇，最終納入6篇文獻[4-9]進行研究。文獻篩選流程見圖1。文獻基本特征見表1。

2.2 質量評價 納入的6篇文獻均報告為隨機試驗，其中3篇[6-8]提到隨機分配的方法；6篇文獻均未提到運用盲法、描述退出與失訪病例的原因和例數。根據Jadad量表[3]，6篇文獻評分范圍為1～2分，為低質量研究。

2.3 治療效果

2.3.1 治療有效率 5篇文獻[4-5，7-9]評價治療有效率，共納入1 042例患者，其中干預組527例，對照組515例。各文獻間存在統計學異質性(I2=89%，P<0.01)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義〔RR=1.50，95%CI(1.18，1.92)，P<0.001，見圖2〕。

表1 納入文獻的基本特征

注：T=干預組，C=對照組

圖2 干預組和對照組慢性便秘治療有效率比較的森林圖

圖1 文獻篩選流程圖

2.3.2 每周排便次數 4篇文獻[4，6-7，9]評價每周排便次數，其中1篇文獻[4]沒有說明每周排便次數評價標準，1篇文獻[9]未提供基線水平數據。最終納入2篇文獻[6-7]進行分析，共236例患者，其中干預組118例，對照組118例。治療3個月時，各文獻間無統計學異質性(I2=0，P>0.05)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組每周排便次數高于對照組，差異有統計學意義〔WMD=0.30，95%CI(0.21，0.39)，P<0.001〕。治療6個月時，各文獻間無統計學異質性(I2=0，P=0.32)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組每周排便次數高于對照組，差異有統計學意義〔WMD=1.65，95%CI(1.55，1.75)，P<0.001〕。

2.3.3 大便性狀評分 3篇文獻[6-7，9]評價大便性狀評分，其中1篇文獻[9]未提供基線水平數據，最終納入2篇文獻[6-7]進行分析，共236例患者，其中干預組118例，對照組118例。治療3個月時，各文獻間存在統計學異質性(I2=76%，P=0.04)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組大便性狀評分低于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-1.51，95%CI(-2.09,-0.92)，P<0.001〕。治療6個月時，各文獻間無統計學異質性(I2=0，P=0.48)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組大便性狀評分低于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-0.69，95%CI(-0.96,-0.41)，P<0.001〕。

2.3.4 排便困難程度評分 3篇文獻[6-7，9]進行排便困難程度評分，其中1篇文獻[9]未提供基線水平數據，最終納入2篇文獻[6-7]進行分析，共236例患者，其中干預組118例，對照組118例。治療3個月時，各文獻間存在統計學異質性(I2=85%，P<0.01)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組排便困難程度評分低于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-0.57，95%CI(-0.67,-0.48)，P<0.001〕。治療6個月時，各文獻間存在統計學異質性(I2=87，P<0.01)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組排便困難程度評分低于對照組，差異有統計學意義〔WMD=-0.92，95%CI(-1.31,-0.52)，P<0.001〕。

2.4 敏感性分析 剔除1篇[5]對療效指標描述模糊的文獻行敏感性分析，以治療有效率為觀察指標，Meta分析結果顯示，干預組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義〔RR=1.48，95%CI(1.26，1.73)，P<0.001〕，結果較穩定。

3 討論

慢性便秘是胃腸道第二大常見癥狀，具有發病率高、危害性大、診治率低的特點。無論是患者還是醫師，目前對慢性便秘的重視程度均較低。僅不足5%的患者因便秘就診，且濫用瀉藥，欠缺規范診療的意識，最終導致頑固性便秘[10]。醫師在診療過程中，對便秘主訴不夠重視，不深究其病因，診斷主要根據患者主訴及臨床經驗，少有特殊檢查[11]，慢性便秘整體診治滿意度差。近年來全科醫師對慢性便秘的重視程度逐漸增加，集藥物、心理、飲食、運動、睡眠、生活干預等多項措施于一體的社區綜合干預較既往的單純藥物治療是新的診療模式，為社區慢性便秘患者提供生物-心理-社區全方位的照護。本研究通過分析慢性便秘社區干預相關研究，應用Meta分析方法評價社區綜合干預對慢性便秘療效的影響。

本研究結果顯示，干預組與對照組慢性便秘總體治療有效率、每周排便次數、大便性狀評分、排便困難程度評分比較存在差異。慢性便秘的治療，主要分為非藥物治療、藥物治療和外科治療3種類型。本研究提示非藥物治療作為慢性便秘的基礎治療措施，具有重要作用；符合《中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)》[12]推薦的對多數輕中度慢性便秘患者強調生活方式調整、認知治療的治療建議。一方面加強便秘相關知識的宣教，提高社區居民及患者對便秘危害的認知度；另一方面，隨著國內人們生活水平的提高，膳食越來越精細化，且隨著年齡增長，老年人運動強度下降，因此，針對性地給予符合老年人生理特點的健康生活方式指導、形成良好的排便習慣，對于慢性便秘的防治會產生積極作用。國外全科醫師對便秘的處理中，非藥物治療主要包括飲食調節、補充水分、膳食纖維的補充和運動指導[13-14]，而我國的社區綜合干預措施還包括中醫的針灸治療及腸道按摩，經濟有效，且在老年人群中接受度較高，在社區治療中具有開展的可行性。

綜上所述，社區綜合干預治療效果優于單純瀉藥治療。

但本研究分析發現，目前針對慢性便秘社區綜合干預的研究存在不足。在研究設計上有關研究隨機化程度不高，隨機化方案及盲法應用不足，也沒有研究提供試驗對象的失訪或退出情況；部分研究結果缺少基線情況描述。納入研究的質量參差不齊，一定程度上影響本研究結論的適應性。

作者貢獻：金花、于德華進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；金花、錢潔進行數據收集、數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋；金花撰寫論文、進行論文的修訂；于德華負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Effect of Comprehensive Community Intervention on Chronic Constipation:a Meta-analysis

JINHua1，QIANJie2，YUDe-hua1*

1.DepartmentofGeneralPractice，YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofClinicalPsychology，YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090，China3.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:YUDe-hua，Professor，Chiefphysician；E-mail：ydh1404@sina.com

Objective To explore the effect of comprehensive community intervention on chronic constipation by Meta-analysis.Methods The main domestic medical databases were searched,including China biomedical literature database(CBM)(from 1978 to 2017),VIP(from 1989 to 2017),CNKI(from 1979 to 2017),Wanfang data knowledge service platform(from 1990 to 2017) and PubMed/Medline(from 1966 to 2017).Randomized controlled trials using general comprehensive intervention as intervention method were screened.Literature related information was extracted and the quality of the included literature was evaluated.Results Finally 6 articles were included,including 587 cases in the intervention group and 575 cases in the control group.The Meta-analysis result showed that the effective rate of treatment in the intervention group was higher than that in the control group 〔RR=1.50，95%CI(1.18，1.92)，P<0.001〕.After 3 months′ treatment,the number of defecation in the intervention group was higher than that in the control group,and the score of defecation traits was lower than that of the control group,and the score of defecation difficulty was lower than that of the control group〔WMD=0.30，95%CI(0.21，0.39)，P<0.001;WMD=-1.51，95%CI(-2.09,-0.92)，P<0.001;WMD=-0.57，95%CI(-0.67,-0.48)，P<0.001〕.After 6 months′ treatment,the number of defecation in the intervention group was higher than that in the control group,and the score of defecation traits was lower than that of the control group,and the score of defecation difficulty was lower than that of the control group 〔WMD=1.65，95%CI(1.55，1.75)，P<0.001；WMD=-0.69，95%CI(-0.96,-0.41)，P<0.001；WMD=-0.92，95%CI(-1.31,-0.52)，P<0.001〕.Conclusion Comprehensive community intervention has a better curative effect on chronic constipation than single purgative therapy.

Constipation;Community intervention;Therapy;Meta-analysis

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題(201440344)；上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設計劃(2015ZB0603)

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.004

2017-04-27；

2017-05-30)

1.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科

2.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院臨床心理科

3.200090 上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

*通信作者：于德華，教授，主任醫師；E-mail：ydh1404@sina.com