子宮內膜異位癥早期綜合評分臨床診斷模型研究

周贊華，董海娜*，衛 哲，施 倩，周麗紅，毛雪梅

·臨床診療提示·

子宮內膜異位癥早期綜合評分臨床診斷模型研究

周贊華1，董海娜1*，衛 哲1，施 倩2，周麗紅3，毛雪梅3

背景 子宮內膜異位癥(EMs)嚴重影響患者生活質量，探討EMs早期安全有效的診斷方法，對提高其臨床診斷正確率、避免腹腔鏡手術有重要意義。目的 以EMs患者的痛經、慢性盆腔痛、婦科檢查結果、超聲檢查結果、血清上皮性卵巢癌抗原(CA125)檢測結果、子宮內膜組織細胞色素芳香化酶(P450arom)檢測結果為變量，構建EMs早期綜合評分臨床診斷模型，并探討該模型對EMs的早期診斷價值，以期探尋安全有效﹑經濟實用的診斷方法，提高EMs的早期診斷正確率，降低腹腔鏡手術的可能性。方法 選擇2015年1月—2016年10月在麗水市中心醫院婦產科住院的符合納入標準的臨床診斷為盆腔EMs的擬行腹腔鏡手術患者150例為研究對象。采用單純隨機抽樣法將患者分為建模組(100例)和驗證組(50例)。收集患者一般資料，包括病史、主要癥狀、婦科檢查結果；記錄患者超聲檢查、血清CA125檢測、子宮內膜組織P450arom檢測結果。以腹腔鏡手術結合組織病理學診斷結果為金標準。利用多因素Logistic回歸分析構建EMs早期綜合評分臨床診斷模型，繪制其診斷EMs的受試者工作特征(ROC)曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度。結果 建模組中，金標準診斷陽性78例，陰性22例；驗證組中，金標準診斷陽性24例，陰性26例。建模組中，超聲檢查陽性率為91.0%(91/100)，血清CA125檢測陽性率為64.0%(64/100)，子宮內膜組織P450arom檢測陽性率為76.0%(76/100)。采用多因素逐步Logistic回歸分析構建EMs早期綜合評分臨床診斷模型：y=-10.77+4.96×痛經+1.88×慢性盆腔痛+3.02×婦科檢查體征陽性+3.68×超聲檢查陽性+1.41×血清CA125檢測陽性+4.56×子宮內膜組織P450arom檢測陽性。血清CA125檢測診斷建模組EMs的AUC為0.735，95%CI(0.614，0.857)，靈敏度為74.4%，特異度為72.7%；子宮內膜組織P450arom檢測診斷建模組EMs的AUC為0.841，95%CI(0.732，0.951)，靈敏度為91.0%，特異度為77.3%；EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷建模組EMs的AUC為0.969，95%CI(0.936，1.000)，診斷截斷值為0.833，靈敏度為93.6%，特異度為86.4%。將EMs早期綜合評分臨床診斷模型用于驗證組，AUC為0.881，95%CI(0.777，0.985)，靈敏度為91.7%，特異度為84.6%。結論 本研究所建立的EMs早期綜合評分臨床診斷模型，一定程度上提高了EMs的早期診斷正確率，作為一種微創性檢查手段，該模型可應用于臨床EMs的早期診斷。

子宮內膜異位癥；早期診斷；模型

周贊華,董海娜,衛哲,等.子宮內膜異位癥早期綜合評分臨床診斷模型研究[J].中國全科醫學，2017，20(21)：2665-2671.[www.chinagp.net]

ZHOU Z H,DONG H N,WEI Z,et al.Study of clinical diagnostic model of early comprehensive score of EMs[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2665-2671.

子宮內膜異位癥(EMs)作為婦科常見病和多發病之一，其發病機制不清、病灶多樣化、病變程度與臨床表現差異大等特點導致早期臨床診斷困難，易于漏診或誤診，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且還會造成不孕不育等嚴重后果。因此，臨床工作者急需尋找一種易于操作、創傷性小、診斷正確率高的EMs評價體系[1-3]。本研究以腹腔鏡檢查作為金標準，采用多因素Logistic回歸分析法，以EMs患者的痛經、慢性盆腔痛、婦科檢查結果、超聲檢查結果、血清上皮性卵巢癌抗原(CA125)檢測結果、子宮內膜組織細胞色素芳香化酶(P450arom)檢測結果為變量，構建EMs早期綜合評分臨床診斷模型，并探討該模型對EMs的早期診斷價值，以期探尋安全有效﹑經濟實用的診斷方法，提高EMs的早期診斷正確率，減少腹腔鏡手術的可能性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：生育期盆腔EMs擬行腹腔鏡手術患者，術前3個月內無激素治療史。排除標準：婦科惡性腫瘤、嚴重盆腔炎癥以及子宮肌瘤、子宮內膜息肉等其他激素依賴性疾病。

本研究創新點與不足：

創新點：本研究所建立的子宮內膜異位癥(EMs)早期綜合評分臨床診斷模型，一定程度上提高了EMs的早期診斷正確率，作為一種微創性檢查手段，該模型可應用于臨床EMs的早期診斷，尤其適用于沒有腹腔鏡手術條件的基層醫療單位，以提高EMs早期診斷的正確率。

不足：本研究樣本量較小，仍需進一步開展大樣本研究，所構建的EMs早期綜合評分臨床診斷模型尚需在臨床應用中進一步完善和修改。另外，EMs早期綜合評分臨床診斷模型在臨床實際應用中需行刮宮術取子宮內膜組織標本，患者的依從性可能會受到影響。

1.2 研究對象 選擇2015年1月—2016年10月在麗水市中心醫院婦產科住院的符合納入標準的臨床診斷為盆腔EMs的擬行腹腔鏡手術患者150例為研究對象。其中手術指征為痛經、不育或婦科檢查體征陽性(盆腔包塊)。采用單純隨機抽樣法將患者分為建模組(100例)和驗證組(50例)。本研究已通過麗水市中心醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 所有入選患者在簽署知情同意書后，于術前3 d內采集病史、主要癥狀，并進行婦科檢查，由專人記錄所有數據。一般資料包括：(1)病史：年齡、病程、初潮年齡、月經周期、婚育史、孕產次、宮腔操作史；(2)主要癥狀：痛經、不育、慢性盆腔痛、性交痛；(3)婦科檢查結果：附件粘連性包塊、宮骶韌帶觸痛結節、子宮直腸窩觸痛結節(具有三者之一即為婦科檢查體征陽性)。

1.3.2 超聲檢查 患者均于術前2～3 d行B超檢查，以附件區探及囊實性包塊，發現包塊內部為無回聲區并有散在或密集光點為陽性。

1.3.3 血清CA125檢測 患者均于術前2～3 d空腹抽血，采用放射免疫法檢測血清CA125水平，血清CA125水平≥35.0 U/L為陽性。

1.3.4 子宮內膜組織P450arom檢測 所有患者在術中取卵巢異位病灶并刮取少許子宮內膜標本，標本同時由10%中性甲醛固定，術后24 h常規石蠟包埋、切片，采用免疫組化SP法進行染色。胞質內出現棕色顆粒且染色明顯高于背景顏色即為P450arom陽性表達。P450arom多克隆抗體購自杭州酷瑞生物技術有限公司，二抗試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.4 診斷金標準 以腹腔鏡手術結合組織病理學檢查結果為金標準[4]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。利用多因素逐步Logistic回歸分析構建EMs早期綜合評分臨床診斷模型，繪制其診斷EMs的受試者工作特征(ROC)曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 建模組中，金標準診斷陽性78例，陰性22例；驗證組中，金標準診斷陽性24例，陰性26例。兩組患者年齡、病程、初潮年齡、月經周期、有婚育史率、孕產次、有宮腔操作史率、痛經率、不育率、慢性盆腔痛率、性交痛率、婦科檢查體征陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 超聲檢查結果 建模組中，超聲檢查陽性率為91.0%(91/100)。

2.3 血清CA125檢測結果 建模組患者血清CA125水平為(30.4±23.6)U/L，血清CA125檢測陽性率為64.0%(64/100)。

2.4 子宮內膜組織P450arom檢測結果 建模組中，正常子宮內膜組織無P450arom明顯表達；EMs卵巢異位內膜組織、EMs在位子宮內膜組織P450arom多呈陽性表達，腺上皮細胞和間質細胞胞質均可見黃色物質沉著，上皮細胞染色強度大于間質細胞(見圖1，本文圖1彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章)。子宮內膜組織P450arom檢測陽性率為76.0%(76/100)。

2.5 EMs早期綜合評分臨床診斷模型的建立 以金標準診斷結果為因變量(賦值：EMs=1，非EMs=0)，痛經(賦值：是=1，否=0)、慢性盆腔痛(賦值：是=1，否=0)、婦科檢查結果(賦值：體征陽性=1，體征陰性=0)、超聲檢查結果(賦值：陽性=1，陰性=0)、血清CA125檢測結果(賦值：陽性=1，陰性=0)、子宮內膜組織P450arom檢測結果(賦值：陽性=1，陰性=0)為自變量，進行多因素逐步Logistic回歸分析(引入：P<0.05；剔除：P>0.10)，構建EMs早期綜合評分臨床診斷模型：y=-10.77+4.96×痛經+1.88×慢性盆腔痛+3.02×婦科檢查體征陽性+3.68×超聲檢查陽性+1.41×血清CA125檢測陽性+4.56×子宮內膜組織P450arom檢測陽性(見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

注：A、B、C分別為P450arom在正常子宮內膜、子宮內膜異位癥(EMs)卵巢異位內膜(箭頭指示為異位內膜病變部位)、EMs在位子宮內膜的表達(箭頭指示為內膜病變部位)

圖1 不同子宮內膜組織P450arom表達情況(免疫組化SP法，×200)

Figure 1 Expression of P450arom in endometrium tissue among different groups

2.6 血清CA125檢測、子宮內膜組織P450arom檢測、EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷建模組EMs的價值 血清CA125檢測診斷建模組EMs的AUC為0.735，95%CI(0.614，0.857)，靈敏度為74.4%，特異度為72.7%(見圖2、表3)；子宮內膜組織P450arom檢測診斷建模組EMs的AUC為0.841，95%CI(0.732，0.951)，靈敏度為91.0%，特異度為77.3%(見圖2、表4)；EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷建模組EMs的AUC為0.969，95%CI(0.936，1.000)，診斷截斷值為0.833，靈敏度為93.6%，特異度為86.4%(見圖2、表5)。

表2 多因素逐步Logistic回歸分析結果

注：CA125=上皮性卵巢癌抗原，P450arom=細胞色素芳香化酶；-表示無此項

表3 血清CA125檢測診斷建模組EMs的價值

Table 3 The value of serum CA125 test in the diagnosis of EMs in modeling group

血清CA125檢測金標準+ -合計+58664-201636合計7822100

2.7 EMs早期綜合評分臨床診斷模型臨床驗證 將EMs早期綜合評分臨床診斷模型用于驗證組，AUC為0.881，95%CI(0.777，0.985)，靈敏度為91.7%，特異度為84.6%(見圖3、表6)。

注：CA125=上皮性卵巢癌抗原，P450arom=細胞色素芳香化酶

圖2 血清CA125檢測、子宮內膜組織P450arom檢測、EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷建模組EMs的ROC曲線

Figure 2 ROC curve of serum CA125 test,P450arom test of endometrium tissue and clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs for diagnosing EMs in modeling group

表4 子宮內膜組織P450arom檢測診斷建模組EMs的價值

Table 4 The value of P450arom test of endometrium tissue in the diagnosis of EMs in modeling group

子宮內膜組織P450arom檢測金標準+ -合計+71576-71724合計7822100

表5 EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷建模組EMs的價值

Table 5 The value of clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs in the diagnosis of EMs in modeling group

EMs早期綜合評分臨床診斷模型金標準+ -合計+73376-51924合計7822100

表6 EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷驗證組EMs的價值

Table 6 The value of clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs in the diagnosis of EMs in validation group

EMs早期綜合評分臨床診斷模型金標準+ -合計+22426-22224合計242650

圖3 EMs早期綜合評分臨床診斷模型驗證組EMs的ROC曲線

Figure 3 ROC curve of scoring system for the early diagnosis of clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs for diagnosing EMs in validation group

3 討論

EMs是育齡婦女的常見病，近年來隨著EMs發病率的上升和年輕化趨勢，EMs的早期診斷和治療也成為婦科疾病的研究熱點[5]。雖然腹腔鏡手術結合組織病理檢查仍然是目前診斷EMs的金標準，但腹腔鏡手術需要住院和麻醉，價格昂貴，且有發生并發癥風險以及難以動態觀察等諸多不足，限制了其廣泛應用[6]。除腹腔鏡手術外臨床目前用于輔助診斷EMs的方法比較多，包括生化檢查、影像學檢查、病理檢查等，其中最常用的血清學指標是血清CA125[7]。血清CA125是臨床中能較為有效地反應EMs的因子，然而由于其不是EMs的特異性抗原，臨床上需排除惡性腫瘤、炎性疾病等情況，且血清CA125對早期EMs的特異度和靈敏度均不高，因此目前研究一致認為血清CA125檢測在監測疾病方面較診斷方面更有價值[8-9]。超聲檢查相對比較形象化，特異度較高，可以比較清楚地顯示包塊的大小、結構、血流等[10]，但仍存在一定局限性，對于少見部位的EMs，超聲檢查診斷較為困難，且對超聲醫師的診斷經驗要求比較高，易發生誤診、漏診等問題[11]。P450arom是雌激素合成的限速酶，與雌激素依賴性疾病之間的關系逐漸受到大家的重視，已有研究發現，P450arom主要表達在EMs患者子宮內膜腺上皮細胞的胞質中，在正常子宮內膜中基本無表達，可作為EMs的輔助診斷方法[12-13]。

目前，聯合子宮內膜組織P450arom檢測、血清CA125檢測、超聲檢查及臨床相關診斷指標用于臨床診斷EMs的方法未見相關報道，且尚未形成標準的EMs早期綜合評分臨床診斷模型。據此，本研究采用多因素Logistic回歸分析，建立了以痛經、慢性盆腔痛、婦科檢查結果、超聲檢查結果、血清CA125檢測結果、子宮內膜組織P450arom檢測結果為變量的EMs早期綜合評分臨床診斷模型。研究結果顯示，血清CA125檢測診斷建模組EMs的AUC為0.735，95%CI(0.614，0.857)，靈敏度為74.4%，特異度為72.7%；子宮內膜組織P450arom檢測診斷建模組EMs的AUC為0.841，95%CI(0.732，0.951)，靈敏度為91.0%，特異度為77.3%；EMs早期綜合評分臨床診斷模型診斷建模組EMs的AUC為0.969，95%CI(0.936，1.000)，診斷截斷值為0.833，靈敏度為93.6%，特異度為86.4%；提示EMs早期綜合評分臨床診斷模型提高了診斷價值。冷金花等[14]通過對331例因痛經、不育或盆腔包塊住院行腹腔鏡手術的EMs育齡患者進行了研究，結果顯示，各項臨床診斷指標單獨應用的靈敏度均不高，漏診率高，而臨床診斷指標聯合應用可提高靈敏度(約90%)，降低漏診率；并用Logistic回歸分析方法計算出診斷卵巢型EMs及腹膜型EMs的公式，用公式診斷卵巢型EMs及腹膜型EMs的正確率分別為85.9%和84.5%；雖然診斷EMs的形式與本研究有差異，但研究結果與本研究相似。

當前，關于EMs的微創手術診斷方法和非手術診斷方法也有相關報道，李雙梅等[15]研究報道，單獨檢測血清CA125和在位子宮內膜P450arom診斷EMs的靈敏度分別為66.7%和73.8 %，正確率分別為76.4%和80.6 %；聯合檢測在位子宮內膜組織P450arom和血清CA125診斷EMs的靈敏度為92.9%，特異度為83.3%，正確率為88.9%，兩者聯合檢測可提高診斷EMs的靈敏度和正確率，降低了漏診率和誤診率。該研究結果與本課題組以往的研究結果一致[16]，這也為本研究組建立EMs早期綜合評分臨床診斷模型提供了相應的理論依據。張紅等[17]研究發現，采用痛經、婦科檢查、血清學及超聲檢查4項指標聯合診斷EMs，提示痛經、超聲檢查診斷EMs的靈敏度最高，超聲檢查、血清CA125檢測的特異度最高。本研究在非手術診斷方法的基礎上聯合子宮內膜組織P450arom檢測，建立了EMs早期綜合評分臨床診斷模型，將該模型用于驗證組，在診斷效能上獲得了較高的重復性，診斷EMs的AUC=0.881，靈敏度為91.7%，特異度為84.6%，表明該模型的穩定性較好，確實提高了診斷效能。

綜上所述，本研究所建立的EMs早期綜合評分臨床診斷模型作為一種微創診斷方法，具有較好的診斷價值，一定程度上提高了EMs術前診斷的正確率，同時使部分患者避免了腹腔鏡手術。此外，該模型也可在沒有腹腔鏡手術開展條件的基層醫療單位應用，提高EMs的早期診斷率。但由于本研究樣本量較小，仍需在下一步的臨床試驗中展開大樣本研究，所構建的EMs早期綜合評分臨床診斷模型尚需在臨床應用過程中進一步完善和修改，以便更好地用于臨床診斷并指導臨床治療。

作者貢獻：周贊華進行文章的構思與設計，可行性分析，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；董海娜進行數據整理，統計學處理，論文的修訂；衛哲進行參考文獻收集，英文的修訂；施倩進行免疫組化試驗，數據收集；周麗紅、毛雪梅進行臨床研究的實施。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Study of Clinical Diagnostic Model of Early Comprehensive Score of EMs

ZHOUZan-hua1,DONGHai-na1*,WEIZhe1,SHIQian2,ZHOULi-hong3,MAOXue-mei3

1.CollegeofMedicineandHealth,LishuiUniversity,Lishui323000,China2.DepartmentofPathology,theCentralHospitalofLishuiCity,Lishui323000,China3.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theCentralHospitalofLishuiCity,Lishui323000,China

*Correspondingauthor:DONGHai-na,Lecturer;E-mail:helna125@126.com

Background Endometriosis(EMs) seriously affects the quality of life of patients.It is important to explore a safe and effective early diagnostic method of EMs for improving the accuracy of clinical diagnosis and avoiding laparoscopic surgery.Objective To establish a clinical diagnostic model of early comprehensive score of EMs based on dysmenorrhea,chronic pelvic pain,results of gynaecological examination,ultrasound results,serum epithelial ovarian cancer antigen(CA125) test results,and aromatase cytochrome(P450arom) test results of endometrial tissue of EMs patients as variables.And to investigate the early diagnostic value of the model for EMs in order to explore a safe,effective,economical and practical diagnostic method for improving the accuracy for early diagnosis of EMs and reducing the possibility of laparoscopic operation.Methods A total of 150 patients with clinical diagnosis of pelvic EMs met the inclusion criteria were selected as study subjects,who were on the waiting list to undergo the laparoscopic operation in the Department of Gynecology and Obstetrics of the Central Hospital of Lishui from January 2015 to October 2016.These patients were divided into modeling group(n=100) and validation group(n=50) by simple random sampling.General data of patients were collected,including medical history,critical symptoms,gynaecological examination results.The results of ultrasound examination,serum CA125 test,and P450arom test of endometrium tissue were recorded.Laparoscopic surgery combined with histopathological findings was the gold diagnostic standard for EMs.Clinical diagnostic model of early comprehensive score of EMs was established by using multivariate stepwise Logistic regression analysis.The receiver operating characteristic(ROC) curve of clinical diagnostic model of early comprehensive score of EMs for diagnosing EMs was drawn.The area under the ROC curve(AUC),sensitivity and specificity were calculated.Results There were 78 positive cases diagnosed as EMs by the gold standard and 22 negative cases in modeling group.Meanwhile,24 positive cases and 26 negative cases in validation group.In modeling group,the positive rate were 91.0%(91/100),64.0%(64/100) and 76.0%(76/100) by ultrasonic examination,serum CA125 test and P450arom test of endometrium tissue,respectively.A clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs was established by multivariate stepwise Logistic regression analysis:y=-10.77+4.96×dysmenorrheal+1.88×chronic pelvic pain+3.02×positive signs of gynecological examination+3.68×positive ultrasound examination+1.41×positive serum CA125 test+4.56×positive P450arom test of endometrium tissue.AUC of diagnosing EMs by serum CA125 test in modeling group was 0.735,95%CI(0.614,0.857),sensitivity was 74.4% and specificity was 72.7%.AUC of diagnosing EMs by P450arom test of endometrium tissue in modeling group was 0.841,95%CI(0.732,0.951),sensitivity was 91.0% and specificity was 77.3%.AUC of diagnosing EMs by clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs in modeling group was 0.969,95%CI(0.936,1.000),diagnosis cutoff value was 0.833,sensitivity was 93.6% and specificity was 86.4%.The clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs was used in validation group,AUC was 0.881,95%CI(0.777,0.985)，sensitivity was 91.7% and specificity was 88.5%.Conclusion The clinical diagnosis model of early comprehensive score of EMs established by this study has improved the accuracy of early diagnosis of EMs to a certain extent.As a minimally invasive diagnostic method,the model can be used in the early clinical diagnosis of EMs.

Endometriosis;Early diagnosis;Model

浙江省科技廳公益技術應用計劃項目(2014C33249)；浙江省自然科學基金資助項目(LY15H040009)

R 711.71

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.021

2017-02-08；

2017-05-05)

1.323000 浙江省麗水市，麗水學院醫學與健康學院

2.323000 浙江省麗水市中心醫院病理科

3.323000 浙江省麗水市中心醫院婦產科

*通信作者：董海娜，講師；E-mail：helna125@126.com