徑向超聲、虛擬導航、超細支氣管鏡聯合評價對肺外周結節的診斷價值

房延鳳，孫瑞琳，張紅軍，金發光，南巖東，王 琰，傅恩清

(第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科，西安 710038)

·論 著·

徑向超聲、虛擬導航、超細支氣管鏡聯合評價對肺外周結節的診斷價值

房延鳳，孫瑞琳，張紅軍，金發光，南巖東，王 琰，傅恩清△

(第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科，西安 710038)

目的 探討徑向超聲(EBUS)聯合虛擬導航(VBN)對肺外周結節的診斷價值。方法 納入2014年7月至2015年7月就診唐都醫院呼吸科的肺外周結節病變患者240例(0.8 cm<直徑<3 cm)，根據引導設備不同，分為徑向超聲聯合虛擬導航組(EBUS+VBN組)、徑向超聲組(EBUS組)、虛擬導航組(VBN組)和對照組，分別行4組間診斷率的比較及病變不同大小時診斷率的比較，EBUS+VBN組與EBUS組定位病變時間及操作時間的比較。結果 240例患者中，EBUS+VBN組診斷率最高(81.67%)，4組間診斷率差異有統計學意義(χ2=19.34，P=0.00)；EBUS+VBN組、EBUS組在直徑小于或等于2 cm的病灶中診斷率低于直徑大于2 cm的病灶，但差異無統計學意義(χ2=2.04、3.40，P=0.15、0.07)；EBUS+VBN組較EBUS組定位病變時間及操作時間均短，且差異無統計學意義(P=0.03、0.04)。結論 徑向超聲聯合虛擬導航可提高肺外周結節的診斷率，縮短定位病變時間及操作時間。

徑向超聲；虛擬導航；超細支氣管鏡；肺外周結節；診斷率

肺外周結節如何快速、準確診斷一直以來難度大，傳統的支氣管鏡肺活檢是一種微創的診斷方法，但診斷率低，有報道直徑小于2 cm的病變，診斷率34%[1]。近年來，多項研究表明，徑向超聲(EBUS)、虛擬導航(VBN)、超細支氣管鏡等可提高肺外周結節的診斷率[2]。一項涉及1 420例肺外周結節患者的研究證實，徑向超聲的特異度1.0，靈敏度0.73[3]。但也有研究者指出，徑向超聲不能實現自我導航定位，8%～20%的病灶不能探及[4]，而虛擬導航利用計算機成像，生成和實際支氣管樹高度一致的虛擬圖像，準確快速導引支氣管鏡順利到達目標病灶，因此VBN和EBUS的聯合解決了這一難題[5]?，F將2014年7月至2015年7月于本科行支氣管檢查的240例肺外周結節患者診斷率及操作時間等作以回顧性分析，探討EBUS+VBN對肺外周結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2015年7月就診本科行VBN引導下配合EBUS或超細支氣管鏡檢查，或僅單行EBUS、超細支氣管鏡檢查的240例肺外周結節患者。納入標準：胸部CT示肺外周結節，直徑，>0.8～<3.0 cm，被肺實質包繞的病變。支氣管鏡檢查前常規評估心肺功能、出凝血時間及過敏史。排除標準：麻藥過敏、有出血風險、心肺功能差或不符合入組標準的。納入的240例患者中，男129例，女111例，年齡14～77歲，平均58.22歲。將入組患者隨機分為4組，VBN+EBUS組、EBUS組、VBN組、對照組，每組60例。4組的操作醫生均為本科4名醫生，每組每位醫生操作的病例數相等，所有入組患者簽署了知情同意書。

1.2 檢查設備 支氣管鏡(BF-UC260F-OL8)，腔內超聲主機(EndoEcho EU-M2000)，腔內超聲探頭(UM-S20-17S)，超細支氣管鏡(BF-P260F，外徑4.0 mm，工作孔徑2.0 mm)，VBN軟件(DirectPath V1.02，Cybernet SYstems)及活檢套裝，以上均為Olympus公司生產，64排GE螺旋CT和16排西門子螺旋CT。

1.3 檢查方法

1.3.1 術前檢查 入選患者支氣管鏡檢查前均行胸部CT(層厚0.5～1.0 mm)掃描，EBUS+VBN組及VBN組計算機提前導入CT掃描的DICOM數據，經VBN軟件創建目標支氣管的虛擬支氣管鏡圖像。4組均在局部麻醉下進行(術前禁食8 h，1%丁卡因霧化吸入，2%利多卡因鼻部、氣管內滴入，達克羅寧膠漿10 mL口含，10 min后吞咽)。

1.3.2 支氣管鏡檢查 EBUS組：據胸部CT確定的病變位置，將EBUS探頭送至目標部位，探及低回聲區后，退出探頭同時測量亞斷支氣管開口與超聲提示病灶部位的距離，依據測量距離，重復1次確定操作路徑是否正確，再次退出探頭，送入活檢嵌沿定位亞斷支氣管，于超聲病灶定位處活檢。EBUS+VBN組：根據預先制訂的VBN路徑引導支氣管鏡到達目標亞斷支氣管，伸進徑向超聲探頭，同EBUS操作步驟；VBN組：在創建的虛擬支氣管鏡圖像下引導超細支氣管鏡到達目標病灶活檢；對照組：用同型號的超細支氣管鏡僅以胸部CT為引導到達目標病灶活檢。所有標本均送往本院病理科。

1.4 隨訪及干預 經上述檢查若未明確診斷，在患者同意的情況下，根據病情行CT引導下經皮肺穿刺、PET-CT或者外科手術，若患者不考慮進一步檢查，隨訪1年。

2 結 果

2.1 病灶大小 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組及對照組病灶大小分別是(21.01±8.10)、(21.12±5.02)、(20.08±6.01)和(19.02±8.42)mm，4組間病灶大小差異無統計學意義(F=0.56，P=0.61)。

2.2 病理結果 支氣管鏡活檢穿刺明確診斷156例，診斷率為65.00%(156/240)，經皮肺穿刺(CT引導下)診斷28例，外科手術診斷25例，PET-CT及隨訪確診31例。病理診斷如下：肺原發惡性腫瘤(鱗癌、腺癌、小細胞肺癌、大細胞癌、神經內分泌癌、低分化癌、非小細胞癌、胸膜間皮瘤)139例，肺轉移瘤12例(滑膜轉移肉瘤、直腸癌轉移瘤、卵巢癌轉移瘤、神經鞘瘤等)，肺部良性病變(肺慢性炎癥、炎性假瘤、肺結核、肺錯構瘤及肺真菌病)89例。

2.3 4組間診斷率的比較 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組、對照組的診斷率分別為81.67%、71.67%、61.67%、45.00%，4組比較差異有統計學意義(χ2=19.34，P=0.00)。EBUS+VBN組與EBUS組比較，差異無統計學意義(χ2=1.68，P=0.20)；EBUS+VBN組與VBN組比較，差異有統計學意義(χ2=5.91，P=0.02)；EBUS+VBN組與對照組比較，差異有統計學意義(χ2=17.37，P=0.00)；EBUS組與VBN組比較，差異無統計學意義(χ2=1.35，P=0.25)；EBUS組與對照組比較，差異有統計學意義(χ2=8.78，P=0.00)；VBN組與對照組比較，差異無統計學意義(χ2=3.35，P=0.07)，見表1。

表1 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組及對照組間診斷率比較

2.4 4組不同大小病變診斷率的比較 病灶直徑小于或等于2 cm和病灶直徑大于2 cm時，EBUS+VBN組、EBUS組診斷率差異無統計學意義(χ2=2.04、3.40，P=0.15、0.07)；VBN組、對照組診斷率差異有統計學意義(χ2=5.39、5.46，P=0.02、0.02)，見表2。

表2 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組及對照組不同大小病變診斷率比較

2.5 EBUS+VBN組、EBUS組定位病變時間及操作時間的比較 EBUS+VBN組定位病變時間、操作時間均較EBUS組短，差異有統計學意義(P=0.03、0.04)，見表3。

表3 EBUS+VBN組、EBUS組定位病變及操作時間比較

3 討 論

目前支氣管鏡對肺外周結節診斷率低的難點主要集中在如何將支氣管鏡及活檢鉗準確的送至目標病灶，若僅靠胸部 CT為引導，既往研究報道，在第3～6級支氣管分支水平即可出現指向偏差，很大程度上取決于操作者的經驗[6]。因此近些年，很多引導設備應用于肺外周結節的診斷中，文獻報道VBN+EBUS、EBUS-GS對肺外周結節的診斷率顯著提高[7]。另外，Asano等[8]發現電磁導航引導超細支氣管鏡對肺外周結節的診斷率達71.4%，但因費用貴，臨床應用較少。

本文以EBUS、VBN、超細支氣管鏡聯合評價對肺外周結節的診斷率為研究，首先發現，EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組、對照組在肺外周結節的診斷率中差異有統計學意義(P<0.05)，EBUS+VBN組診斷率最高(81.67%)，與VBN組、對照組均差異有統計學意義(P<0.05)，診斷率較EBUS組高，但差異無統計學意義(P>0.05)，而EBUS組僅與對照組差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因：VBN生成到達病灶的支氣管路徑，引導支氣鏡、活檢鉗到達目標亞斷支氣管，在EBUS探頭的配合下，實時明確是否到達目標病灶，從而提升診斷率。值得一提的是，雖然39項3 052例病變的薈萃分析提示，CT引導下經皮肺穿刺較EBUS有更高的診斷率[9]，但其并發癥較EBUS高的多[10-11]，因而限制了其大力推廣性。雖然本文VBN組與對照組診斷率差異無統計學意義(P>0.05)，但Asano及同事的試驗提示VBN引導超細支氣管鏡可使后前位胸片不能發現、右肺上葉或第三級支氣管所在之周圍肺野內的病變診斷率提升[12]。其次，VBN組及對照組均在直徑小于或等于2 cm的病灶中診斷率低于直徑大于2 cm的病灶，差異有統計學意義(P<0.05)，而EBUS+VBN組、EBUS組在直徑小于或等于2 cm的病灶中診斷率低于直徑大于2 cm的病灶，但差異無統計學意義(P>0.05)，提示VBN聯合EBUS或EBUS引導時，病灶大小對診斷率的影響降低，從而體現出在肺外周小結節診斷中的優越性。另外，EBUS+VBN組較EBUS組定位病變時間及操作時間均短，差異有統計學意義(P<0.05)，提示EBUS+VBN可縮短發現目標病灶及整體操作時間，以上驗證了EBUS+VBN診斷肺外周結節時的快速準確性。最后，并發癥方面有Meta分析，采用輔助支氣管鏡技術時發生呼吸衰竭的概率約0.1%，氣胸、出血約1.5%[13-14]，由此可見，以上技術是安全有效的。

本研究每組僅60例，總共240例患者，樣本量較小，以上4組在不同病變部位診斷率有無差異未涉及，有報道指出，EBUS在肺上葉的外周結節應用中有些困難[15]，而VBN在支氣管樹扭曲角度過大，氣道突發狹窄等情況下，重建支氣管樹存在難度，后續需進一步深入研究。

綜上所述，筆者認為EBUS+VBN聯合可提高肺外周結節的診斷率，縮短操作時間，是一項安全有效的技術。

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Diagnosti value of joint evaluation of radial ultrasound,virtual navigation and ultrathin bronchoscope in peripheral pulmonary nodules*

FangYanfeng,SunRuilin,ZhangHongjun,JinFaguang,NanYandong,WangYan,FuEnqing△

(DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,TangduHospital，FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an，Shaanxi710038,China)

Objective To explore the diagnostic value of radial ultrasound (EBUS) combined with virtual navigation (VBN) in peripheral pulmonary nodules．Methods Two hundreds and forty cases of peripheral pulmonary nodules(0.8 cm≤diameter≤3 cm) in the respiratory department of our hospital from July 2014 to July 2015 were included and according to the different guide devices,which were divided into the radial ultrasound combined with virtual navigation group (EBUS+VBN group)，radial ultrasound group (EBUS group)，virtual navigation group (VBN group) and control group．The diagnostic rates were compared among the four groups and among different sizes of lesion.The time of lesion location and operating time were also compared between the EBUS+VBN group and EBUS group．Results Among 240 cases,the diagnostic rate in the EBUS+VBN group was highest(81.67%)，and the diagnostic rates had statistically significant difference among the four groups (χ2=19.34，P=0.00)；the diagnostic rates of lesions less than 2 cm in diameter were lower than that of lesions >2 cm in the EBUS+VBN group and EBUS group，but without statistically significant difference (χ2=2.04,3.40，P=0.15,0.07)；the locating lesions time and operating times in the EBUS+VBN group were shorter than those in the EBUS group，but the difference between them was not statistically significant (P=0.03,0.04) ．Conclusion EBUS combined with VBN could improve the diagnostic rate of peripheral pulmonary nodules and shorten the time of lesion location and operating time．

radial ultrasound；virtual navigation； ultrathin bronchoscope； peripheral pulmonary nodules；diagnosis rate

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.002

國家公益性行業科研專項(201402024)；第四軍醫大學唐都醫院面上項目(2015LCYJ005)。作者簡介：房延鳳(1983-)，主治醫師，碩士，主要從事呼吸內科方面研究?！?/p>

，E-mail：fuenqing@sina.com。

R447

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1671-8348(2017)16-2164-03

2017-01-02

2017-03-06)