口服氨甲環酸片輔助治療黃褐斑的Meta分析

劉麗梅，陳 華，謝夢瑤，曹國秀，袁擁華,4△

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院藥學部 400014；2.重慶醫科大學臨床藥學教研室 400016；3.兒科學重慶市重點實驗室 400014；4.重慶醫科大學附屬兒童醫院兒科研究所/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 400014；5.兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 400014；6.重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科 400014)

·循證醫學·

口服氨甲環酸片輔助治療黃褐斑的Meta分析

劉麗梅1,2,3，陳 華1,4，謝夢瑤1,5，曹國秀6，袁擁華1,2,3,4△

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院藥學部 400014；2.重慶醫科大學臨床藥學教研室 400016；3.兒科學重慶市重點實驗室 400014；4.重慶醫科大學附屬兒童醫院兒科研究所/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 400014；5.兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 400014；6.重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科 400014)

目的 評價止血藥氨甲環酸片治療黃褐斑的療效和安全性。 方法 計算機檢索英文數據庫PubMed,EBSCO,ISI Web of science,ovid,Science Direct,the Cochrane Library(2015年第12期)、CENTRAL,以及維普、中國知網(CNKI)、萬方檢索；時間從建庫至2016年1月7日,查找關于氨甲環酸治療黃褐斑的隨機對照試驗(RCT)研究,2位評價員獨立篩選文獻，提取資料和評價納入研究的質量,使用Stata12.0軟件進行Meta分析。結果 共納入RCT 研究16篇,兩組同時涉及有效率13篇,療效評分5篇,報道不良反應情況14篇,復發情況4篇:(1)兩組對比的療效差異有統計學意義[OR=2.49,95%CI(1.39,4.46),P=0.002]；(2)總有效率[r5=0.75,95%CI(0.69,0.82,P=0.000]；總有效率[r6=0.93,95%CI(0.91,0.95,P=0.005]；(3)療程為8周時,氨甲環酸組的療效評分低于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.23,95%CI(-1.38,-1.08),P=0.000]；(4)4篇報道了不良反應情況,不良反應類型主要為胃腸道反應及月經量減少,3篇報道了復發的例數,1篇報道了復發的比率。結論 氨甲環酸組治療黃褐斑的療效優于對照組；口服氨甲環酸片治療黃褐斑安全性較為可靠,但存在復發情況。

氨甲環酸；黃褐斑；系統評價；Meta分析

黃褐斑是面部出現對稱性褐色斑片的一種色素沉著性皮膚病,男女均可發病,以青中年婦女常見[1-2]；其發病原因復雜,可能與妊娠、內分泌失調、子宮卵巢疾病、日光照射,精神創傷等因素存在一定的關系[3-4],是醫學美容界一個炙熱的話題。黃褐斑患者雖然無明顯不適,但是嚴重影響女性臉面部的美觀。當代,隨著不斷提高的物質文化,女性重視自己顏面部保養的人數及程度都在急速的增長。此類損容性皮膚病常給患者帶來一定的心理壓力和精神痛苦,體現為亞健康狀態。氨甲環酸(TXA)是一種臨床上常用的止血藥,近年來由于它治療黃褐斑的新功效而得到廣泛關注,針對其治療黃褐斑的可能機制、臨床應用療效、安全性等研究在國內外迅速展開,相關的文章也陸續發表。2003年,章曉鷹等[5]進行的實驗證明止血環酸對黑色素合成有一定的抑制作用；并報道止血環酸可能是通過和酪氨酸產生的競爭干擾了酪氨酸酶對酪氨酸代謝的催化作用,最終抑制了黑色素合成。2007年,Maeda等[6]發現可以通過抑制對酪氨酸酶產生增強作用的血漿酶原激活體 (SC-uPA),使酪氨酸酶失活,從而達到消退色素治療黃褐斑目的。TAX常規止血劑量的主要不良反應包括:惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚過敏、抽搐和血栓栓塞等[7-8],但是治療黃褐斑的使用劑量通常較止血劑量少,不良反應的情況可能有所不同。為評價TAX治療黃褐斑的臨床效果以及藥物的潛在不良反應,本研究收集國內外常用數據庫,以期為臨床治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以(黃褐斑 OR肝斑)AND(氨甲環酸OR止血環酸)檢索維普、中國知網(CNKI)、萬方；以(Chloasma OR Chloasmas OR Melasma OR Melasmas )and(tranexamic acid OR Transamin OR AMCHA OR Amikapron OR Cyklokapron OR Trans-AMCA OR Trans-AMCHA)檢索PubMed、EBSCO、ISI Web of science、ovid、Science Direct、the Cochrane Library(2015年第12期),CENTRAL。末次檢索時間為2016年1月7日。以上所有檢索策略均通過多次預檢索確定。檢索由2位研究者同時獨立進行,如遇分歧,協商解決。

1.2 研究的納入和排除標準 (1)納入標準。研究設計：隨機對照試驗(RCT)。研究對象：臨床診斷為黃褐斑的患者。干預措施：治療組包含TAX,對照組為其他不含TAX的治療措施。結局指標：主要指標為黃褐斑臨床療效評價的有效率或例數、療效評分,口服TAX不良反應的發生率或例數；次要指標為黃褐斑的復發率或例數。(2)療效判斷標準?；局斡?肉眼視色斑面積消退大于90%,顏色基本消失；顯效:肉眼視色斑面積消退大于60%,顏色明顯變淡；好轉:肉眼視色斑面積消退大于30%,顏色變淡；無效:肉眼視色斑面積消退小于或等于30%,顏色變化不明顯；另外，本研究擬定:基本治愈率(r1)、顯效率(r2),好轉率(r3)、無效率(r4)；總有效率(r5)為基本治愈率與顯效率之和(r1+r2)；總有效率(r6)為基本治愈率、顯效率和好轉率之和(r1+r2+r3)。(3)排除標準：非中英文文獻；TAX使用途徑為靜脈注射、超聲導入等非口服途徑；多個研究若選用同一人群,只采用最新發表的結果。

1.3 資料提取與質量評價

1.3.1 資料提取 2位研究者獨立閱讀檢索文獻的題目和摘要,排除明顯不符合納入標準的研究,去除重復文獻,對可能符合納入標準的文獻進行下載及閱讀全文,最后篩選出符合納入標準的文獻。如有分歧,通過討論解決。提取資料主要包括:第一作者、發表時間、研究實施國家、研究設計類型,樣本量,用藥療程,廠家、劑量,治療有效率、復發率、不良反應(率或例數)等情況。

1.3.2 質量評價 使用Jadad量表獨立對納入文獻進行質量評價,意見不一致時討論解決。主要包括以下4項內容：(1)隨機序列的產生。恰當2分，不清楚1分，不恰當0分；(2)隨機化隱藏。恰當2分，不清楚1分，不恰當或未使用0分；(3)盲法。恰當2分，不清楚1分，不恰當0分；(4)撤出與退出。描述1分，未描述0分?？偡譃?～7分，其中1～3分為低質量研究，>4分為高質量研究。

1.4 統計學處理 該統計分析利用State 12.0軟件完成。單個率、SMD、OR和95%CI作為合并分析的統計量。首先對納入文獻行異質性分析,采用χ2檢驗分析統計學異質性,檢驗水準為α=0.1,即P≤0.1時,各研究結果間存在異質性。若P>0.1和I2<50%,采用固定效應模型分析；反之,用隨機效應模型進行合并,并采用亞組分析和敏感性分析探討異質性來源。如果研究間存在明顯的異質性,必要時采用亞組分析或敏感性分析；對于無法合并的納入文獻,采取描述性分析。

2 結 果

2.1 納入研究的基本信息 初次檢索電子數據庫文獻422篇,通過軟件及人工去除重復172篇(endnoteX119篇,醫學文獻王41篇,人工12篇),剩余250篇,然后閱讀題目和摘要去除214篇后剩余36篇,下載后仔細閱讀全文,最終納入16篇RCT。其中,涉及兩組對比有效率13篇[9-21],涉及療效評分5篇[8-9,18,22-23]；另外,報道不良反應情況14篇,復發情況4篇。納入研究的基本特征詳見表1。篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻質量評價 納入的文獻提到“隨機”13篇,3篇[9-10,22]說明隨機試驗方案,1篇采用盲法[23]。3篇[8-9,16]報道了退出與失訪人數；5分1篇[9],4分1篇[22],3分6篇[8,10,16,18,21,23],2分6篇[11,13-14,18-20,],1分2篇[2,15]。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩組對比的療效分析 將納入13篇研究進行統計學異質性研究,各研究間有統計學異質性(P=0.000,I2=81.8%),采用隨機效應模型進行Meta分析。進入Stata軟件進行統計的有效例數和無效例數分別為:(1)有效例數=文獻中的基本治愈例數與顯效例數之和；(2)無效例數:文獻中好轉例數與無效例數之和。結果顯示,兩組療效差異有統計學意義[OR=2.49,95%CI(1.39,4.46),P=0.002]?？紤]較大的異質性,本研究采取了日劑量(0.50 g和0.75 g)、療程(6、3、2個月)進行亞型分組,但異質性仍然存在,個別組相對上述整體分析時有所下降,見圖2。

2.3.2 單個率的療效分析 14篇研究試驗組涉及基本治愈率(r1)、顯效率(r2)、好轉率(r3)、無效率(r4),總例數為1 082例。將其進行單個率的Meta分析發現:r1=0.32,95%CI(0.24,0.39),存在異質性(P=0.000,I2=87%)；r2=0.42,95%CI(0.35,0.50),存在異質性(P=0.000,I2=84.4%)；r3=0.16,95%CI(0.12,0.20),存在異質性(P=0.000,I2=71.9%)；r4=0.07,95%CI(0.05,0.09),存在異質性(P=0.000,I2=56.5%)；總有效率r5=0.75,95%CI(0.69,0.82),存在異質性(P=0.000,I2=82.4%)；總有效率r6=0.93,95%CI(0.91,0.95),存在異質性(P=0.000,I2=56.5%)；將總有效率r5和總有效率r6分別作為總體合并有效量，再將納入研究進一步行日劑量(0.50 g和0.75 g),療程(6、3、2個月)

表1 納入研究的基本特征

-:表示無數據。

亞型分組,發現r5組異質性仍然較大,r6組異質性有所減少,但是各亞組的的合并效應都十分接近各自的最終合并效應量(r5=0.75,r6=0.93),見圖3。

2、3、6：以療程2、3、6個月分組。

圖2 口服氨甲環酸組與對照組療效比較

2.3.3 兩組治療前后療效評分比較 將納入的5篇研究的數據進行療程分組統計(4、8、12、24周),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,4周時兩組療效評分無統計學意義,8、12周時，TAX組的評分均低于對照組,差異有統計學意義[SMD8周=-1.23,95%CI(-1.38,-1.08),P=0.000]、[SMD12周=-0.5,95%CI(-0.72,-0.27),P=0.663]。另外，從其森林圖可知道,部分組別只有一組數據,總例數不大,所得結果可能需更多大量本的研究來證實,見圖4。

1、2、3：以療程2、3、6個月分組。

圖3 口服氨甲環酸組總有效率r5的Meta分析

2.4 不良反應及復發情況 14篇報道了不良反應情況,不良反應主要涉及胃腸道反應及月經量減少。3篇報道了復發的例數,1篇報道了復發的比率,見表2。

表2 口服氨甲環酸片組出現不良反應及復發的情況

備注：藥物用量未寫單位的，其單位均為g；-表示無數據。

4、8、12、24：以4、8、12、24周療程分組。

圖4 TAX組與對照組療效評分的比較

3 討 論

在氨甲環酸片治療用于治療黃褐斑的臨床應用上,不少研究對其進行了療效研究及不良反應的評估。但這些研究的結論不完全一致,也比較零散,需要一種綜合的方法將其進行梳理。因此本研究采取“循證”的方法,搜索國內外數據庫,對建庫至2016年1月的RCT中的療效、不良反應、復發情況進行定性、定量的綜合分析。

黃褐斑常見于居住在紫外線照射強烈地區的Ⅳ～Ⅵ型膚色的人,尤其以亞洲人為多[24-25]。本研究納入的16篇研究中,15篇為中國人,1篇為尼泊爾人,未涉及歐美白種人,結果與上述結論一致。值得注意的是，按照納入標準，本研究最終納入的文獻絕大部分為中國發表的文獻，除開少量的尼泊爾人群，相當于綜合了中國患黃褐斑人群的情況。因為本研究為止血藥物氨甲環酸片用于黃斑治療，屬于超說明書用藥，而超說明書用藥在中國這個特殊的環境中又不可能大規模、全方面詳細的進行研究，導致質量不高，但作者認為仍具參考意義，希望為臨床提供參考。此次研究為本課題組后期工作做導向，收集足夠病例，探討TAX治療黃褐斑的作用機制，以期進一步證實其結果的可靠性。

從兩組對比的療效分析可知,TAX組與對照組療效差異有統計學意義。從治療前后黃褐斑嚴重評分中發現8周，12周TAX組均低于對照組，結果差異有統計學意義。兩者結論保持一致性。因異質性較大,在進行日劑量、療程亞組分析后,異質性未明顯下降,說明還有其他影響因素存在,如各研究的試驗環境,黃褐斑患者的病程不同等。從單個率的療效分析可知,氨甲環酸片的基本治愈率r1、顯效率r2、好轉率r3、無效率r4、總有效率r5、總有效率r6的大致情況及波動范圍。進一步從日劑量、療程行亞組分析發現,總有效率r5和總有效率r6的鉆石結果不受納入研究中日劑量和療程的影響；可能與納入研究的療程均在2個月以上有關。有研究提到氨甲環酸片療效與劑量大小不成正相關,但顯效率會隨療程的延長而顯著提高[26]?？紤]樣本量及方法學質量的限制,氨甲環酸片治療黃褐斑是否與劑量和療程有關,及成怎樣的相關性仍需要一些大樣本的前瞻性試驗來證實,日本學者葛西建一郎[27]認為TAX治療黃褐斑是有效的,而本系統評價的結果支持這一結論。

本研究中,口服氨甲環酸片治療黃褐斑出現的不良反應主要為輕微的胃腸道反應和月經量減少。該現象與Cho等[28]研究闡述的一致。在納入的文獻中提到,囑咐患者改為飯后服用和避免月經期間使用后,不良反應未出現,說明在本研究納入的文獻中,TAX治療黃褐斑使用的劑量(0.25 g 2次/天或0.25 g 3次/天)安全性較為可靠。有研究認為首先試驗對象本身血液系統在正常生理狀態下凝血過程處于未啟動狀態,其次在臨床上用于止血的劑量一般為1.0～3.0 g/d,而治療黃褐斑劑量小于此劑量,所以后者不足以對纖溶系統產生明顯影響[18]。另外,本研究納入文獻中,3篇報道了復發的例數,1篇報道了隨著時間推移復發的比率,其他均未描述,提示氨甲環酸片治療黃褐斑存在復發,該藥對色素的消褪作用是可逆的[26],不能保證終身治愈。

目前亟待解決的問題:(1)TAX治療黃褐斑的療效是否與劑量和療程相關,如果相關,存在怎樣的相關性,如前期服用是否劑量要加倍,多大的穩定劑量和療程最合適等；(2)長期口服(>6個月)氨甲環酸治療黃褐斑是否有潛在的不良反應,如果存在,是否能通過改變服用時辰來減少發生；(3)需要大量記錄TAX治療黃褐斑的復發情況(如嚴重程度,比例等)的文獻。

綜上所述，在2、3、6個月的療程中:(1)在治療黃褐斑的療效上(顯效及基本治愈),包含氨甲環酸片的組別優于不包含氨甲環酸片的組別；(2)氨甲環酸治療黃褐斑(0.25 g 2次/天或0.25 g 3次/天)安全性較為可靠,但存在復發情況；(3)口服氨甲環酸片治療黃褐斑效果明顯的比率(顯效與基本治愈例數之和與總例數的比值)大約在0.75。本研究存在的局限:首先，納入研究的文獻均為已發表的中文或英文期刊文獻可能會漏掉一些其他語種的重要研究而產生發表偏倚；其次，缺乏對于長期口服氨甲環酸片的治療效果及安全性的研究，因此需要更多大樣本、高質量、長療程的RCT來驗證口服氨甲環酸片治療黃褐斑的安全性及有效性。

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Oral tranexamic acid tablet for assisted treatment of melasma:a Meta analysis*

LiuLimei1,2,3,ChenHua1,4,XieMengyao1,5,CaoGuoxiu6,YuanYonghua1,2,3,4△

(1.DepartmentofPharmacy,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China;2.PediatricResearchInstitute,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China;3.ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics,Chongqing400014,China；4.TeachingandResearchinSectionofClinicalPharmacy,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;5.ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationBaseofChildDevelopmentandCriticalDisorders,Chongqing400014,China;6.DepartmentDermatology,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of hemostatic tranexamic acid tablet in the treatment of chloasma.Methods Such databases as PubMed,EBSCO,ISI Web of Science,Cochrane Library (Issue 12,2015) CENTRAL,VIP,CNKI Wanfang Database were electronically retrieved from their establishment to January 7,2016 for seeking the randomized controlled trials(RCTs) on tranexamic acid tablet in treating melasma.Two valuators independently screened the literatures,extracted the data and evaluated the quality of included RCTs.The meta analysis was performed by using Stata 12.0 software.Results Sixteen RCTs were included,simultaneously involving the efficiency in the two groups(n=13) the severity score (n=5),adverse reactions (n=14) and the recurrence situation (n=4).(1)The difference of curative effect between the two groups was statistically significant[OR=2.49,95%CI(1.39,4.46),P=0.002];(2) the total effective rate [r5=0.75,95%CI(0.69,0.82),P=0.000];the total effective rate[r6=0.93,95%CI(0.91,0.95,P=0.005];(3) when the course of treatment was 8 weeks,the curative effect score in the tranexamic acid group was lower than that in the control group [SMD=-1.23,95%CI(-1.38,-1.08),P=0.000],and the difference was statistically significant;(4) 4 articles reported the adverse reactions.The main adverse reaction types were gastrointestinal reactions and menstruation volume decrease.3 articles reported the number of recurrent cases,and 1 article reported the rate of recurrence.Conclusion The curative effect in the tranexamic acid treatment group in treating chloasma is better than that in the control group;oral tranexamic acid tablet has the reliable safety in the treatment of chloasma,but there is recurrence situation.

tranexamic acid;melasma;systematic review;meta analysis

劉麗梅(1989-)，碩士，藥師，主要從事臨床藥學的研究?！?/p>

，E-mail:yonghuayuancq@163.com。

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.023

R758.4+2

A

1671-8348(2017)16-2238-05

2017-02-06

2017-04-10)