左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經激素水平及生存率的影響

郭永平，賈 葉

(內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院：1.心內科；2.口腔科 015000)

·經驗交流·

左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經激素水平及生存率的影響

郭永平1，賈 葉2

(內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院：1.心內科；2.口腔科 015000)

目的 探討左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經激素水平及生存率的影響。方法 2010年5月至2015年6月在該院心內科住院診斷為心力衰竭的患者 160例，分為干預組、對照組。干預組在常規抗心力衰竭治療基礎上給予加用左西孟旦治療，對照組僅給予常規抗心力衰竭治療。所有患者住院次日清晨及出院前空腹采集靜脈血，檢驗血清BNP、內皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，住院次日給予完善心臟超聲檢查。所有患者均給予定期隨訪。結果 兩組患者治療后左心功能及神經激素水平均較治療前改善。與對照組相比，左西孟旦組治療后左心功能恢復更好：左室射血分數較對照組顯著升高、血清BNP水平較對照組顯著下降；左西孟旦組血清內皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均較對照組下降更顯著。COX風險比例回歸分析結果顯示，在調整血壓、心率、疾病史、用藥史及吸煙飲酒史后，左西孟旦組死亡風險較對照組降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。結論 左西孟旦治療心力衰竭不僅可在短期內改善血清神經激素水平、改善心功能，1年后仍可繼續改善心功能并改善預后、提高生存率。

左西孟旦；心力衰竭；左心功能；神經激素；生存率

心力衰竭是所有心臟疾病的最終階段[1]，表現為心臟的進行性擴大伴隨心功能的進行性下降，目前尚無有效治療可逆轉此過程，發展至終末期只能通過心臟移植治療挽救患者生命。心力衰竭目前主要通過藥物治療，藥物治療目的為延緩心力衰竭進展速度及改善患者生活質量，傳統的藥物治療包括強心、利尿及擴血管等[1]，可有效改善患者癥狀，但并不改善患者預后，且在長期應用后易發生藥物耐受。左西孟旦是近年來廣泛應用于臨床的抗心力衰竭藥物，其為鈣離子增敏劑[2]，作用通過抑制磷酸二酯酶活性，使心肌鈣離子通過肌纖維膜通道的內流增加[3]，產生正性肌力作用，另外還可作用于ATP敏感性的鉀通道，產生血管擴張作用[4]。目前關于左西孟旦對心力衰竭治療作用的研究眾多，結論不一[5]。本研究將探討左西孟旦對晚期心力衰竭患者左心室功能、神經激素水平及生存率的影響，明確其在臨床應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2015年6月在本院心內科住院診斷為心力衰竭的患者 160例，排除標準：(1)有機械梗阻性心臟??；(2)有尖端扭轉型室速病史；(3)有嚴重低血壓和心動過速病史；(4)有嚴重肝腎疾??；(5)患者或家屬拒絕使用。分為干預組和對照組，每組各80例。其中干預組80例，男56例(70.0%)，平均年齡(68.8±7.3)歲，對照組80例，男61例(76.3%)，平均年齡(67.5±9.8)歲。兩組研究對象基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。心力衰竭診斷由兩名心血管醫生獨立確定，按照Framingham心力衰竭診斷標準：(1)主要標準。陣發性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(>16 cm H2O)。(2)次要標準。踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速(>120次/分)。主要或次要標準包括：治療5 d以上時間后體質量減輕≥4.5 kg。符合2項主要標準，或符合1項主要標準及2項次要標準者可確立診斷。本研究經過本院倫理委員批準。

表1 兩組研究對象基線資料比較

1.2 方法 干預組在常規抗心力衰竭治療基礎上給予加用左西孟旦治療，左西孟旦治療量根據體質量計算，不應用負荷量，只給予維持量0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，根據患者情況逐步從低劑量調整至高劑量，1次治療維持24 h，住院期間給予治療2次，間隔1周。對照組僅給予常規抗心力衰竭治療。所有患者住院次日清晨空腹采集靜脈血，檢驗血清BNP、內皮素-1、血管緊張素Ⅱ以及去甲腎上腺素，住院次日給予完善心臟超聲檢查。所有患者出院前再次復查血清BNP、內皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平。按照入組時間，兩組患者分別于第1、3個月及滿1年時給予門診隨訪，復查心臟超聲及血清BNP水平。

2 結 果

2.1 心功能情況比較 兩組患者治療后隨訪心功能均較前有好轉趨勢，左室舒張末內徑均有縮小趨勢、左室射血分數均有增加趨勢、BNP均有降低。但干預組與對照組比較，心功能改善更明顯，雖然左室舒張末內徑改善兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但左室射血分數及BNP水平干預組改善更顯著，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。同一時間點兩組比較，左室舒張末內徑在基線、1個月、3個月及1年時均差異無統計學意義(P>0.05)，左室射血分數及BNP在基線水平均差異無統計學意義(P>0.05)，在1個月、3個月及1年時左西孟旦組均表現更好，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 神經激素水平比較 兩組治療后血清內皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均較治療前顯著降低，兩組間比較顯示，治療前血清內皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，治療后干預組的血清內皮素、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均更低(P<0.01)。見表3。

表2 兩組研究對象心功能情況比較

表3 兩組研究對象神經激素水平比較

2.3 預后情況比較 兩組患者生存率比較見圖1，隨訪1年后，干預組死亡患者5例，總病死率為6.3%，對照組死亡患者14例，總病死率為17.5%，兩組生存曲線比較差異有統計學意義(P=0.019)，干預組病死率顯著低于對照組。采用COX風險比例回歸分析結果顯示，在調整血壓、心率、疾病史、用藥史及吸煙飲酒史后，干預組死亡風險較對照組降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。

圖1 兩組患者生存率比較

3 討 論

本研究結果顯示：(1)兩組患者經治療后隨訪心功能均較前有好轉趨勢，但干預組較對照組左室射血分數及BNP水平改善更顯著；(2)兩組患者經治療后神經激素水平均較前下降，但干預組較對照組下降更顯著；(3)干預組隨訪1年死亡風險較對照組降低。

既往有研究結果顯示，應用左西孟旦治療心力衰竭患者較安慰劑或多巴酚丁胺對照組可有效增加心搏量、增加心排血量、降低肺毛細血管楔壓、增加患者活動耐量等[6-8]，與本研究結果相符。本研究即證明了干預組較對照組心功能好轉更顯著。另有研究證明，左西孟旦治療失代償性心力衰竭時可顯著降低循環中的BNP和NT-proBNP,以及促炎因子、可溶性細胞凋亡介質等[9-12]，亦與本研究結果相符，本研究結果觀察到隨訪1年間里干預組BNP下降均較對照組趨勢更顯著。

本研究顯示，應用左西孟旦治療后較對照組顯著降低神經激素水平，這與既往研究相符[13-15]。心力衰竭時神經激素水平升高與不良預后相關[16]。心力衰竭時發生容量負荷過重，可激活腎臟的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)及交感神經系統，造成血管緊張素、去甲腎上腺素、內皮素等釋放增多[16]，以保證重要臟器的灌注。但長期作用下，這些神經激素會產生諸多有害作用，包括肺水腫、心臟重塑等，引發心力衰竭的進展，引起不良預后。而左西孟旦則通過降低神經激素水平及其上述所說的抗炎癥作用，阻止了心臟重塑的發展，改善了預后。本研究結果顯示，干預組隨訪1年發生病死率較對照組更低，左西孟旦治療降低神經激素水平、降低心力衰竭患者死亡風險[17]。

本研究為小樣本、單中心、非隨機研究，結果有一定的局限性，還需要大樣本、多中心進一步研究。

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郭永平(1982-)，本科，主治醫師，主要從事心內科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.035

R541.6

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1671-8348(2017)16-2270-04

2016-11-18

2017-02-06)