體外受精-胚胎移植單雙胎妊娠相關因素的回顧性分析

賈俊龍，王 玲，趙曉鵬，張麗媛，桑元坤，張文華，常 飛

(蘭州軍區蘭州總醫院生殖醫學中心，蘭州 730050)

·經驗交流·

體外受精-胚胎移植單雙胎妊娠相關因素的回顧性分析

賈俊龍，王 玲，趙曉鵬，張麗媛，桑元坤，張文華，常 飛△

(蘭州軍區蘭州總醫院生殖醫學中心，蘭州 730050)

目的 探討體外受精-胚胎移植影響單雙胎妊娠的相關因素及妊娠結局。方法 經胚胎移植后，選擇女方年齡<40歲且35 d左右B超檢查有孕囊的患者作為研究對象，研究影響單/雙胎妊娠相關因素間的關系。結果 (1)Gn用量、Gn天數、用藥方案、平均獲卵數、平均成熟卵子數、卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎數、移植周期、平均移植胚胎數、完全復蘇胚胎數單雙胎妊娠組間差異無統計學意義(P>0.05);(2)雙胎妊娠組的平均復蘇胚胎數和平均移植優質胚胎數，顯著高于單胎妊娠組(P<0.05);(3)雙胎妊娠組的優質胚胎數、14 d血β-HCG值、早產率和妊娠丟失率極顯著高于單胎妊娠組(P<0.01);(4)雙胎妊娠組的復蘇率顯著低于單胎妊娠組(P<0.05)，胚胎停育率極顯著低于單胎妊娠組(P<0.01);(5)單胎妊娠組的早期妊娠丟失率顯著高于雙胎妊娠組的(P<0.05);(6)異位妊娠率、流產率、活產率、出生體質量和性別比例，單雙胎妊娠組間均差異無統計學意義(P>0.05)。結論 患者優質胚胎數與雙胎妊娠密切相關?？紤]到優生優育，減少移植優質胚胎能降低多胎妊娠和早產發生率。

體外受精;胚胎移植;單雙胎妊娠;相關因素

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)在人類輔助生殖技術中的不斷廣泛應用，單/雙胎妊娠備受患者和醫務人員的廣泛關注，然而類似報道還較少。臨床以移植后14 d血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)值的高低，作為初期妊娠診斷的直接依據[1]。鑒于行輔助生殖年齡<40歲的不孕夫婦，胚胎質量相對較好，臨床妊娠率較高，且流產率低[2]，但單雙胎妊娠的相關因素之間有無顯著性差異報道較少?？紤]到優生優育，如何通過研究單雙胎妊娠的相關因素，控制移植胚胎數量和質量，進而控制多胎妊娠的發生和提高活產率顯得尤為重要，成為大多數中心和患者所關注的問題。本研究回顧性分析了行IVF-ET，并獲得臨床妊娠的患者作為研究對象，對單雙胎妊娠組的相關因素做了對比分析，旨在通過更好地選擇胚胎質量和數量來減少多胎妊娠的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年1月在本院生殖中心行IVF-ET并獲得臨床妊娠的患者221例，共235個移植周期。女方年齡小于40歲，均移植1～3枚胚胎。

1.2 方法 回顧性分析了IVF-ET獲得臨床妊娠的患者資料。經陰道穿刺取卵(OPU)因病情不同分別采用長方案、超長方案、拮抗劑或微刺激方案，但以長方案為主。凍融胚胎移植周期(FET)采用激素替代療法或自然周期，但以激素替代療法為主。新鮮周期第3天上午移植，FET復蘇后孵育18～20 h后移植。14 d檢測血清β-HCG值，35 d左右B超檢查確定是否臨床妊娠。根據孕囊數量，將其分為單胎妊娠組和雙胎妊娠組，對相關因素進行統計學分析，比較兩組間有無顯著性差異。

1.3 選擇胚胎的標準 根據患者胚胎情況，選擇3級以上胚胎進行移植。其中優質胚胎為[3]：受精后，第1天為雙原核胚胎;第2天為2～5個細胞胚胎;第3天為解凍后18～20 h,6個細胞以上，碎片小于20%的胚胎。

1.4 妊娠診斷 胚胎移植后14 d檢查血β-HCG值，確定是否生化妊娠；移植后35 d左右B超檢查，以見到孕囊為準，方能確定臨床妊娠情況。

1.5 研究指標 主要指標：卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎數、移植周期、完全復蘇胚胎數、平均移植優質胚胎數、優質胚胎率、14 d血β-HCG值、胚胎停育率、早期妊娠丟失率、早產率、復蘇率、異位妊娠率、活產率、出生體質量，性別比例等均以臨床妊娠的患者資料進行統計學分析。早期妊娠丟失率:13周前的妊娠丟失數/臨床妊娠數×100%。

2 結 果

本文共納入235個臨床妊娠周期。其中，有3例經B超檢查發現3個孕囊組，1例4個孕囊，其中2例行減胎術后為2個孕囊，2例自行減為2個孕囊。雙胎妊娠組的復蘇率顯著低于單胎妊娠組。將臨床妊娠患者分為單胎妊娠組和雙胎妊娠組。其中，單胎妊娠組：157個周期(IVF 111個周期，ICSI 46個周期;ET 77個周期，FET 80個周期)，優質胚胎率50.5%，復蘇率97.6%，平均移植優質胚胎數(1.9±0.6)個，早產率8.3%，活產率71.3%。雙胎妊娠組：78個周期(IVF 60個周期，ICSI 18個周期;ET 46個周期,FET 32個周期)，優質胚胎率57.3%，復蘇率91%,平均移植優質胚胎數(2.1±0.5)個，早產率44.9%，活產率77.6%。

2.1 臨床妊娠患者基本資料的比較 由表1可知，女方年齡、體質量指數(BMI)、基礎FSH、基礎E2、不孕年限、不孕原因、不孕類型、內膜厚度、子宮位置、子宮形態、子宮內膜形態和受精方式兩組間均差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 臨床妊娠患者相關因素及妊娠結局的比較 由表2可知，(1)Gn用量、Gn時間、用藥方案、平均獲卵數、平均成熟卵子數、卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎數、移植周期、平均移植胚胎數、復蘇胚胎數，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05);(2)平均復蘇胚胎數和平均移植優質胚胎數，雙胎妊娠組顯著高于單胎妊娠組(P<0.05);(3)雙胎妊娠組的優質胚胎數、14 d血β-HCG值、早產率和妊娠丟失率極顯著高于單胎妊娠組(44.9%vs.8.3%;7.1%vs.0,P<0.01);(4)單胎妊娠組的復蘇率顯著高于雙胎妊娠組(97.6%vs.91%,P<0.05)；胚胎停育率，極顯著高于雙胎妊娠組(12.7%vs.3.8%,P<0.01);(5)單胎妊娠組的早期妊娠丟失率顯著高于雙胎妊娠組的(22.9%vs.12.8%,P<0.05);(6)異位妊娠率、流產率、活產率、出生體質量、性別比例兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 單、雙胎妊娠組的基本臨床資料比較

表2 單、雙胎妊娠組的臨床資料比較

3 討 論

近幾年來，隨著不孕癥發生率的增加，通過輔助生殖技術助孕的患者越來越多，妊娠結局也越來越多受人們所關注，母嬰健康顯得尤為重要，而以雙胎妊娠為主的多胎妊娠成為困擾輔助生殖醫生和患者的難題，所以如何降低多胎妊娠的發生率是重中之重。而與妊娠結局相關的因素眾多，關鍵是胚胎的質量。

通常情況下，胚胎的質量受多種因素的影響，如患者女方的年齡、體質量指數、不孕年限、基礎激素水平、卵巢功能、用藥方案、Gn用量和時間、卵子成熟率、受精方式和正常受精率等。而本文研究發現以上因素在單雙胎妊娠組差異無統計學意義(P>0.05)。而Kim等[4]認為雙胎妊娠組的患者的體質量較單胎妊娠組重，年齡較單胎妊娠組小。而劉寒艷等[5]認為Gn用量和受精率，單雙胎妊娠組間差異無統計學意義(P<0.05)，不孕原因和類型、用藥方案和受精方式、Gn時間等差異無統計學意義(P>0.05)。

為了方便臨床工作和試驗研究，胚胎學家們通過胚胎級別劃分，用可利用胚胎數和優質胚胎率來衡量患者的總體胚胎質量情況。因為優質胚胎著床率較高[4]，所以患者能否獲得優質胚胎或較多的優質胚胎顯得尤為重要。研究表明，雙胎妊娠組患者的優質胚胎率，極顯著高于單胎妊娠組(P<0.01)，而可利用胚胎數兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，進一步證實了胚胎的質量是獲得成功妊娠的關鍵[6]；同時優質胚胎率高的患者雙胎妊娠的概率高，與劉寒艷等[5]研究相符。

目前，大多數生殖中心采用新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植進行助孕。本次試驗共進行235個臨床妊娠周期，其中有123個新鮮周期和112個凍融胚胎移植周期獲得臨床妊娠。研究表明，兩種移植方式在單雙胎妊娠組之間差異無統計學意義(P>0.05)，這與Basirat等[7]的觀點相符。然而，目前大多數中心認為FET周期較ET周期妊娠率高，但朱麗華等[8]認為兩者臨床妊娠率無顯著差異。而FET周期對移植后妊娠結局的影響因素較多，本文著重探討了單雙胎妊娠組患者復蘇胚胎數、復蘇率、完全復蘇胚胎數、移植胚胎數和移植優質胚胎數等情況。研究發現，完全復蘇胚胎數兩者之間差異無統計學意義(P>0.05);而復蘇胚胎數和移植優質胚胎數，雙胎妊娠組患者顯著高于單胎妊娠組患者的(P<0.05)，復蘇率相反。這可能是由于胚胎在冷凍解凍過程中將質量差的胚胎進行了篩選，也可能是胚胎解凍時有胚胎部分崩解，以至于不得不再行解凍，增加平均移植胚胎數，導致雙胎妊娠組較單胎妊娠組復蘇胚胎率低。然而，也有可能是由于研究數據較少導致研究結果不同。

而移植后14 d，雙胎妊娠組的血清β-HCG極顯著高于單胎妊娠組(P<0.01)。由于這是因為β-HCG是由胎盤的滋養層細胞分泌的一種糖蛋白，在受精后就進入母血并快速增加，孕后10～14 d開始檢測到，一直到第8周，孕期第4個月開始下降到中等水平。由于胚胎的數量越多，其細胞數也就越多。而王海英等[9]認為，隨著細胞數增加,培養液中HCG表達也提高，并且隨著胚胎形態評分級別的下降,培養液中HCG表達下降。所以，胚胎數量越多血清中β-HCG就越多。生化妊娠時血β-HCG值過低，預示有胚胎停育和流產的可能，但是血β-HCG值高并不意味著不會發生停育或流產。但血β-HCG值高的患者流產或停育的概率明顯降低。

本研究表明，單雙胎妊娠組的異位妊娠率差異無統計學意義(1.9%vs.1.3%,P>0.05)。這與李娜等[10]第3天新鮮移植研究結果相符(1.92%)，她認為凍融周期囊胚移植可以顯著降低異位妊娠率的發生(0.57%)。Acharya等[11]認為自體IVF周期異位妊娠率高于受體的，可能是由于控制性超數排卵使自身激素水平較高導致異位妊娠率升高。

本研究流產率針對孕周<28周流產、死胎和胚胎停育等妊娠丟失患者的臨床資料進行統計分析。結果表明，流產率單雙胎妊娠組間差異無統計學意義(26.1%vs.17.3%,P>0.05)；而單胎妊娠組的胚胎停育率極顯著高于雙胎妊娠組(12.7%vs.3.8%,P<0.01)。研究中，妊娠丟失是指整個妊娠周期的妊娠自然終止，包括生化妊娠、胚胎停育、自然流產和死胎[12]。早期妊娠丟失是指13周前的妊娠丟失。早期妊娠丟失率單胎妊娠組顯著高于單胎妊娠組(22.9%vs.12.8%,P<0.05)。這與劉寒艷等[5]相符，同時認為隨著年齡越大，雙胎妊娠組丟失率會越高?？赡苁怯捎陔p胎之間營養、環境的競爭導致胚胎妊娠丟失率的增加；而單胎的胚胎停育率極顯著高于雙胎，可能因為該組患者存在免疫、精子DNA碎片[13]、內分泌、DNA甲基化[14]和染色體等因素的比例較大，或者因為這些原因使胚胎的質量下降導致胚胎著床率降低，并導致單胎的胚胎停育率升高。王珺等[15]認為Netrin-1及其受體結直腸癌缺陷基因(DCC)、人神經生長因子(UNC5B)的異常表達可能與早期胚胎停止發育發生有關，具體原因還有待進一步研究。

早產是指胎齡<37周，體質量<2 500 g的胎兒。研究表明，雙胎妊娠組，極顯著高于單胎妊娠組(8.3%vs.44.9%,P<0.01)?；町a率、出生體質量和出生嬰兒性別比例，單雙胎妊娠組間差異無統計學意義(P>0.05)，但是雙胎妊娠組出生體質量相比較輕。而Aboulghar等[16]認為400 mg陰道孕酮給藥可以減少懷孕中期單胎的早產發生率，但雙胎不行。Sunkara等[17]通過對65 868例單胎活產分析，研究發現卵巢功能和獲卵數對嬰兒早產和低出生體質量并沒有影響，本研究也發現單雙胎妊娠之間平均獲卵數差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究發現，活產率和出生體質量單雙胎妊娠組之間差異無統計學意義(P>0.05)。也就是說，雙胎的活產率較單胎的并沒有降低。而Roberts等[18]認為有效單胚移植可提高妊娠率和活產率，減少治療周期和患者的經濟負擔。

研究發現，出生嬰兒性別、受精方式和移植周期單雙胎妊娠組之間均差異無統計學意義(P>0.05)。也就是說，單雙妊娠，出生性別都不受受精方式和移植周期的影響。而Bu等[19]認為，單精子胞漿內注射(ICSI)操作可降低移植卵裂期胚胎男孩的出生比例，但移植囊胚可提高男孩的出生比例。

不孕不育患者的優質胚胎率是患者能否通過輔助生殖助孕技術成功懷孕的首要因素，而且研究發現優質胚胎率較高的患者因優先移植較好胚胎而易多胎妊娠，如何降低其發生率迫在眉睫。臨床可以通過對優質胚胎較高(≥7個)的患者，采取部分優質胚胎經囊胚培養后選擇優質單囊胚移植；對于優質囊胚較少的患者可以采取兩個可移植囊胚移植；或者卵裂期胚胎優劣搭配移植。對于優質胚胎較少(<7個)的患者，可以選擇優劣搭配，在一定程度上也可以降低多胎妊娠的發生，提高妊娠活產率。

綜上所述，減少移植優質胚胎數量可以有效降低多胎妊娠和早產的發生率，但在一定程度上會增加早期妊娠丟失率。雙胎的14 d血β-HCG值，普遍高于單胎，考慮到母嬰的健康，所以適當增加單囊胚移植概率或者建議14 d血β-HCG值較高和妊娠囊≥2個的患者實行減胎術。但由于本中心數據樣本量較少，可能與他人研究結果不完全相符，仍有待進一步研究。

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賈俊龍(1984-)，碩士，技師,主要從事胚胎實驗室輔助生殖技術工作?！?/p>

，E-mail:changfei2004@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.039

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