尿蛋白/尿肌酐比值評估IgA腎病病情變化的意義

吳家斌，洪富源，楊國凱，張 麗，劉衛華，高美珠，阮一平，林 苗

（福建省立醫院腎內科，福州 350001）

尿蛋白/尿肌酐比值評估IgA腎病病情變化的意義

吳家斌，洪富源，楊國凱，張 麗，劉衛華，高美珠，阮一平，林 苗

（福建省立醫院腎內科，福州 350001）

目的：分析尿蛋白/尿肌酐比值與24h尿蛋白定量間的關系，探討該比值評估原發性IgA腎病病情變化的臨床意義。方法：以2014年1月～2015年5月本院收治的102例IgA腎病為研究對象，其中44例進行了為期1年的隨訪并取得完整的隨訪資料，收集患者住院期間和隨訪期間一般資料和尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）、24h尿蛋白定量（UTP）等臨床生化指標，分析ACR與UTP的關系，并探討該比值評估原發性IgA腎病病情變化的臨床意義。結果：隨著CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均動脈壓（MAP）、鉀、磷水平則越高，其差異均具有統計學意義；eGFR、血紅蛋白則越低，其差異均具有統計學意義。Oxford分類中S、E和T評分差異具有統計學意義。44例隨訪患者中有6例存在腎臟功能臨床進展，所有患者ACR與UTP之間呈正相關（r=0.799，P=0.000）。ROC曲線分析，預測UTP值≥0.15g/24h、0.30g/24h和1.0g/24h的ACR判別值分別為125.15mg/g、154.44mg/g和760.31mg/g，相應的AUC值為0.84、0.84和0.90。CCA模型顯示從尿蛋白入手，ACR相關系數為+0.7440，高于UTP相關系數+0.3224。經單變量分析ACR（OR 5.57, 95%CI 0.80-421.80，P=0.032）和UTP（OR 9.62, 95%CI 0.89-472.40，P=0.023）為eGFR下降的危險因素。結論：尿蛋白/尿肌酐比值較24h尿蛋白定量更可靠地反映原發性IgA腎病病情變化，對臨床控制病情具有重要的指導意義。

尿蛋白/尿肌酐比值；24h尿蛋白定量；IgA腎??；病情變化

IgA腎病是我國較常見的原發性腎小球疾病之一。成人常見表現為蛋白尿、鏡下血尿和高血壓。約20%～40%的IgA腎病患者在20年內可進展為終末期腎病，因此，早期診斷和監測其臨床相關指標的變化對控制病情發展和預后有著重要意義［1］。受損的腎小球濾過率（GFR）、持續的高血壓和蛋白尿預示著IgA腎病患者預后不良。監測蛋白尿和血壓對于評估患者的治療效果是十分重要的，而24h尿蛋白定量（UTP）收集因耗時而并非十分精準，有研究支持將尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）作為重要的監測指標［2］，目前利用ACR作為評估IgA腎病的病情的研究未見相關報道，本研究即分析ACR和UTP對于評估IgA腎病病情變化的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月～2015年5月的經活檢證實的IgA腎病102例為研究對象，排除因繼發因素導致的系膜IgA沉積和尿道感染者。所有的病檢結果由兩名病理學專家依據Oxford分類標準［3］進行判別（M：腎小球系膜細胞增生、S：部分腎小球硬化、E：毛細血管內細胞增生、T：腎小管萎縮和間質纖維化）。44例患者進行了12個月的隨訪。eGFR百分比變化≥25%定義為慢性腎臟疾病進展期。

1.2 方法收集患者住院期間的一般資料和治療方案。ACR和UTP均取三次監測的平均值，評估CKD進展期的指標包括血漿白蛋白、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鉀、磷、膽固醇、甘油三酯、尿酸、胱抑素C等。本研究已經醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.3 統計學處理利用Epidata3.0建立數據庫錄入數據，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料如符合正態分布采用F檢驗，如不符合正態分布或方差不齊采用H檢驗。相關性分析采用Pearson分析。計數資料采取χ2檢驗；ROC曲線分析ACR預測UTP閾值，典型相關分析模型（CCA）評估蛋白尿與Oxford分類的關系。危險因素分析采用多因素logistic回歸分析，取雙側檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同CKD分期患者一般資料與臨床生化指標比較隨著CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均動脈壓（MAP）、鉀、磷水平則越高，其差異均具有統計學意義（P＜0.01），eGFR、血紅蛋白則越低，其差異均具有統計學意義（P＜0.01）。Oxford分類中S、E和T評分差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 隨訪患者一般資料與臨床生化指標比較44例隨訪患者中有6例存在腎臟功能臨床進展，其中無CKD5期的患者，其一般資料、血漿白蛋白、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鉀、磷、膽固醇、甘油三酯、尿酸、胱抑素C等生化指標見表2。

2.3 Pearson相關分析、ROC曲線分析、CCA模型及危險因素分析所有患者ACR與UTP之間呈正相關（r=0.799，P=0.000）。ROC曲線分析，預測UTP值≥0.15g/24h、0.30g/24h和1.0g/24h的ACR判別值分別為125.15mg/g、154.44mg/g和760.31mg/g，相應的AUC值為0.84、0.84和0.90。

CCA模型包含ACR、UTP、病理學檢查和Oxford分類，典型相關系數為+0.4538（P=0.001），從尿蛋白入手，ACR相關系數為+0.7440，高于UTP相關系數+0.3224，從Oxford分類入手，相關系數分別為M：-0.2883、S：+0.0870、E：-0.5079、T：+1.1388，提示腎小管萎縮和間質纖維化越嚴重則ACR值越高。

經單變量分析ACR（OR 5.57，95%CI 0.80-421.80，P=0.032）和UTP（OR 9.62，95%CI 0.89-472.40，P=0.023）為eGFR下降的危險因素，多變量回歸分析顯示原始eGFR為唯一有意義的變量（P=0.044），見表3。

表1 不同CKD分期患者一般資料與臨床生化指標比較

表2 隨訪患者一般資料與臨床生化指標比較

表3 多變量回歸分析結果

3 討論

在IgA腎病臨床表現中，可單獨或合并出現突發肉眼血尿、蛋白尿伴鏡下血尿、腎功能損害、高血壓和腎病綜合征等，其中部分患者可最終發展成為終末期腎病。IgA腎病發病率在東南亞地區較高，IgA腎病在我國亦是原發性腎小球疾病的主要病因之一，可呈家族性和遺傳傾向性［4］。腎小球系膜區IgA沉積為特征的免疫病理改變是IgA腎病的特征性表現。病理學改變可表現為腎小球系膜細胞或毛細血管內細胞增生，局灶或節段性病變、腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化等。沉積在腎小球基底膜的免疫復合物可導致血小板集聚和微血栓形成，引起局部組織缺血和出血；還可使補體激活、使中性粒細胞產生溶酶體酶，從而導致局部組織損傷。上述兩方面效應則使腎小球基底膜通透性增加和蛋白漏出，形成蛋白尿［5］。

本研究中，隨著CKD分期的增加，患者血肌酐、尿酸、胱抑素C、ACR、UTP、平均動脈壓、鉀、磷水平則越高，而eGFR、血紅蛋白則越低，其差異均具有統計學意義。Oxford分類中S、E和T評分差異具有統計學意義，提示尿蛋白量與腎臟損傷程度密切相關。

研究表明，IgA腎病患者尿蛋白波動度和其病理分級相關，其尿蛋白波動度越大，其病理分級越低，與之相對應的則是病情較輕且治療相對敏感，預后亦較好；反之尿蛋白波動度較小的IgA腎病患者的病理分級偏高，易進展且預后差［6］。尿蛋白定量與腎功能密切相關，臨床尿蛋白定量對評估病情變化、指導治療和判斷預后都有著重要意義［7］。臨床常采用24 h尿蛋白定量檢測來評價尿蛋白排泄情況，但實際操作過程中留取24h尿液過程較為繁瑣，常因留尿時間錯誤、患者依從性差和膀胱排空不全等因素造成實際尿量出現誤差，從而失去其正確的指導意義［8］。而尿蛋白/肌酐比值可正確反映尿蛋白的排出量。有研究結果均提示尿蛋白/肌酐比值可用來監測尿蛋白排泄情況［9］。且有研究亦表明糖尿病性腎病、妊娠狀態、狼瘡性腎炎和腎移植時應用尿蛋白/肌酐比值進行監測的可行性和可靠性［10］。本研究中，所有患者ACR與UTP之間呈正相關，且CCA模型ACR相關系數高于UTP相關系數，腎小管萎縮和間質纖維化越嚴重則ACR值越高。經單變量分析ACR和UTP為eGFR下降的危險因素。提示尿蛋白/尿肌酐比值較24h尿蛋白定量更可靠地反映原發性IgA腎病病情變化，對臨床控制病情具有重要的指導意義，可在臨床進一步推廣。

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The significance of urine album in-to-creatinine ratio in assessment of status of disease in IgA nephropathy

Wu Jia-bin, Lin Miao, Hong Fu-yuan, Yang Guo-kai, Zhang Li, Liu Wei-hua, Gao Mei-zhu, Ruan Yi-ping
(Department of Nephrology, Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

Objective To investigate the correlation between albumin-to-creatinine ratio in the urine and 24-hour urine proteinuria and to explore this ratio to assess the status of disease in IgA nephropathy. M ethods 102 cases of IgA nephropathy were collected from January 2014 to May 2015 in our hospital, of which 44 cases had a 1-year follow-up and get the complete follow-up data. general information and urine protein / urine creatinine ratio (ACR), 24 h urinary protein (UTP) and other clinical and biochemical indicators were collected during hospitalization and during follow-up, investigate the correlation between ACR and UTP and to explore this ratio to assess the status of disease in IgA nephropathy. Results With the increase in CKDstage, the higher with the serum creatinine, uric acid, cystatin C, ACR, UTP, mean arterial pressure (MAP), potassium, phosphorus levels, and the differences were statistically significant, the lower with the eGFR, the hemoglobin, the differences were statistically significant. Oxford classification S, E and T score difference were statistically significant. Clinical progression was observed in 6 patients of 44 follow-up patients, A strong correlation was found between ACR and UTP measurements. Using the ROC curves, ACR discriminant values of 125.15,154.44 and 760.31 mg/g reliably predicted UTP values of≥0.15,0.3 and 1.0 g/24 h, respectively. The corresponding AUC values were 0.84, 0.84 and 0.90.CCA model showed For the proteinuria set, the ACR correlation coefficient (+0.7440) was higher than the UTP correlation coefficient (+0.3224). Univariate analyses identified both the ACR (OR 8.57, 95%CI 0.80-421.80, P=0.0326) and UTP (OR 9.62, 95% CI 0.89-472.40, P=0.0229) as risk factors for eGFR decline. Conclusion The albumin-to-creatinine ratio compared with 24h urinary protein more reliably reflect changes in status of IgA nephropathy，which has important significance for clinical control of the disease.

albumin-to-creatinine ratio; 24-hour urine proteinuria; IgA nephropathy; changes in status

R446.1

A

1673-016X（2017）04-0058-04

2017-03-10

林苗，E-mail：m iul@163.com