不同時間點的腹腔鏡手術對急性結石性膽囊炎預后的影響

李 飛，李 娜，董華興，畢榮欣

（1.邢臺市第三醫院肝膽外科，邢臺 054000；2.邢臺市人民醫院產科，邢臺 054001）

不同時間點的腹腔鏡手術對急性結石性膽囊炎預后的影響

李 飛1，李 娜2，董華興1，畢榮欣1

（1.邢臺市第三醫院肝膽外科，邢臺 054000；2.邢臺市人民醫院產科，邢臺 054001）

目的：探討不同時間點的腹腔鏡手術對急性結石性膽囊炎預后的影響。方法：將135例急性結石性膽囊炎患者按照發病時間的不同分為三組，A組（48h內）有52例，B組（48h～72h）有45例，C組（72h以后）有38例；全部患者均采用腹腔鏡膽囊切除術治療。對比三組手術基本情況、術后恢復情況及并發癥發生情況。結果：A組手術時間、中轉開腹率與B組對比差異無統計學意義；B組術中出血量顯著高于A組；C組手術時間、術中出血量、中轉開腹率均顯著高于A組與B組；A組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間與B組對比差異無統計學意義；C組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間均顯著高于A組與B組；A組與B組間并發癥發生率對比差異無統計學意義；C組并發癥發生率顯著高于A組與B組，差異有統計學意義。結論：急性結石性膽囊炎患者在發病72h內進行腹腔鏡膽囊切除術，具有手術時間短、創傷小、恢復快、并發癥少等特點；發病72h后仍可選擇性進行腹腔鏡手術。

急性結石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；并發癥；手術時機

隨著外科微創技術的普及與進步，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有顯著的創傷小、恢復快等優勢，被廣泛用于急性結石性膽囊炎的治療，并成為該病手術治療的首選方式［1］。但目前腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的手術時機存在不同的觀點。多數專家認為，應盡早進行手術，超過72h為腹腔鏡手術的禁忌癥［2］。也有一些專家認為，雖急性結石性膽囊炎發病72h后膽囊周圍存在比較嚴重的粘連，導致手術風險加大，但進行腹腔鏡手術是可行的［3］。因此本研究對發病在48h內、48h～72h、72h以后的135例患者分別采用腹腔鏡切除術，對比分析其療效及并發癥情況，為臨床提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月～2015年12月我院收治的急性結石性膽囊炎患者135例，按照發病時間的不同分為三組。A組（發病時間48h內）52例，男24例，女28例，年齡45～73歲，平均（53.48±4.29）歲，體重指數（25.84±2.38）kg/m2，體溫（38.35±0.69）℃，膽囊壁厚度（8.32±2.18）mm，結石直徑（16.21±3.54）mm，單發17例，多發35例；按病理類型可分為單純性41例，化膿性8例，壞疽行2例。B組（發病48h～72h）45例，男18例，女26例，年齡46～74歲，平均（53.71 ±4.05）歲，體重指數（25.91±2.25）kg/m2，體溫（38.09± 0.72）℃，膽囊壁厚度（8.54±2.03）mm，結石直徑（16.09 ±3.68）mm，單發13例，多發32例；按病理類型可分為單純性38例，化膿性5例，壞疽行2例。C組（發病時間72h～7d）38例，男15例，女23例，年齡46～75歲，平均（53.61±4.30）歲，體重指數（25.92±2.27）kg/m2，體溫（38.09±0.73）℃，膽囊壁厚度（8.50±2.06）mm，結石直徑（16.32±3.06）mm，單發11例，多發27例；按病理類型可分為單純性30例，化膿性7例，壞疽行1例。三組患者男女比、年齡、體重指數、體溫、膽囊壁厚、結石直徑、病理類型對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準［4］全部患者經超聲、CT或MRI影像學確診，膽囊內有結石，周圍有積液，膽囊壁增厚；體溫＞37.5℃，WBC＞10×109/L。

1.3 入選和排除標準入選標準：①無明確開腹手術指征；②保守治療無效者；③患者知情同意，符合本院倫理相關規定。

排除標準：①手術禁忌癥；②合并機體重要器官嚴重功能不全者；③伴有基礎疾病者；④腹部手術史；⑤膽管炎或胰腺炎。

1.4 治療方法全身麻醉后，采用常規四孔法進行腹腔鏡膽囊切除術。在腹腔鏡下仔細觀察膽囊及周邊組織的解剖結構，尤其注意粘連狀態。運用電凝鉤及分離鉗分離膽囊的周圍組織。使用電凝鉤切開膽囊頸前后漿膜，解剖膽囊三角區，仔細辨認膽總管、肝總管、膽囊管及膽囊動脈的關系，夾閉膽囊動脈與膽囊管。于膽囊底部穿刺減壓，若膽汁粘稠可擴大穿刺口，放入吸引器減壓，但需保留膽囊有一定的張力。若三角區管道模糊不清晰，應使三角區骨骼化，運用分離鉗逐步分離三角區脂肪組織，然后采用電凝鉤離斷，以充分顯示三角區解剖結構？若粘連較重，則選取從膽囊腹部貼膽囊壁仔細分離，避免過分分離肝總管、膽總管、右肝管。離斷靠近膽囊動脈。若出現滲血、膽汁外流，及時運用生理鹽水沖洗后，于小網膜放置引流管。將膽囊裝入標本袋，于劍突下切除，吸凈膽汁，夾碎結石連同標本袋一并取出。手術過程中若出現開腹術指征，應于右下肋緣切口進行開腹手術，順行或逆行切除膽囊。

1.5 觀察指標記錄手術基本情況，包括手術時間、術中出血量、中轉開腹情況。記錄患者術后恢復情況，包括術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間；觀察并記錄治療過程中并發癥發生情況，包括切口感染、肺部感染、膽瘺、膽管損傷、黃疸。

1.6 統計學處理運用SPSS19.0統計分析，計數資料行χ2檢驗，計量資料運用（±s）表示，兩兩比較行t檢驗，多組間比較行方差齊性分析，以P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 手術基本情況比較A組手術時間、中轉開腹率與B組對比差異無統計學意義（P＞0.05）；B組術中出血量顯著高于A組（P＜0.05）；C組手術時間、術中出血量、中轉開腹率均顯著高于A組與B組（P＜0.05），見表1。

表1 三組手術時間、術中出血量、中轉開腹情況比較

2.2 術后恢復情況比較A組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間與B組對比差異無統計學意義（P＞0.05）；C組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間均顯著高于A組與B組（P＜0.05），見表2。

表2 三組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間對比

2.3 并發癥發生情況A組與B組間并發癥發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）；C組并發癥發生率顯著高于A組與B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組切口感染、肺部感染、膽瘺、膽管損傷、黃疸并發癥發生情況

3 討論

急性結石性膽囊炎的病理基礎為膽囊內由于結石發生梗阻，結石持續性嵌頓，引起膽囊內壓急劇升高，向外擴張，造成炎性浸潤滲出：同時細菌感染、膽汁濃縮等引起黏膜充血水腫，進一步加重膽囊管梗阻，內壓加劇，炎癥反應加重，膽汁膽囊出現化膿、壞疽甚至穿孔，導致膿腫、腹膜炎等［5］。臨床的治療原則為解除膽囊管梗阻，排出積存膽汁，降低膽囊內壓，減輕或消除炎癥反應［6］。目前許多臨床研究證實，腹腔鏡膽囊切除術是治療急性結石性膽囊炎的首選治療手段，與開腹手術相比，具有明顯的創傷小、恢復快、并發癥少等優勢［7-8］。

急性結石性膽囊炎發病48h內的主要病理變化為充血、水腫，膽囊逐漸變脆，未出現明顯粘連，手術是組織解剖結構清晰，手術難度相對較低［9］。發病48h～72h，隨著炎性反應的加劇，患者膽囊周圍組織會出現纖維化及輕度粘連，但此時的粘連比較松散，及時出現膽囊穿孔、化膿、壞疽等癥狀也不會明顯增加手術難度［10］。超過72h后在嚴重的炎癥反應刺激下，大量炎性細胞、炎癥因子滲出，膽囊漿膜表明粘附大量纖維蛋白，成纖維細胞逐步形成瘢痕組織，進一步加重充血、水腫，組織粘連越來越重，甚至形成瘢痕組織，嚴重破壞膽囊及周圍組織的解剖層次結構；若此時手術，極易造成術者視野模糊，增加了腹腔組織醫源性損傷的風險［11］。但有必要指出的是，腹腔鏡手術中轉開腹并不等于手術失敗，而且選擇對患者更安全的方式繼續進行治療。臨床通常遇見以下幾個情況建議考慮中轉開腹：①損傷主要血管或腸管，引起大出血或消化液滲出［12］；②解剖結構不清，現有儀器設備無法辨認，手術無法繼續進行；③明確發現膽管損傷。膽道損傷是膽囊切除術中常見的并發癥之一，主要原因為解剖結構不清。通?；颊?2h內以充血、水腫為主，未出現致密、堅硬的粘連，膽囊三角區解剖結構尚可辨認，減輕了損傷風險。而72h后，膽囊逐步形成致密粘連，三角區粘連成團，導致解剖結構模糊，增加了手術難度及風險，也是導致中轉開腹的重要原因之一［13］。

本研究結果顯示，A組與B組手術時間、中轉開腹率、首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間、并發癥發生率對比均無明顯差異，僅B組術中出血量顯著高于A組。結果表明急性結石性膽囊炎發病48h內與48h～72h進行腹腔鏡切除術均安全有效，治療效果無明顯差異。因此若患者病情較重，立即進行手術會加重患者機體損傷，臨床采取一些輔助措施首先穩定患者病情，然后進行手術有助于減輕手術風險。本研究還發現，C組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后恢復時間、并發癥發生情況均顯著高于A組與B組，結果表明，患者發病72h后進行腹腔鏡手術的難度及風險均顯著高于發病72h內的患者，術后恢復也較72h內發病的患者差。但結果也提示，發病72h以后的患者仍可根據病情及醫療條件選擇腹腔鏡手術，也需要主治醫師對手術難度、風險具有足夠的認識［14］。

綜上所述，急性結石性膽囊炎患者在發病72h內進行腹腔鏡膽囊切除術，具有手術時間短、創傷小、恢復快、并發癥少等特點；發病72h后仍可進行腹腔鏡手術，但具有較高的手術難度及風險。

［1］ 李暉, 范志勇, 吳武軍, 等. 膽囊癌患者手術前后血清 HIF-1α水平的變化特點及臨床意義［J］. 湖南師范大學學報 (醫學版), 2015, 12(3): 38-40.

［2］ 方永平, 羅云藩. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的時機選擇［J］. 實用醫學雜志, 2012, 28(22): 3764-3766.

［3］ 徐遠達, 朱躍全. 腹腔鏡膽囊切除術對急性膽囊炎老年患者免疫功能的影響［J］. 中國老年學雜志, 2013, 33(21): 5464-5465.

［4］ 葉任高, 陸再英. 外科學［M］. 第6版. 北京: 人民衛生出版社, 2004: 419.

［5］ 陳麗, 鄧楠, 韋鴻雁, 等. 腹腔鏡下膽囊切除術患者預防應激性潰瘍的必要性研究［J］. 湖南師范大學學報 (醫學版), 2013, 10(2): 20-22.

［6］ 朱斌, 張展志, 張能維, 等. 急性膽囊炎“延期”腹腔鏡膽囊切除的手術技巧及并發癥預防［J］. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(10): 820-822.

［7］ 王海峰, 敖百順, 胡國超, 等. 老年急性膽囊炎79例最佳手術時間研究［J］. 實用醫學雜志, 2014, 9(14): 2223-2225.

［8］ 杜德曉, 宮軻, 張能維, 等. 老年急性膽囊炎合并基礎疾病患者膽囊切除術手術時機的選擇［J］. 山東醫藥, 2011, 51(10): 76-77.

［9］ Leng, J. , Cheng, Y. , Tan, J. et al. Proper surgical technique approved for early laparoscopic cholecystectomy for non-critically ill elderly patients with acute cholecystitis［J］. Hepato-gastroenterology, 2013, 60(124): 688-691.

［10］ 邱明, 吳向未, 楊宏強,等. 急性膽囊炎經皮經肝膽囊穿刺引流術后手術時機的選擇［J］. 實用醫學雜志, 2014, 8(18): 2911-2914.

［11］ 馬雪, 胡占升. 腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的療效比較［J］. 實用醫學雜志, 2015, 33(6): 931-932, 933.

［12］ 趙玉龍, 丁海. 急性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇［J］. 中國微創外科雜志, 2012, 12(3): 202-204.

［13］ 王天民, 曹江威, 李冬雷, 等. 影響腹腔鏡膽囊切除術 (LC) 中膽管損傷因素和預防策略分析［J］. 湖南師范大學學報 (醫學版), 2015, 12(6): 77-79.

［14］ 王庚壯, 李霆, 石利國, 等. 老年急性膽囊炎手術時機和方式的選擇［J］. 中國老年學雜志, 2013, 33(6): 1272-1274.

The effect of laparoscopic surgery on the prognosis of patients w ith acute gallstone cholecystitis at different time points

Li Fei1, Li Na2, Dong Hua-xing1, Bi Rong-xin1
(1. Department of Gerneral Surgery, the Third Hospital of Xingtai City, Xingtai 054000, China; 2. Obstetrics, Xingtai People’s Hospital, Xingtai 054001, China)

Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery on the prognosis of acute calculus cholecystitis at different time points. M ethods 135 cases of acute cholecystitis patients were divided into three groups according to the different time of onset. There were 52 cases in group A (48 hours). There were 45 cases in Group B (48 h to 72 h). There were 38 cases inC group (72 hours later). All patients were treated by laparoscopic cholecystectomy. The basic situation, postoperative recoveryand complication of the three groups were compared. Results The operation time and conversion rate of A group were compared with that of group B. The difference was not statistically significant. The amount of bleeding in group B was significantly higher than that in group A. The operation time, blood loss and conversion rate were significantly higher in group C than in group A and group B. Group A, time of flatus and bowel sound recovery time, postoperative hospitalization time compared with B group. The difference was not statistically significant. Group C, time of flatus and bowel sound recovery time, postoperative hospitalization time were significantly higher than that of A group and B group. There was no significant difference in the incidence of complications between group A and groupB. The incidence of complications in group C was significantly higher than that in group A and group B. The difference was statistically significant. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy was performed in patients with acute cholecystitis in 72 hours, which has the characteristics of short operation time, less trauma, faster recovery and less complication.72 hours after the onset of the disease can still be selective laparoscopic surgery.

acute calculus cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy; complications; operation opportunity

R657.4

A

1673-016X（2017）04-0078-04

2017-03-12

李飛，E-mail：qcxlsce@126.com