單雙倍血量換血治療新生兒高膽紅素血癥的效果研究

楊麗莎，鄭顯蘭，何華云，陳新紅，敖 沙，李卓能

(重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診治中心二病房，重慶 40014)

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單雙倍血量換血治療新生兒高膽紅素血癥的效果研究

楊麗莎，鄭顯蘭△，何華云，陳新紅，敖 沙，李卓能

(重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診治中心二病房，重慶 40014)

目的 比較單、雙倍血量換血在新生兒高膽紅素血癥中的治療效果，明確單倍血量換血在減少內環境波動、降低換血相關并發癥中是否具有明顯優勢。方法 回顧性分析該院新生兒診治中心2013年12月至2014年12月行換血治療的86例高膽紅素血癥患兒臨床資料，以單位體質量換血量將其分為單倍換血量組(80～110 mL/kg，35例)及雙倍換血量組(150～180 mL/kg，51例)，比較兩組換血前、后內環境的變化情況及不良事件的發生率。結果 (1)單倍換血量組與雙倍換血量組的換血量分別為(98.16±10.75)、(157.78±7.37)mL/kg，膽紅素換出率分別為(41.68±8.52)%、(50.22±13.14)%，換血時間分別為(85.60±18.66)、(118.22±24.81)min，兩組膽紅素換出率與換血時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。(2)兩組患兒換血后白細胞(WBC)、血小板(PLT)計數、血清總膽紅素(TBIL)、清蛋白、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、碳酸氫鹽(HCO3-)水平及pH值均低于換血前，紅細胞(RBC)計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及血糖水平均高于換血前，差異均有統計學意義(P<0.01)，其中雙倍換血量組換血后血糖、PLT、TBIL變化較單倍換血量組更大，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒換血相關不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與雙倍量換血相比，單倍量換血對內環境影響較小，用血量及人力消耗較少，能明顯降低血清膽紅素水平，具有較好的臨床應用價值。

高膽紅素血癥，新生兒；單倍量換血；臨床效果

換血療法以迅速降低血清膽紅素水平為目的，同時可減少體內的抗體和致敏紅細胞，減輕溶血程度，是治療重度高膽紅素血癥的主要手段之一，在膽紅素腦病的防治中具有十分重要的意義。其中換血量是影響換血療效的重要因素，有分析顯示換血量與換血后膽紅素下降水平呈正相關[1]，同時也有報道認為，換血量大也是并發癥發生率高的主要原因，減少換血量不僅可以取得較好的治療效果，也可以減少并發癥的發生[2]。但來自Cochane的系統評價表明，目前換血量的選擇還缺乏足夠的循證依據，有待進一步研究[3]。為了解不同換血量下患兒的治療效果，筆者回顧性分析了2013年12月至2014年12月于本科室行換血治療的高膽紅素血癥患兒臨床資料，旨在為安全、有效地開展該項技術提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2014年12月于本院新生兒診治中心行換血治療的高膽紅素血癥患兒為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：(1)血清總膽紅素(TBIL)達到或超過2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準[4]；(2)住院期間接受換血治療者；(3)胎齡大于或等于35周。排除標準：(1)換血前已有明顯膽紅素腦病表現者；(2)嚴重的全身感染或先天畸形者；(3)同一患者第2次換血的臨床資料；(4)重要臨床資料數據不全者。共86例患兒納入本研究，男47例，女39例；平均胎齡(38.58±1.60)周；平均日齡(3.85±2.95)d；平均體質量(3.11±0.49)kg；引起高膽紅素血癥的原因：ABO溶血51例(59.30%)，RH溶血7例(8.13%)，G6-PD缺陷2例(2.33%)，其他原因26例(30.23%)。根據換血量將患兒分為兩組，分別為單倍換血量組(35例)和雙倍換血量組(51例)。本研究通過本院倫理委員會審批。兩組性別、日齡、胎齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 換血治療方法 參照新生兒高膽紅素診治指南[5]，凡是達到換血指征的患兒常規進行術前溝通，待家屬簽字同意后予以換血治療。血源選擇按照指南執行，換血量以單倍80～110 mL/kg、雙倍150～180 mL/kg計算。所有病例均采用手動外周動靜脈雙管同步換血法，換血速度為3～5 mL/min，換血前后均從動脈端抽取約10 mL血液檢測膽紅素、肝腎功能、血氣、血糖、電解質等指標，換血過程中嚴密監測生命體征、面色、血氧飽和度等變化。換血完畢后入住重癥監護室予以藍光光療、堿化血液、清蛋白輸入等治療措施。

1.2.2 觀察指標 收集兩組患兒的一般資料、血常規、肝功能、電解質、凝血功能、血氣、血糖等內環境指標。比較以下內容：(1)兩組患兒換血前后內環境的變化情況；(2)兩組患兒換血前后內環境指標的變化幅度大小(△T=換血前T-換血后T)；(3)不良事件發生率。不良事件定義：換血前不存在，換血中或換血后7 d內發生的與換血相關的任何一種并發癥，包括呼吸暫?；蛩ソ?、急性腎衰竭、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、休克、心力衰竭或心臟驟停、死亡等[6]。

2 結 果

2.1 兩組換血治療情況比較 86例患兒平均換血量為(133.51±30.76)mL/kg，其中單倍換血量組為(98.16±10.75)mL/kg，雙倍換血量組為(157.78±7.37)mL/kg；換血后患兒膽紅素平均下降(232.00±110.19)μmol/L，平均膽紅素換出率為46.75%，單倍換血量組與雙倍換血量組膽紅素換出率分別為(41.68±8.52)%、(50.22±13.14)%，比較差異有統計學意義(t=-3.66，P=0.00)；單倍換血量組與雙倍換血量組換血時間分別為(85.60±18.66)、(118.22±24.81)min，比較差異有統計學意義(t=-6.60，P=0.00)；患兒平均住院時間為(9.07±3.69)d。86例患兒中治愈出院71例，好轉出院15例，無死亡病例。

2.2 兩組換血前后各項內環境指標比較 換血前，兩組患兒血清TBIL水平比較，差異有統計學意義(t=-4.20，P=0.00)；其余各項內環境指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。組內分析顯示：兩組換血后白細胞(WBC)計數、血小板(PLT)計數、TBIL、清蛋白、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、碳酸氫鹽(HCO3-)水平及pH值均低于換血前，紅細胞(RBC)計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血糖水平均高于換血前，差異均有統計學意義(P<0.01)；兩組換血前后血紅蛋白(Hb)與血乳酸(LAC)水平、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。組間分析顯示：與單倍換血量組比較，雙倍換血量組換血后PLT、TBIL、血糖變化更大，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；其余各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組換血前后各項內環境指標比較

續表1 兩組換血前后各項內環境指標比較

*：P<0.01，與同組換血前比較；#：P<0.05，與單倍換血量組換血前比較

表2 兩組換血前后內環境指標變化值比較

2.3 換血相關不良事件 所有換血相關不良事件均發生在換血后，共計11例，發生率為12.79%。其中單倍換血量組3例，不良事件發生率為8.57%，均為呼吸暫停；雙倍換血量組7例，不良事件發生率為13.72%，其中呼吸暫停4例，NEC 2例、心力衰竭1例。兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 單、雙倍血量換血效果分析 本研究中單倍換血量組與雙倍換血量組患兒膽紅素換出率分別為(41.68±8.52)%、(50.22±13.14)%，且雙倍換血后膽紅素下降更明顯，提示膽紅素下降程度與換血量可能呈正相關，但是二者不呈比例增加，單倍換血后患兒膽紅素下降亦顯著，可達到較好的治療效果。另外，無論采用單倍量還是雙倍量換血，換血后內環境改變的危險均存在，主要表現為WBC、PLT減少、低蛋白血癥、低血鉀、低血鈉、低血氯、低血鈣、高血糖及代謝性酸中毒，與相關報道相同[7]。但采用單倍量換血后PLT、血糖的改變較雙倍量換血小，提示該兩項指標的變化受換血量的影響較大，分析原因：(1)換血時主要選擇RBC懸液與血漿適宜配比的混合血，其中PLT濃度甚微；(2)目前RBC懸液主要采用枸櫞酸右旋葡萄糖作為保養液[8]，其中血糖濃度在儲存當天為(27.10±2.01)mmol/L，儲存35 d后仍達到(16.61±3.99)mmol/L[9]，遠遠大于人體血糖的生理水平，換血量越大時，對機體血糖水平的影響更大。雖然這種內環境變化大多是暫時、可逆的[10]，然而對于高?；純夯蛟绠a兒而言，卻是一次大的應激，短時間內很難通過自我調節改善換血所致的內環境失衡，從而導致不可逆的損傷，甚至死亡[11]。因此，嘗試通過減少換血量改善換血對內環境的影響具有一定的意義。另外，本研究中換血相關嚴重不良事件的發生率為12.79%，高于報道水平[12]，提示換血風險較高，故為保障患者安全，有必要對換血療法的開展進行規范管理，建立操作護士準入制度，加強操作培訓及考核，健全資質審批制度，最大限度地降低換血風險。兩組患兒換血后不良事件發生率無明顯差異，分析原因：(1)樣本量較少；(2)未對其遠期療效加以隨訪評價，故換血量對換血后不良事件發生率的影響及遠期療效還有待進一步研究。

3.2 單倍血量換血效益分析 新生兒處于生長發育的特殊階段，循環、免疫、呼吸等多個系統發育不成熟，造血系統更因胎齡、日齡、出生體質量不同而變化，導致新生兒在輸血治療中不確定性因素增加[13]。本研究中兩組單倍換血兩組與雙倍換血量組患兒的換血量分別為(98.16±10.75)、(157.78±7.37)mL/kg，采用單倍換血時用血量明顯減少，減少輸血量不僅可以減少輸血不良反應的發生概率，還可以減少血液傳播疾病的發生風險，使新生兒換血治療更加個性化、科學、合理、安全、有效。此外，單倍換血量組的換血時間為(85.60±18.66)min，明顯低于雙倍換血量組的(118.22±24.81)min。換血治療大多屬于急診操作，常需進行換血人員的臨時調配，一般由兩名護理人員共同完成，采用單倍血量換血時由于減少輸血的中間環節，使得換血流程更加簡潔，單人即可完成，明顯減少了人力成本的消耗，具有較好的成本效益。

綜上所述，與雙倍量換血相比，單倍量換血對內環境影響較小，用血量及人力消耗較少，亦能明顯降低血清膽紅素水平，具有較好的臨床應用價值。

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Study on the efficacy of exchange transfusion for neonatal hyperbilirubinemia with single or double volume*

YangLisha，ZhengXianlan△，HeHuayun，ChenXinhong，AoSha，LiZhuoneng

(theSecondWard,DiagnosisandTreatmentCenterofNeonate,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To compare the clinical efficacy between single and double volume exchange transfusion for neonatal hyperbilirubinemia,and to verify whether single volume exchange transfusion had advantages in maintaining homeostasis and reducing blood transfusion related complications.Methods Clinical materials of 86 neonates with neonatal hyperbilirubinemia who

blood exchange transfusion,from December 2013 to December 2014,in the diagnosis and treatment center of our hospital were retrospectively analyzed.Cases were divided into the single volume group (35 cases,with a blood volume 80-110 mL/kg) and double volume group (51 cases,with a blood volume 150-180 mL/kg) based on blood volume per kilogram of body weight.Comparisons of the homeostasis changes between pre-transfusion and post-transfusion were performed for each group,and the incidence rate of major adverse events were compared between the two groups.Results (1)In the single volume group and double volume group,the average blood exchange transfusion volumes were (98.16±10.75)mL/kg and (157.78±7.37)mL/kg,the exchange rate of bilirubin were (41.68±8.52)% and (50.22±13.14)%，and the average time for blood transfusion were (85.60±18.66)min and(118.22±24.81)min respectively,and there were statistically significant differences in the exchange rate of bilirubin and average time for blood transfusion between the two groups (P<0.05).(2)Compared with pre-transfusion，WBC and platelet (PLT) count,levels of serum total bilirubin (TBIL),albumin,serum potassium,serum sodium,serum chlorine,serum calcium and HCO3-,and pH value were significantly decreased after blood exchange transfusion,while RBC count,PT,APTT and blood glucose were significantly increased in the two groups (P<0.01).Moreover,the changes of blood glucose,PLT and TBIL in the double volume group were more significantly than those in the single volume group,there were statistically significant differences (P<0.05).No statistically significant difference was found in the rate of major adverse events between the two groups(P>0.05).Conclusion Compared with double blood exchange transfusion therapy,single volume exchange transfusion can significantly decrease plasmic bilirubin level with less change of homeostasis,less blood volume for transfusion and less human resources consumption,its value in clinical application is recognized.

hyperbilirubinemia，neonatal；single volume exchange transfusion；clinical efficacy

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.008

國家臨床重點?？平ㄔO項目(國衛辦醫涵[2013]544號)；重慶市衛計委醫學科研項目(20142041)。 作者簡介：楊麗莎(1987-)，主管護師，碩士，主要從事新生兒疾病護理方面的研究?！?/p>

，E-mail：zhengXL003@163.com。

R722.17

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1671-8348(2017)19-2618-03

2017-02-17

2017-04-22)