經陰道三維彩超評價中藥內膜薄方改善薄型子宮內膜容受性的研究

胡 紅，葉秀英，付譯漫，魏 薇，郭 鵬

(1.重慶市江北區中醫院特檢科，重慶 400020；2.重慶市江北區中醫院不孕不育?？?，重慶 400020；3.通用電氣(中國)醫療集團超聲部，重慶 400010)

?

經陰道三維彩超評價中藥內膜薄方改善薄型子宮內膜容受性的研究

胡 紅1，葉秀英2△，付譯漫2，魏 薇1，郭 鵬3

(1.重慶市江北區中醫院特檢科，重慶 400020；2.重慶市江北區中醫院不孕不育?？?，重慶 400020；3.通用電氣(中國)醫療集團超聲部，重慶 400010)

目的 探討經陰道三維彩超評估中藥內膜薄方改善薄型子宮內膜容受性的臨床價值。方法 選取重慶市江北區中醫院2015年6月至2016年10月確診的薄型子宮內膜患者76例，采用該院自擬中藥內膜薄方治療3個月，通過經陰道三維彩超觀測治療前后子宮內膜的厚度、容積、內膜及內膜下血流參數改變情況，進行統計學分析。結果 與治療前比較，治療3個月后患者子宮內膜厚度、容積明顯增加，子宮內膜及內膜下血流阻力指數(RI)、搏動指數(PI)明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。應用三維能量多普勒檢測治療3個月后子宮內膜及內膜下血管指數(VI)、血流指數(FI)、血管-血流指數(VFI)均明顯高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 中藥內膜薄方可增加薄型子宮內膜的厚度及容積，改善內膜及內膜下血供，明顯提高其容受性，經陰道三維彩超能簡便客觀地評估臨床用藥療效，具有較高的實用價值。

超聲檢查,多普勒,彩色；經陰道；成像，三維；子宮內膜容受性；中草藥

近年來，不孕癥的發病率日益增高成為困擾育齡期婦女的嚴重問題，我國不孕癥的發病率高達7%～10%[1]。在眾多與不孕癥相關的研究中，子宮內膜容受性(uterine receptivity)較差所導致的胚胎著床障礙已經成為熱點問題。子宮內膜容受性是指子宮內膜接受胚胎定位黏附，穿入內膜并使內膜間質發生一系列利于胚胎種植的變化，最終導致胚胎著床的一種微環境的狀態，是決定妊娠成功的重要因素[2]。薄型子宮內膜患者在臨床較為常見，其不易受孕的原因主要是子宮內膜容受性較差，厚度低于能夠順利妊娠的厚度閾值。傳統中醫藥在治療不孕癥方面具有獨到的作用，特別是在調節容受性方面更具優勢[3]。隨著三維超聲(three-dimensional ultrasound，3D-US)的應用，相比二維超聲可獲取更完整的空間信息，并可以進行容積測量。本研究通過經陰道三維彩超觀察比較中藥內膜薄方對薄型內膜患者治療前后子宮內膜的厚度、體積、內膜及內膜下的血流參數的變化，以客觀評估其對薄型內膜容受性的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市江北區中醫院2015年6月至2016年10月經婦科門診及彩超診斷的薄型子宮內膜患者76例(薄型內膜判定標準：排卵日子宮內膜厚度小于8 mm[4])，年齡24～37歲，中位年齡27.5歲，所有患者在參加本研究前3個月內未行性激素治療，無內分泌疾病史，有規律的月經周期。彩超監測到有正常的卵泡生長及排卵，排除子宮畸形、肌瘤、內膜異位等造成的宮腔形態異常者，以及男方不育者。告知患者充分了解研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 中藥治療方案 (1)內膜薄方主要中藥：黨參、黃芪、蓮肉、菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、山藥、覆盆子、桑葚子、雞血藤、三七花等。(2)用法：中藥每劑煎成每袋200 mL的湯劑3袋，每日1劑，早中晚餐前1 h或餐后2 h服，連續使用3個月為1個治療周期，經期停用。(3)隨訪：用藥后3個月復查，用三維彩超觀察患者子宮內膜厚度、體積、內膜及內膜下血流參數的變化，并統計受孕人數，以評價治療效果。

1.2.2 彩超設備參數及檢測方法 采用GE Voluson-E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內容積探頭頻率5～9 MHz，兼具二維及三維掃查功能。用藥前后所有患者均于月經周期10 d開始連續監測排卵，在圍排卵期(卵泡大于或等于18 mm至優勢卵泡消失日)進行二維及三維經陰道檢查采集數據，所有操作采用相同設置，由同一有經驗的醫師進行。

1.2.2.1 子宮內膜厚度 在子宮矢狀切面顯示內膜全段時，距子宮底10 mm處測量雙層內膜厚度(即子宮內膜交界面與前后壁肌層間垂直宮腔中線的最大距離)，連續測量3次取平均值。

1.2.2.2 子宮內膜及內膜下二維血流參數 于子宮矢狀切面加彩后，在內膜與子宮肌層交界處低回聲帶的彩色血流最明亮處取多普勒頻譜，測量阻力指數(RI)、搏動指數(PI)，連續測量3次取平均值。

1.2.2.3 子宮內膜容積和內膜及內膜下容積血流參數 激活能量多普勒，啟用3D功能鍵，采用多平面模式，容積角度取120°，調整取樣框，盡可能把內膜完全包在取樣框里，啟動容積掃查，獲取三維容積數據，存儲以備分析處理。對獲取的容積數據應用虛擬器官計算機輔助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)軟件，采取手動勾畫描繪輪廓模式，設置提取容積數據的每一切面間角度為30°，對內膜的輪廓進行勾畫，完成6個不同切面(旋轉180°)的描記后，自動獲得內膜的三維容積，并得到子宮內膜相關容積血流參數：血管指數(vascularization index，VI)、血流指數(flow index，FI)、血管-血流指數(vascularization flow index，VFI)；在保留原來手動描記所得內膜邊界的基礎上，采用殼容積模式(shelling image)，層厚定為1 mm[5]，自動生成內膜下(包含內膜周邊1 mm)的VI、FI、VFI容積血流參數。所有病例均采用同一設置，連續測量3次取平均值。

2 結 果

治療前后子宮內膜厚度、容積、內膜及內膜下血流參數見表1。與治療前比較，應用中藥治療3個月后子宮內膜厚度、內膜容積明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。采用三維能量多普勒檢測治療前后患者子宮內膜容積，治療前薄型子宮內膜容積偏小(圖1A)，同一患者治療后子宮內膜容積明顯增大(圖1B)。與治療前比較，治療3個月后PI、RI均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。與治療前比較，治療3個月后子宮內膜及子宮內膜下VI、FI、VFI均明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。采用三維能量多普勒檢測治療前后患者子宮內膜容積血流參數，治療前子宮內膜容積血流參數偏低(圖2A)，同一患者治療后子宮內膜容積血流參數明顯增加(圖2B)。后期隨訪，76例患者中19例在第1個治療周期受孕，另外16例在第2個治療周期受孕。

表1 治療前后子宮內膜厚度、容積、內膜及內膜下血流參數比較

A：治療前；B：同一患者治療后

圖1 治療前后患者的子宮內膜三維容積

A：治療前；B：同一患者治療后

圖2 治療前后患者的子宮內膜容積血流參數

3 討 論

薄型子宮內膜近年來較為多見，其內膜薄弱常常是由于宮腔感染、宮腔粘連及反復的宮腔操作史等因素所致，其影響胚胎著床的機制是內膜的基底層螺旋動脈血供不夠豐富，高氧張力不足，產生的活性自由基影響著胚胎的植入和發育[6]，故改善子宮內膜的容受性是臨床治療的重點之一。傳統中醫理論認為，腎藏精，主生殖，生天葵，為沖任之本。腎功能正常，子宮可得腎中精氣的充養，胚胎才能夠安穩著床，腎精不足則沖任匱乏，不能攝精成孕，故對不孕癥多以補腎為主，具有獨特療效[7]?，F代藥理學研究證實，中藥補腎養血類可改善子宮內膜的血液供應，提升內膜上皮和間質的糖蛋白與脂類含量，從而增加內膜營養，調節內膜容受性[8]。該院采用自擬內膜薄方，針對病因辨證施治，脾腎雙補，補腎填精，健脾益氣，從而幫助內膜長養，提高最終妊娠率。本研究76例患者中35例成功受孕，可以說明其具有明顯、可靠的作用?，F階段評估子宮內膜容受性的金標準是內膜活檢的組織學評價，相對于這種創傷性的檢查，超聲因其無創性、操作方便、實時直觀等優勢日益受到重視，通過經陰道彩超對子宮內膜多項參數進行測量來評價內膜容受性已成為臨床選擇的新方法。

在二維超聲條件下子宮內膜的厚度是比較容易獲得的，本研究表明，在應用中藥治療后薄型子宮內膜的厚度明顯增加。關于內膜厚度對容受性的預測價值目前仍有爭議，Schild等[4]的研究提示子宮內膜的厚度與妊娠率雖無直接相關性，但妊娠所需要的子宮內膜最小值為6.9 mm。據本研究觀察，應用中藥后子宮內膜厚度的增加較為顯著，特別是妊娠成功者。隨著三維技術的出現，子宮內膜厚度不能反映內膜整體容積的問題也得到改進，相關研究表明3D-US測量內膜容積具有高度的準確性和可重復性[9]，比二維計算更精確，能夠作為子宮內膜容受性及妊娠結局預測的良好指標[10]。本研究結果表明，中藥治療后子宮內膜容積增加明顯，亦提示中藥內膜薄方可促進內膜生長，向容受性好的方向改善。通過經陰道彩超監測子宮內膜厚度和容積，能較好地反映應用中藥前后薄型內膜容受性的改變情況。

組織學證實，子宮內膜下層是子宮肌層和內膜之間的低回聲區，子宮基底動脈在該層逐漸過渡為螺旋動脈，子宮內膜及內膜下血流主要指這些基底動脈和螺旋動脈供應內膜及內膜下，促使子宮內膜生長，從而為胚胎著床提供良好環境。近年來研究表明，子宮內膜血流比子宮動脈能更直觀地反映胚胎著床部位的內環境[11]。Chien等[12]認為，在排卵期檢測出子宮內膜及內膜下的血流則妊娠率較高，即容受性較好。本研究通過二維彩色多普勒觀察可看出經過中藥治療后，子宮內膜及內膜下血流參數PI、RI均明顯降低，說明中藥可以增加子宮內膜的血供，降低其血流阻力，促進局部灌注的改善。三維能量多普勒對低速、低流量的血流顯示更加敏感，也能夠全面反映感興趣區的血流空間分布，彌補了二維彩色多普勒對微小血管和新生血管檢出的不足，它還可以對子宮內膜進行血流定量分析且參數不受血流角度方向的影響，其容積數據VI為感興趣區內彩色像素出現的比例，表示該組織內血管的豐富或稀疏程度；FI為目標容積內血流信號的平均強度，表示三維掃查的瞬間血細胞數量；VFI則為存在的血管信息和血流信息的結合。近期研究表明，子宮內膜及內膜下3D-US血流參數能夠作為評價子宮內膜容受性及預測妊娠結局的客觀指標，所有的參數中子宮內膜及內膜下VI有一定預測價值[13]。Wu等[14]研究結果認為，子宮內膜下VFI較VI、FI、內膜容積更能預測體外受精的妊娠率。而本研究發現，服用中藥后患者3D-US子宮內膜及內膜下VI、FI、VFI 3項指數均較治療前明顯增高。3D-US容積數據分析能夠更加全面地反映治療前后子宮內膜容積和血流空間分布的變化，說明這些參數對評價薄型內膜應用中藥后血供的改善，內膜容受性的變化都具有較高價值。

綜上所述，中藥內膜薄方針對薄型內膜患者的病理機制為通過調理體質，整體辨證施治，促進機體陰陽協調，使精血充盈，沖任調暢，促進內膜發育增厚，改善子宮內膜血液循環，使內膜在胚胎種植期達到最佳狀態。本研究結果顯示，其對改善子宮薄型內膜容受性療效顯著，且無不良反應，患者受孕率較高。經陰道三維彩超可觀察子宮內膜的容積、獲取子宮內膜及內膜下血流參數的容積數據，與二維超聲比較，能夠更加全面、客觀地評價內膜的狀態和血流灌注情況，反映容受性是否良好，從而對幫助臨床了解用藥療效，提高患者妊娠率具有較高價值。

[1]謝幸，茍文麗．婦產科學[M]．8版．北京：人民衛生出版社，2013：369．

[2]Nardo LG，Nikas G，Makrigiannakis A．Molecules in blastocyst implantation.Role of matrix metalloproteinases,cytokines and growth factors[J]．J Reprod Med，2003，48(3)：137-147．

[3]朱麗娟，徐義勇，胡菊蘭．中醫藥對子宮內膜容受性調節作用的研究進展[J]．江西中醫學院學報，2013，25(4)：98-100．

[4]Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al．Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow,endometrial thickness,endometrial volume,and uterine artery blood flow[J]．Fertil Steril，2001，75(2)：361-366．

[5]Ng EHY，Chan CCW，Tang OS，et al．The role of endometrial and subendometrial blood flows measured by three-dimensional power Doppler ultrasound in the prediction of pregnancy during IVF treatment[J]．Hum Reprod，2006，21(1)：1612-1617．

[6]魏麗坤，張雷，王靄明，等．子宮內膜微創術對薄型子宮內膜容受性的影響[J]．山東醫藥，2015，59(25)：66-68．

[7]黃羚，劉雁峰，江媚．中西醫改善子宮內膜容受性的治療概況[J]．世界中醫藥，2014，9(10)：1388-1391．

[8]王利平，王煥煥．補腎丸結合中醫體質辨識治療排卵障礙性不孕癥臨床觀察[J]．中醫學報，2011，26(7)：877-878．

[9]Bordes A，Bory AM，Benchaib M，et al．Reproducibility of transvaginal three-dimensional endometrial volume measurements with virtual organ computer-aided analysis(VOCAL)during ovarian stimulation[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2002，19(1)：76-80．

[10]陳蘭芳．經陰道三維超聲測定子宮內膜容積對體外受精-胚胎移植結局的預測價值[J]．黑龍江醫學，2015，58(12)：1372-1373．

[11]陳瑾，郝力丹，石華，等．三維能量多普勒檢測體外受精-胚胎移植患者子宮內膜血流參數與妊娠結局的關系[J]．中華超聲影像學雜志，2011，20(10)：861-863．

[12]Chien LW，Au HK，Chen PL，et al．Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattren in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer[J]．Fertil Steril，2002，78(2)：245-251．

[13]王錦惠，于子芳，閆芳，等．經陰道二維及三維超聲對體外受精-胚胎移植子宮內膜容受性的評估價值[J/CD]．中華超聲醫學雜志(電子版)，2015，12(4)：55-58．

[14]Wu HM，Chiang CH，Huang HY，et al．Detection of the subendometrial vascularization flow index by three-dimensional ultrasound maybe useful for predicting the pregnancy rate for patients undergoing in vitro fertilization embryo transfer[J]．Fertil Steril，2003，79(3)：507-511．

Study on efficacy of Chinese herbal drugs on improving endometrial receptivity detected by using trans-vaginal three-dimensional color Doppler ultrasound in patients with thin endometrium*

HuHong1，YeXiuying2△，FuYiman2，WeiWei1，GuoPeng3

(1.DepartmentofSpecialExamination,JiangbeiDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400020,China；2.SpecializedDepartmentofInfertilityandSterility,JiangbeiDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400020,China；3.DepartmentofUltrasound,GEHealthcare,Chongqing400010,China)

Objective To explore the clinical value of transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound in assessing effects of Chinese herbal drugs on improving endometrial receptivity in patients with thin endometrium.Methods A total of 76 cases of patients diagnosed with thin endometrium in Jiangbei District Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to October 2016 were selected and treated with Chinese herbal prescription for three months.The endometrial thickness,endometrial volume and blood flow indexes before and after treatment were measured by using transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound.Results After 3 months treatment,the endometrial thickness and endometrial volume were increased,and the pulse index (PI) and resistance index (RI) of endometrial blood flow were decreased,compared with those before treatment,there were statistically significant differences(P<0.05).The results of three-dimensional color Doppler ultrasound indicates that after 3 months treatment the vascularization index (VI),flow index (FI) and vascularization flow index (VFI) were significantly higher than those before treatment,there were statistically significant differences (P<0.05).Conclusion The Chinese herbal prescription could increase the thickness and volume of endometrium,augment blood supply,and improve endometrial receptivity significantly.Transvaginal color three-dimensional Doppler ultrasound is a convenient and objective method for evaluating clinical efficacy of Chinese herbal prescription in patients with thin endometrium,which has high practical value.

ultrasonography，Doppler，color；transvaginal；imaging，three-dimensional；endometrial receptivity；drugs，Chinese herbal

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.013

重慶市衛計委2015年市級名老中醫專家傳承工作室建設項目(渝中區[2015]43號)。 作者簡介：胡紅(1973-)，副主任醫師，本科，主要從事超聲診斷及中西醫結合影像學方面的研究?！?/p>

，E-mail:yxy191919@126.com。

R730.41

A

1671-8348(2017)19-2635-03

2017-02-28

2017-05-04)