外側裂入路手術對基底節區HICH患者的臨床效果及方法分析

李憲鋒

(山東省臨沂市沂水中心醫院神經外科 276400)

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外側裂入路手術對基底節區HICH患者的臨床效果及方法分析

李憲鋒

(山東省臨沂市沂水中心醫院神經外科 276400)

目的 分析外側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血(HICH)的臨床效果。方法 回顧性分析該院神經外科2012-2015年手術治療的120例基底節區HICH患者臨床資料，其中64例患者采用外側裂-島葉入路治療(外側裂組)，56例采用傳統經顳葉皮層入路手術治療(經顳葉組)，對比兩組圍術期指標及效果。結果 與經顳葉組比較，外側裂組手術時間明顯縮短，血腫清除率明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后再出血率、手術并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；外側裂組術后第1、3、6個月的日常生活活動能力(ADL)巴氏指數評分明顯高于經顳葉組(P<0.05)；外側裂組術后1例患者死亡，經顳葉組2例死亡；外側裂組的預后良好率為70.31%，明顯高于經顳葉組的51.78%(P<0.05)。結論 外側裂入路手術治療基底節區HICH較經顳葉皮層入路手術時間更短、血腫清除更加徹底，預后效果更好。

外側裂入路；基底節區；高血壓；腦出血；顳葉皮層入路

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是臨床常見的急性腦血管疾病，又稱為出血性卒中，是由于血壓增高導致的腦實質內或腦室內出血。近年來隨著飲食結構的變化和生活節奏的加快，高血壓的患病率不斷升高，HICH的發病率也隨之上升。HICH可發生于任何部位，包括基底節區、丘腦、腦干、小腦和腦葉等，其中基底節區是最常見的腦出血部位[1]?；坠潊^HICH起病急驟、病情危重，致殘率、病死率均較高。由于急救技術水平的限制，患者一般預后較差，對其家庭和社會造成了沉重的負擔。對于出血量超過30 mL的患者一般建議行手術清除血腫，以減輕血腫造成的繼發性腦損傷。但就手術入路的選擇臨床尚存在著一定的爭議[2]。本研究探討了外側裂入路手術治療基底節區HICH患者的手術方法及效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性方法對本院神經外科2012-2015年手術治療的120例基底節區HICH患者進行研究，其中64例患者采用外側裂-島葉入路治療(外側裂組)，56例采用傳統經顳葉皮層入路手術治療(經顳葉組)。納入標準：(1)患者起病后12 h內入院，入院后經CT、磁共振成像(MRI)檢查證實為基底節區出血；(2)患者入院時血壓大于140/90 mm Hg或既往高血壓史明確；(3)患者基底節區出血量30～60 mL；(4)患者的手術資料及術后隨訪結局資料均完整。排除標準：(1)缺血性腦卒中患者；(2)合并顱內其他部位嚴重出血的患者；(3)因顱內動脈瘤、占位性病變導致出血的患者；(4)入院時已經出現腦疝、雙側瞳孔放大、去腦強直的患者；(5)合并嚴重凝血功能障礙的患者。外側裂組中男41例，女23例；年齡55～79歲，平均(62.3±8.2)歲；平均血腫量(46.8±11.4)mL；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：6～8分21例，9～12分38例，13～15分5例。經顳葉組中男38例，女18例；年齡52～79歲，平均(61.4±10.7)歲；平均血腫量(43.9±12.5)mL，入院時GCS評分：6～8分19例，9～12分34例，13～15分3例。兩組患者的年齡、性別、GCS評分、血腫量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外側裂-島葉入路手術 患者取仰臥位，頭偏向健側。以翼點為中心作長約8 cm的弧形切口，依次切開頭皮、顳肌，撐開暴露翼點處顱骨，以銑刀去骨瓣，骨瓣直徑4～5 cm。切開硬腦膜顯露外側裂中后部。顯微鏡下在外側裂銳性分離蛛網膜，注意保護外側裂近顳側的引流靜脈，解剖出2～3 cm的入口。以棉片保護額顳葉，從外側裂池釋放腦脊液以降低顱內壓。沿外側裂自然間隙向內后方向分離，向兩側牽拉額顳葉，分離至大腦中動脈分叉處。銳性剪開蛛網膜釋放腦脊液，進入外側裂后以棉片保護血管，采用顯微神經剝離子解剖側裂溝，到達島葉皮質后向兩側牽開額顳葉島蓋腦組織，造瘺口后進入血腫腔。吸除血腫，對活動性出血行電凝止血；小血管滲血采用止血材料覆蓋止血，避免牽拉硬質血塊，血腫塊吸除困難者可用吸引器輕輕吸引。血腫清除完畢后覆蓋明膠海綿止血，在血腫腔內放置引流管。典型病例手術前后CT檢查結果見圖1：術前入院時CT檢測發現右側基底節區血腫，約為48 mL(圖1A)；外側裂-島葉入路術后48 h復查CT可見血腫量明顯減少，約為3 mL，腦室已經復位(圖1B)。

A：術前入院時CT檢測；B：外側裂-島葉入路術后48 h CT復查

圖1 典型病例手術前后CT檢查結果

1.2.2 經顳葉皮層入路手術 患者取仰臥位，頭偏向健側。作8 cm顳部直切口，起自顴弓上緣的中點，斜向后上方，手術切口應以最短距離到達血腫腔中心部位。依次切開頭皮、顳肌筋膜、顳肌、骨膜，向兩側牽開以暴露顱骨。以銑刀去骨瓣，骨瓣直徑6～7 cm。放射狀剪開硬腦膜至骨窗邊緣，暴露腦皮層后穿剌定位血腫腔，在顯微鏡下造長1～2 cm的瘺口。用腦壓板牽開造瘺口內的腦皮質進入血腫腔吸除血腫，對活動性出血行電凝止血；小血管滲血采用止血材料覆蓋止血，避免牽拉硬質血塊，血腫塊吸除困難者可用吸引器輕輕吸引。血腫清除完畢后覆蓋明膠海綿止血，在血腫腔內放置引流管。

1.3 觀察指標 對比兩組患者的手術時間、血腫清除率、術后再出血率，術后第1、3、7天的GCS評分變化情況；采用日常生活活動能力(ADL)巴氏指數評定表對患者術后1、3、6個月進行評分，總分100分，得分越高患者的生活能力恢復越好。采用格拉斯哥預后量表(GOS)對患者術后6個月的預后情況進行評價，5分為恢復良好、恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾、患者清醒，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠-清醒周期眼睛能睜開)；1分為死亡。5分、4分患者判斷為預后良好。

2 結 果

2.1 兩組圍術期各項指標比較 與經顳葉組比較，外側裂組的手術時間明顯縮短，血腫清除率明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的術后再出血率與手術并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；外側裂組手術并發癥主要為肺部感染(6例)、切口感染(2例)、消化道出血(1例)，經顳葉組肺部感染9例、切口感染3例、消化道出血2例，見表1。

表1 兩組圍術期各項指標比較

2.2 兩組術后GCS評分比較 術后第1、3、7天，兩組GCS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第3、7天，兩組患者的GCS評分較術后的第1天均明顯提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后GCS評分比較分)

*：P<0.05，與同組術后第1天比較

2.3 兩組術后不同時間ADL巴氏指數評分比較 外側裂組術后第1、3、6個月的ADL巴氏指數評分明顯高于經顳葉組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間ADL巴氏指數評分

2.4 兩組患者預后比較 外側裂組患者術后1例死亡，經顳葉組2例死亡；外側裂組的預后良好率(70.31%)明顯高于經顳葉組(51.78%)，差異有統計學意義(χ2=4.437，P=0.037)，見表4。

表4 兩組患者預后比較

*：P<0.05，與經顳葉組比較

3 討 論

HICH是一種嚴重危害健康和生命安全的腦血管疾病[3]。高血壓患者腦血管內膜層發生粥樣硬化、脂肪樣變、平滑肌纖維變性壞死、淀粉樣變等病理改變，使血管壁的抗張力強度和彈性下降，在情緒激動、過度勞累、受寒等外界誘因的刺激下，易發生腦血管破裂而出血[4]。HICH好發于中老年患者，近年來其發病人群有年輕化的趨勢[5]。

基底節區HICH多為短暫性出血，常起病急驟，患者出現突發性劇烈頭痛，并伴有嘔吐、意識障礙甚至昏迷癥狀[6]。多數患者的出血在數分鐘內停止，也有患者出血速度較快，病情迅速加重[7]。在血腫形成過程中對周圍腦組織產生壓迫，促使局部血管痙攣收縮而導致局部缺血缺氧[8]。血腫的毒性分解產物還可導致病灶周圍腦組織水腫、變性、壞死等繼發性腦損傷[9]。因此，在發病后6 h內及時給予治療以阻斷腦出血后繼發的一系列病理變化是改善患者預后的關鍵[10]。

目前，內科治療HICH以脫水降低顱內壓、維持水電解質和酸堿平衡為主，治療效果并不十分理想。尤其對于出血量超過30 mL的患者而言，需要接受手術治療以及時清除血腫、降低顱內高壓，并減輕腦出血后的一系列繼發性病理損傷[11]。近年來隨著顯微鏡、術中照明設備、顯微器械的不斷發展和完善，神經外科微創手術獲得較好的發展，在HICH患者的血腫清除手術中可獲得更好的手術效果和更小的損傷[12]。

傳統的經顳葉皮層入路手術從腦皮層到達血腫腔的距離較遠，打開顱腔后首先到達血腫的最外側，對出血血管的暴露不佳，止血效果也不盡如人意。經顳葉皮層入路時不可避免地會損傷顳葉皮層、基底節區結構，對正常腦組織的牽拉產生的副損傷會加重術后腦水腫[13]。

近年來經外側裂入路手術在HICH的治療中顯現出其優勢，該手術入路巧妙利用天然的腦組織間隙，分離蛛網膜過程中并不會損傷正常的腦組織，在分離過程中可準確定位血腫。在分離外側裂過程中，血腫與外側裂之間形成一個壓力梯度，使血腫向已打開的外側裂區域突起，從而緩解了血腫區域壓力[14]。分離外側裂池后即達島葉，到達血腫腔的距離短。經外側裂入路首先到達血腫前方，更接近血腫最深處，止血更徹底。外側裂入路手術還可釋放大量腦脊液，使腦組織松弛，提供較大的手術操作空間[15]。本研究中外側裂組的手術時間明顯低于經顳葉組，提示外側裂入路手術治療基底節區HICH較經顳葉皮層入路手術的操作更加簡便。

對兩種手術入路的治療效果進行對比發現，外側裂組的血腫清除率明顯高于經顳葉組患者，提示外側裂入路手術治療基底節區HICH患者較經顳葉皮層入路手術的效果更好，可更加徹底地清除血腫。術后觀察發現，兩組患者的術后再出血率、手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這一結果提示兩種手術入路的安全性均較高，但外側裂入路手術治療基底節區HICH，患者術后再出血率、手術并發癥發生率均略低于經顳葉皮層入路手術，尚有待于大樣本試驗進一步驗證。

術后對患者的長期隨訪發現，外側裂組術后第1、3、6個月的ADL巴氏指數評分明顯高于經顳葉組，提示外側裂入路手術治療基底節區HICH的患者較經顳葉皮層入路手術治療的患者生活質量更好。外側裂組的預后良好率(70.31%)明顯高于經顳葉組(51.78%)，提示外側裂入路手術治療基底節區HICH患者較經顳葉皮層入路手術患者的預后情況更好。

綜上所述，外側裂入路手術治療基底節區HICH患者較經顳葉皮層入路手術患者手術時間短，術后預后效果更好。

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Clinical efficiacy and method analysis of operation approach in lateral fissure for patients with HICH in basal ganglia region

LiXianfeng

(DepartmentofNeurosurgery,YishuiCentralHospitalofLinyiCity,Linyi,Shandong276400,China)

Objective To analyze clinical efficacy of operation approach in lateral fissure for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) in basal ganglia region.Methods Retrospectively analyzed 120 cases of patients with HICH in basal ganglia region in the department of neurosurgery in our hospital from 2012 to 2015.Among them,64 cases of patients were treated by surgery via lateral fissure-insular approach (lateral fissure group),the other 56 cases of patients were treated by surgery via the traditional trans-temporal cortex approach (temporal lobe group).The perioperative indicators and clinical efficacy were compared between the two groups.Results Compared with the temporal lobe group,the operative time in the lateral fissure group was decreased,and the hematoma clearance rate was increased,there were statistically significant differences(P<0.05).No statistically significant difference was found in postoperative re-bleeding rate and rate of complications between the two groups(P>0.05).The activity of daily living (ADL) Barthel index scores,1 month,3 months and 6 months after operation,in the lateral fissure group were significantly higher than those in the temporal lobe group(P<0.05).In the lateral fissure group one patient died and in the temporal lobe group 2 patients died.The proportion of patients with good prognosis in the lateral fissure group (70.31%) was higher than that in the the temporal lobe group(51.78%,P<0.05).Conclusion Patients with HICH in basal ganglia region treated by operation via lateral fissure-insular approach undergo a shorter operation time,hematoma is evacuated more thoroughly,and have better postoperative prognosis,compared with those patients treated by operation via traditional trans-temporal cortex approach.

approach in lateral fissure；basal ganglia region；hypertension；hypertensive intracerebral hemorrhage；approach in temporal lobe

李憲鋒(1976-)，主治醫師，本科，主要從事腦血管疾病方面的研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.017

R743

A

1671-8348(2017)19-2649-03

2017-02-21

2017-04-26)