艾司西酞普蘭治療老年慢性心力衰竭伴抑郁癥對患者認知功能和心功能的影響

賈 璐，蒙華慶，徐中林，李秋怡

(1.重慶市第九人民醫院心身醫學科 400700；2.重慶醫科大學第一附屬醫院心理衛生中心 400042；3.重慶市第九人民醫院心血管內科 400700)

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艾司西酞普蘭治療老年慢性心力衰竭伴抑郁癥對患者認知功能和心功能的影響

賈 璐1，蒙華慶2，徐中林3，李秋怡1

(1.重慶市第九人民醫院心身醫學科 400700；2.重慶醫科大學第一附屬醫院心理衛生中心 400042；3.重慶市第九人民醫院心血管內科 400700)

目的 探索治療老年慢性心力衰竭(CHF)合并抑郁障礙時在常規內科治療基礎上加用艾司西酞普蘭對認知功能和心功能的近期影響。方法 選取2014年10月至2015年10月重慶市第九人民醫院收治的97例CHF合并抑郁障礙患者，隨機分為抗抑郁組和對照組?？挂钟艚M在常規內科治療基礎上加用艾司西酞普蘭，對照組則加用安慰劑。治療前和治療6周末采用24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)、14項漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估患者的抑郁、焦慮程度和認知功能，并檢測患者血漿N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)水平、左心室舒張末內徑(LVEDD)及左心室射血分數(LVEF)。結果 治療6周末，抗抑郁組HAMD-24和HAMA-14得分、血漿NT-ProBNP水平低于對照組，注意得分和LVEF高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其余各項觀察指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 艾司西酞普蘭治療老年CHF合并抑郁障礙不僅能緩解患者的焦慮抑郁情緒，還能促進患者心功能和注意的改善。

艾司西酞普蘭；慢性心力衰竭；抑郁癥；心功能；認知功能

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。我國成年人CHF的患病率為0.9%，且隨著年齡增高患病率顯著上升[1]。國外報道CHF合并抑郁障礙的發生率為31.0%～77.5%[2]，國內報道為25.6%～60.9%[3]，遠高于普通人群3%～5%的發病率。抑郁是CHF患者預后差的獨立預測因子[4]，與心血管事件的發生、再住院率、病死率有關[5-6]。抑郁程度與心功能存在密切關系，一方面抑郁癥狀越重，心功能越差，抑郁癥狀緩解，心功能也隨之改善[7-8]；另一方面心功能也是抑郁發生的獨立預測因子，抑郁的程度與腦鈉素原(proBNP)、左室射血分數有關[9]。近年來，CHF患者的認知功能損傷狀況越來越受到重視，研究顯示CHF患者認知損傷的發生率較高，達37.8%[10]，其認知功能下降速度較對照人群明顯加快[11]。而抑郁障礙也可加重認知損傷，有學者提出老年期抑郁是癡呆的危險因素，部分患者的臨床表現可能是癡呆的前驅癥狀[12]。心力衰竭和抑郁相互影響，相互促進，共同加快心功能的惡化和認知損傷。近年來，對抗抑郁藥物治療CHF合并抑郁障礙的研究主要集中在藥物的有效性和安全性，而對其在心功能和認知功能的影響方面則研究較少。本研究擬探討在常規內科治療基礎上加用新型抗抑郁藥物艾司西酞普蘭治療老年CHF合并抑郁障礙對患者認知功能和心功能的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月在重慶市第九人民醫院心血管內科門診和住院部招募的符合納入和排除標準的CHF合并抑郁障礙的老年患者97例，男56例、女41例，平均年齡(71.2±5.8)歲。納入標準：(1)年齡大于或等于65歲；(2)典型的CHF臨床癥狀和體征并經心內科主治醫師確診，病程超過6個月，4周以上未服用或不正規服用藥物治療；(3)入選時紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級大于或等于Ⅱ級和左心室射血分數(LVEF)≤45%；(4)24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)總分大于或等于20分，并經精神科醫師評估符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標準。排除標準：(1)完全性束支傳導阻滯和心電圖校正后QT(QTc)間期大于或等于450 ms者；(2)患有嚴重的肝腎功能障礙、心房顫動、惡性腫瘤及慢性消耗性疾病者；(3)意識障礙，嚴重的認知功能障礙、精神分裂癥及其他精神病性障礙，乙醇及物質濫用，雙相障礙、嚴重的人格障礙者；(4)發生過臨床腦卒中、腦外傷、帕金森病及其他神經系統疾病者；(5)2周內服用過任何一種精神藥物者；(6)2周內進行過電休克治療者；(7)有嚴重過敏史者；(8)有嚴重的自殺、自傷傾向者；(9)嚴重失語、視力聽力障礙、嚴重運動障礙或活動無耐力等不能完成測試者。退出標準：嚴重的不良反應不能耐受者；治療過程中病情加重需揭盲調整治療方案者；研究期間不愿繼續治療或失訪者。研究設計經該院醫學倫理委員會審核后同意實施?；颊呷虢M前由接診醫生說明研究目的，征求患者和家屬同意，簽署知情同意書后按照事先用隨機數字表確定的分組順序進行分配，49例患者納入艾司西酞普蘭組(簡稱抗抑郁組)，48例納入對照組。兩組患者性別、年齡、受教育程度、吸煙、CHF的病因，合并疾病(高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎臟病等)等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用隨機、對照、雙盲研究。

1.2.1 給藥方法 兩組均進行常規內科治療?？挂钟艚M在常規內科治療的基礎上加用艾司西酞普蘭(商品名來士普，丹麥靈北藥廠生產，每片10 mg)，初始劑量5 mg/d，3 d后加至10 mg/d，以后酌情加量，最高劑量20 mg/d。治療期間不合用其他抗精神病藥物、抗抑郁劑和心境穩定劑。對照組則給予安慰劑治療。研究為期6周。兩組患者若出現睡眠障礙可酌情短期間歇性使用苯二氮卓類藥物輔助睡眠。艾司西酞普蘭和安慰劑均由專人裝入外觀相同的膠囊，患者和醫生均不清楚服用的是艾司西酞普蘭還是安慰劑。

1.2.2 觀察指標與工具 兩組分別在治療前和治療6周末評估患者抑郁癥狀、焦慮癥狀、認知功能，并檢測患者心功能指標。(1)抑郁癥狀：采用HAMD-24評估抑郁程度；(2)焦慮癥狀：采用14項漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)評估焦慮程度；(3)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估認知功能，包括視空間與執行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力7個方面；(4)心功能：檢測血漿N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)水平、測定左心室舒張末內徑(LVEDD)及LVEF評估心功能變化。

2 結 果

2.1 病例納入情況 研究期間兩組均無因嚴重不良反應或因病情加重需揭盲調整治療方案退出者?？挂钟艚M失訪2例；對照組不愿繼續治療1例，失訪2例。剔除上述未完成6周治療者，共納入92例進行分析，其中抗抑郁組47例，對照組45例。

2.2 兩組治療前后抑郁和焦慮改善程度比較 抗抑郁組和對照組治療前HAMD-24和HAMA-14評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療6周末抗抑郁組和對照組HAMD-24和HAMA-14評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且抗抑郁組HAMD-24和HAMA-14評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后抑郁和焦慮改善程度比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與治療6周末對照組比較

2.3 兩組治療前后認知功能改善程度比較 治療前兩組MoCA總分和各因子得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；抗抑郁組治療6周末與治療前比較，其MoCA總分和視空間與執行能力、注意、語言、延遲回憶4個因子得分明顯增高(P<0.05)；對照組治療6周末與治療前比較，其MoCA總分和視空間與執行能力、注意、延遲回憶3個因子得分明顯增高(P<0.05)；治療6周末抗抑郁組注意得分較對照組明顯增高(P<0.05)，但MoCA總分和其余各項因子得分兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后認知功能改善程度比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與治療6周末對照組比較

2.4 兩組治療前后心功能改善程度比較 兩組治療前血漿NT-ProBNP水平、LVEDD及LVEF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療6周末，兩組血漿NT-ProBNP水平與LVEDD均較治療前明顯下降，LVEF明顯增高(P>0.05)；且抗抑郁組血漿NT-ProBNP水平明顯低于對照組，LVEF明顯高于照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心功能改善程度比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與治療6周末對照組比較

3 討 論

隨著CHF預后的改善，患者預期壽命的延長，CHF患者的精神狀態越來越受到臨床醫師的關注，而抑郁障礙和認知功能損傷是其中最常見的改變。目前，CHF合并抑郁障礙越來越多地被臨床醫師早期識別，并在常規內科治療的基礎上給予抗抑郁藥物治療。本研究探索了新型抗抑郁藥物艾司西酞普蘭治療CHF合并抑郁障礙的患者時，對心功能和認知功能的近期影響。該藥為西酞普蘭的異構體，與其他5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥物相比，具有起效更快、療效更高、安全性和耐受較好，選擇性更高，與其他藥物相互作用較少等特點[13-14]。賈璐等[15]發現，艾司西酞普蘭治療老年CHF合并抑郁障礙的療效和安全性與舍曲林相當，但起效更快。

本研究結果顯示，在焦慮、抑郁癥狀方面，隨著規范內科治療的進行，患者的焦慮抑郁情緒能夠得到一定程度的緩解，但加用艾司西酞普蘭后患者的焦慮、抑郁情緒能獲得更大程度的緩解，二者的改善程度有明顯差異。這提示在臨床上治療此類患者時，隨著心衰癥狀的緩解，患者的焦慮抑郁情緒可能部分改善，但此時醫師不能忽視患者可能殘留的、較隱匿的抑郁癥狀，對緩解期的CHF患者應定期評估其精神狀態，如果患者存在抑郁障礙仍需積極給予抗抑郁治療。在認知功能方面，兩組治療后總的認知功能均改善，二者改善程度差異無統計學意義(P>0.05)?？挂钟艚M治療后視空間與執行能力、注意、語言，延遲回憶4個因子得分明顯增高。對照組治療后視空間與執行能力、注意、延遲回憶3個因子得分明顯增高。其中抗抑郁組注意因子得分較對照組增高明顯。這提示內科規范治療能夠改善患者的認知功能，這可能與心功能增強后患者的腦部微循環改善有關。加用抗抑郁藥物后患者注意因子得分能夠進一步提高，這可能與注意因子受抑郁影響程度較大有關。本課題周期較短只有6周，艾司西酞普蘭對CHF患者認知功能的遠期效果尚需在今后的研究中進一步探索。

在心功能方面，本研究結果顯示兩組經過治療后心功能均改善，且抗抑郁組血漿NT-ProBNP水平和LVEF較對照組改變明顯。該結果提示抗抑郁藥物可能通過進一步緩解焦慮抑郁情緒，從而更好地改善心功能狀態。其機制可能主要與下述因素有關：(1)神經內分泌機制。抑郁情緒改善后，負性情緒對下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，惡化血流動力學[16-17]，減低心率變異性，促進心律失常發生的作用被解除[18]。(2)神經免疫機制。CHF伴抑郁者血漿炎性細胞因子水平增高[19]，而抑郁改善后其水平降低，可減輕心肌重塑。(3)抑郁癥狀改善后患者依從性增高，能積極配合治療。對艾司西酞普蘭改善患者心功能的神經內分泌和神經免疫機制進行深入探索是未來的研究方向之一。此外，抗抑郁組NT-ProBNP水平的明顯降低可能還意味著CHF長期預后的改善，心血管事件發生率、再入院率和病死率的降低[20-21]，這需要在今后的長期隨訪中進一步明確。

綜上所述，本研究顯示在常規內科治療的基礎上加用抗抑郁藥物艾司西酞普蘭治療CHF合并抑郁障礙不僅能緩解患者的焦慮抑郁情緒，同時還能促進患者心功能和注意的改善。在臨床工作中，需要關注患者的精神狀態，及時識別合并的抑郁障礙并積極治療。

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Influences of escitalopram on cognitive function and cardiac function in elderly patients with chronic heart failure complicated with depression disorder*

JiaLu1，MengHuaqing2，XuZhonglin3，LiQiuyi1

(1.DepartmentofPsychosomaticMedicine,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700,China；2.CenterofMentalHealth,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China；3.DepartmentofCardiovascularInternalMedicine,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700,China)

Objective To explore the short-term influences of conventional internal medical treatment combined with escitalopram on cognitive function and cardiac function in elderly patients with chronic heart failure (CHF) complicated with depression disorder.Methods A total of 97 patients with CHF complicated with depression disorder in Chongqing Ninth People′s Hospital,from October 2014 to October 2015,were selected and randomly divided into the antidepressant group and control group.Both groups were undergoing conventional internal medical treatment.Additionally,patients in the antidepressant group were administrated with escitalopram,while patients in the control group were treated with placebo.The degree of depression and anxiety and cognitive function were assessed by using 24-item Hamilton depression scale (HAMD-24),14-item Hamilton anxiety scale (HAMA-14) and Montreal cognitive assessment(MoCA) scale,and the plasma level of NT-proBNP,left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured before and after 6-week treatment.Results After 6-week treatment,the HAMD-24 and HAMA-14 scores and plasma level of NT-proBNP in antidepressant group were lower than those in the control group,while the attention score and LVEF were greater than those in the control group,there were statistically significant differences(P<0.05).After 6-week treatment,no statistically significant difference was found in other observed indicators between the two groups(P>0.05).Conclusion For elderly patients with chronic heart failure complicated with depression disorder,it is indicated that escitalopram could not only relieve their anxiety and depression,but also improve their cardiac function and attention.

Escitalopram；chronic heart failure；depression disorder；cardiac function；cognitive function

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.018

重慶市科委《重慶市應用開發計劃項目》一般項目(cstc2014yykfA110030)。 作者簡介：賈璐(1974-)，主治醫師，碩士，主要從事老年心理衛生方面的研究。

R749.05

A

1671-8348(2017)19-2652-03

2017-02-13

2017-04-18)