雙側關節突關節切除聯合椎弓根固定與椎間融合治療雙側腰椎椎間孔狹窄癥41例

羅 干，孫天威，李 廣，田 融，徐天同，申慶豐

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市人民醫院脊柱外科 300000)

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雙側關節突關節切除聯合椎弓根固定與椎間融合治療雙側腰椎椎間孔狹窄癥41例

羅 干1，2，孫天威2△，李 廣1，2，田 融2，徐天同2，申慶豐2

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市人民醫院脊柱外科 300000)

目的 探討經后路行雙側關節突關節切除術聯合椎弓根固定與椎間融合治療雙側腰椎椎間孔狹窄癥(LFS)的臨床療效。方法 回顧性分析2010年2月至2013年8月天津市人民醫院脊柱外科收治的因雙側LFS行經腰椎后路雙側關節突關節切除術聯合椎弓根固定與椎間融合治療的41例患者，手術前后采用Oswestry功能障礙指數(ODI)及疼痛視覺模擬量表(VAS)進行評分，測量手術前后椎間隙的前高、后高及腰1(L1)～骶1(S1)角，計算末次隨訪時ODI及VAS評分，椎間隙前高、后高及L1～S1角的變化。結果 41例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(26.2±2.4)個月。與術前比較，末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI降低，椎間盤前、后高度增高，差異均有統計學意義(P<0.05)；術前與末次隨訪時L1～S1角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 經后路行雙側關節突切除術聯合椎弓根固定與椎間融合治療雙側LFS近期臨床療效滿意。

腰椎；椎間孔狹窄；診斷；治療

腰腿痛是臨床常見癥狀，其病因復雜。尤其是伴有根性癥狀的腰腿痛，發病率高，可由腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎椎間孔狹窄癥(lumbar foraminal stenosis，LFS)等壓迫神經根而導致。而以上致病原因中LFS的發病率為8%～11%[1]，是引起伴有根性癥狀的腰腿痛的重要病因。本研究對2010-2013年的41例雙側LFS患者行腰椎后路雙側關節突關節切除術聯合椎弓根固定與椎間融合治療并隨訪。比較手術前后Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分及疼痛視覺模擬量表(VAS)評分的改變，并測量手術前后椎間隙的前高、后高及腰1(L1)～骶1(S1)角的改變，旨在對雙側LSF的診斷方法及治療策略進行初步探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2013年8月天津市人民醫院脊柱外科收治并確診的41例雙側LFS患者。納入標準：(1)患者癥狀、體征符合雙側LFS的臨床表現，且病程達半年以上伴有生活質量下降；(2)經腰椎影像學檢查，證實存在骨性雙側LFS者；(3)經嚴格保守治療半年以上，癥狀無明顯緩解或進行性加重者；(4)行腰椎后路雙側關節突關節切除術者；(5)獲得完整隨訪者。排除標準：(1)先天性畸形者；(2)有腰椎手術史者；(3)合并其他腰椎疾病(腰椎結核、椎管腫瘤等)者。本研究41例患者中男23例，女18例；年齡44～72歲，平均(61.2±7.8)歲；病程18～48個月，平均(31.7±5.3)個月；雙側LFS的病因：雙側骨贅13例(31.71%)、雙側上關節突增生19例(46.34%)、雙側骨贅合并上關節突增生(混合型)9例(21.95%)；雙側LFS部位：L3/44例、L4/530例、L5/S17例；患者均有不同程度腰部活動受限，其余臨床癥狀及體征見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者采用全身麻醉，麻醉滿意后，采用俯臥位，取病變脊柱節段后正中切口，逐層切開至棘上韌帶水平，骨膜下椎板及棘突剝離，顯露關節突關節，定位棘突，暴露病變椎間孔，清理其上、下位椎板上的殘留軟組織，分別于狹窄椎間孔的上下位椎體椎弓根部置入椎弓根釘4枚；C臂透視查看椎弓根螺釘角度及位置準確后，行椎板減壓，雙側關節突關節全切，切除的骨加工成細小骨粒備用。清除肥厚的黃韌帶，擴大骨性通道，切除椎體終板雙側骨贅，松解神經根。清除病變椎間盤。取長度適宜的兩根鈦棒，進行腰椎生理曲度彎曲后，置于椎弓根釘U型槽內，撐開器撐開椎間隙，取適量自體骨粒填充于椎體間前1/3，選取直徑適宜的椎間融合器，將剩余自體骨粒與同種異體骨混合后充填于椎間融合器內，將椎間融合器經后方斜行置入椎間隙至合適深度，加壓器加壓，螺母固定。C臂透視查看椎間融合器位置合適后，連接橫向連接裝置。再次探查手術節段硬膜囊及神經根已完全松解無壓迫后，徹底止血，置橡膠管引流，逐層縫合切口。

1.2.2 術后處理 術后行抗感染、營養神經等對癥治療，麻醉蘇醒后，囑患者臥床行主、被動直腿抬高及足跖、背屈活動，當24 h引流量小于50 mL時拔除引流管，術后第4天佩戴腰圍或支架進行下床訓練，術后2周拆線，3個月至半年內避免彎腰持物動作及腰椎負重體力勞動。

表1 患者臨床癥狀及體征(n=41)

Kemp征：腰向痛側伸展時下肢痛明顯加劇

1.3 療效評價指標 術后定期隨訪。本研究采用ODI問答調查表和VAS評分評價臨床癥狀的改善情況，并計算末次隨訪時ODI及VAS評分的變化，測量椎間隙的前高、后高及L1～S1角的變化。ODI記分方法：實際得分/50(最高可能得分)×100%；若有一個問題未回答，則記分方法為：實際得分/45×100%(其中45為最高可能得分)，越高表明功能障礙越嚴重，ODI的總分=(所得分數/5×回答的問題數)×100%。VAS在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。椎間隙前后高度的測量：在腰椎側位X線片上測量相鄰椎體前后方終板之間的最短距離。L1～S1角的測量：在腰椎側位X線片上分別沿L1椎體上緣和S1椎體上緣作延長線，分別作延長線的垂線，兩條垂線的相交角即為所測量角。

2 結 果

2.1 典型病例手術影像學檢查結果 患者，女，44歲，雙側LFS(混合型)，L5～S1節段?；颊咝g前腰椎側位X線片示：L5椎體下緣終板平面后外側骨贅形成并S1椎體上關節突增生突入椎間孔、椎間隙變窄(圖1A)；術前腰椎CT矢狀位示：L5椎體下緣終板平面后外側骨贅形成并S1椎體上關節突增生突入椎間孔(圖1B箭頭所示)；患者術后腰椎側位X線片及CT矢狀位示：L5椎體下緣終板平面后外側骨贅及S1椎體上關節突已切除，椎間孔減壓完成(圖2A、2B)；患者術后腰椎CT三維重建示：L5～S1間椎板及關節突關節切除，椎間孔減壓完成(圖2C)。

A：X線片；B：CT矢狀位

圖1 患者術前腰椎側位X線片與CT矢狀位影像

A：X線片；B：CT矢狀位；C：CT矢狀位

圖2 患者術后腰椎側位X線片及CT矢狀位與CT三維重建影像

2.2 患者臨床結局 41例患者平均手術時間(330.2±11.2)min，手術出血量(395.1±30.0)mL，住院時間(19.3±3.4)d。術中2例患者發生硬脊膜撕裂，為術中神經根周圍粘連、減壓所致，予硬膜縫合，傷口加壓包扎處理，均未發生腦脊液漏。2例術后出現下肢根性癥狀加重，考慮術中過度牽拉或損傷神經根所致，經脫水、營養神經治療后癥狀基本緩解。出現1例切口感染，經切口局部處理、抗感染治療1 周后好轉；其余患者切口均Ⅰ期愈合。

2.3 患者隨訪結果 所有患者術后都獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均(26.2±2.4)個月。末次隨訪時ODI、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分分別較術前有明顯降低，椎間盤前、后高度分別較術前有明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)；L1～S1角較術前無明顯改變，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 隨訪結果分析

3 討 論

LFS以單側狹窄為主，多數是由腰椎間盤突出所致的單側壓迫。因此，大部分的手術治療方式是針對單側椎間孔狹窄而設計的。雙側LFS的發生屬于少見，臨床上報道亦較為少見。

本研究選取的病例是雙側LFS患者，通過患者的體征、影像學表現及術中探查證實，引起雙側LFS的原因可分為兩種：(1)椎體雙側后外緣終板平面骨贅形成并突入椎間孔壓迫神經根；(2)雙側上關節突增生而致神經根受壓。上述兩個原因可單獨或同時存在，從而直接導致雙側椎間孔內神經根有效緩沖空間的減少，根/孔截面積比值增大，使神經根直接受壓；尤其是當背根神經節(DRG)位于椎間孔內[2]，神經根和背根神經節同時受壓，背根神經節對機械壓迫更敏感，更容易水腫，加重椎間孔狹窄的程度。在腰椎退行性疾病中，沈憶新等[3]認為，脊柱功能單元(由相鄰兩個椎體、椎間盤、小關節及其韌帶等組成)中成分的退變與腰椎失穩互為因果，導致椎間盤退變、小關節骨關節炎及黃韌帶肥厚。因此，本研究考慮產生終板骨贅及關節突增生的可能原因是：腰椎的退變引起腰椎失穩，在腰椎活動時，脊柱功能單元中退變的椎間盤、終板及相鄰的兩個椎體間的相互活動增加，引起相互摩擦，關節及其韌帶變得松弛，周圍的肌肉肌力下降，機體為維持腰椎的穩定性，通過加強脊柱功能單元中關節接觸面及其韌帶的強度，減少關節突關節面之間的摩擦；增強支撐肌肉的收縮，增加相鄰椎體的接觸面，以增加相鄰椎體的穩定性。通過這種代償機制最終導致關節突增生、腰部疼痛、椎體終板的骨贅形成。不同于腰椎間盤突出的單側壓迫、椎小關節炎的單側增生肥厚，相鄰椎之間的滑動，往往是整體的活動，其失穩和代償通常是雙側性的，最終引起雙側椎間孔狹窄。本研究發現，臨床上雙側LFS患者的病史一般較長，多是單側發病，背根神經節水腫導致的靜息性腿痛[4]，病情逐漸進展，X線片及磁共振成像(MRI)上表現明顯，遷延不愈，保守治療無效，最終發展為雙側癥狀，需行手術治療。尤其是Kemp征陽性及根性癥狀明顯；X線片見椎間盤嚴重的退行性變：椎間盤高度的丟失，骨贅形成，關節突的增生肥大，腰椎生理曲度的改變，椎間盤高度小于或等于4 mm或椎間孔的高度小于或等于15 mm時[5]。MRI診斷腰椎間孔狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率分別為96%、67%、4%、100%[6]，矢狀位上T2加權像可見神經根周圍高密度脂肪影的丟失。

目前在對LFS的治療上，保守治療的療效有限。Atlas等[7]對腰神經根受壓患者采用不同方法治療后隨訪4年顯示：腰腿痛改善的滿意度手術組為63%，保守治療組為42%。目前手術方式眾多，還沒有金標準術式用于LFS，尤其是雙側椎間孔狹窄。腰椎棘突間動態穩定裝置Coflex、棘突間撐開裝置X-STOP系統治療腰椎間孔狹窄，不需切除椎板和關節突關節，但是其手術入選標準嚴格，不能恢復部分失穩標本的穩定性[8-9]。微創經椎間孔腰椎椎間融合術(MiTLIF)、經皮椎間孔鏡術的手術時間及平均住院時間短，對骨性及軟組織性椎間孔狹窄療效肯定，但其存在椎間孔減壓不徹底，學習曲線長等缺陷[10-12]。由于腰椎間孔的解剖特點，行關節突關節切除可充分暴露神經根的走行通道，術中有開闊的視野，充分減除神經根的壓迫[13-14]。雙側關節突關節切除術聯合椎弓根固定與椎間融合治療椎間孔狹窄的療效肯定，并且運用局部切除的關節骨和椎板骨行自體骨移植，保證了骨源，避免了行自體髂骨移植術及其帶來的并發癥，并能獲得良好的椎體融合率，而且維持了腰椎的生理曲線，防止臨近節段椎體繼發退行性變[15-16]。

本研究中，雙側LFS的原因為椎間孔內骨贅的形成和上關節突球形增生，采用上述微創技術很難達到徹底的神經根減壓效果，采用雙側關節突關節切除，椎板減壓，能充分暴露，手術視野寬廣，椎間孔內韌帶、神經根等清晰可見，又不易誤傷神經根，并能觀察神經根走行，而且易于探查椎間孔深處，處理椎間孔深部的骨贅，利于手術操作，能充分解除腰神經根和背根神經節的壓迫，對合并有腰椎間盤突出、側方椎管狹窄者能同時進行處理。在椎板減壓方面，本研究認為，病變節段椎間孔上、下位椎板的切除方式為：(1)上位椎板切除其下2/3，保留剩余部分棘突、棘突的附著韌帶、上關節突及其關節囊的完整性，下位椎板切除其上1/2，這樣既能充分解壓，也能保持臨近節段的穩定性，但是探查神經根的難度相對偏大，容易誤傷神經根，椎間孔底部的骨贅不易完全切除，骨贅切除后止血操作難度大；(2)上位椎板全切，其上關節突關節保持完整，下位椎板切除其上1/2，此種方式神經根的探查更容易，不易損傷神經根，骨贅切除后止血操作更容易，但是腰椎失穩概率更大。同時，關節突關節的切除，解決了關節突的球形增生、肥厚的關節囊和黃韌帶、椎間孔固有韌帶的病變。Lee等[17]認為，關節突關節全切及椎板切除會導致脊柱在屈伸運動中的不穩定性。本研究由于雙側關節突關節及椎板的減壓(尤其是第2種椎板切除方式)，使脊柱后柱受到破壞，影響脊柱的穩定性，需要行脊柱融合治療。Seong等[18]認為，腰椎廣泛節段的融合會增加圍術期并發癥、手術時間及出血量。本研究在脊柱融合方面，采用后路椎體間融合(PLIF)技術行單節段融合。有研究認為，椎體間融合器能明顯提高椎體融合率，并且術后能修復椎間盤的高度，從而維持椎間孔的高度，進而解除椎間孔頭尾側狹窄[19]。

綜上所述，退變性骨性因素(終板骨贅和上關節突增生等)壓迫可能是雙側LFS的重要促進因素。經后路行雙側關節突切除術聯合椎弓根固定與椎間融合治療雙側LFS的近期臨床療效滿意，可明顯改善患者腰腿痛等臨床癥狀，并能修復椎間隙的高度，維持腰椎的生理曲度。但是，最終效果還需要長時間和多中心的隨訪研究。

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Bilateral facetectomy combined with pedicle screw fixation and interbody fusion in the treatment of bilateral lumbar foraminal stenosis in 41 cases

LuoGan1，2，SunTianwei2△，LiGuang1，2，TianRong2，XuTiantong2，ShenQingfeng2

(1.GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China；2.DepartmentofSpineSurgery,thePeople′sHospitalofTianjinCity,Tianjin300000,China)

Objective To explore the clinical efficacy in bilateral lumbar foraminal stenosis (LFS) after treatment with bilateral facetectomy combined with pedicle screw fixation and interbody fusion.Methods A total of 41 cases of patients with bilateral LFS underwent bilateral facetectomy combined with pedicle screw fixation and interbody fusion from February 2010 to August 2013 in Department of Spine Surgery,the People′s Hospital of Tianjin City,were retrospectively analysed.The clinical efficacy was assessed by Oswestry disability index (ODI) questionnaire and visual analogue scale (VAS) before and after operation,anterior and posterior disc height and L1-S1angle were measured as well.Then the ODI and VAS scores,and changes in anterior and posterior disc height and L1-S1angle were calculated at the time of the last patient follow-up visit.Results All 41 patients were followed up for 12 to 36 months,with an average of (26.2±2.4) months.Compared with preoperation,at the time of the last follow-up visit the back pain VAS score,leg pain VAS score and ODI were decreased,while the anterior and posterior disc height were increased,there were statistically significant differences (P<0.05).No statistically significant difference was found in L1-S1angle between preoperation and postoperation (P>0.05).Conclusion The short-term clinical curative effect of posterior bilateral facetectomy combined with pedicle screw fixation and interbody fusion in the treatment of bilateral LFS is satisfactory.

lumbar vertebrae；foraminal stenosis；diagnosis；treatment

羅干(1990-)，在讀碩士，主要從事脊柱退行性疾病及骨質疏松靶向基因治療方面的研究?！?/p>

，E-mail：billsuntw@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.019

R681.5

A

1671-8348(2017)19-2655-04

2017-02-15

2017-04-20)