膿毒性休克預后因素分析

羅運山，羅 君，劉易林，李 莉

(廣東省韶關市粵北人民醫院：1.重癥醫學科；2.檢驗科 512000)

?

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.039

膿毒性休克預后因素分析

羅運山1，羅 君2，劉易林1，李 莉1

(廣東省韶關市粵北人民醫院：1.重癥醫學科；2.檢驗科 512000)

目的 探討膿毒性休克患者的危險因素，為臨床早期、有效干預及評估患者預后提供依據。方法 回顧性分析該院重癥醫學科(ICU)2012年8月至2013年12月收入的血培養陽性的膿毒性休克患者的臨床資料，根據疾病轉歸分為死亡組(46例)和存活組(48例)，患者白細胞與血小板計數、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、肝腎功能指標、電解質、血糖、降鈣素原(PCT)、總住院時間、患者疾病轉歸及是否存在有創操作等因素，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析相關危險因素對膿毒性休克患者預后的判斷價值。結果 單因素分析顯示：兩組總住院時間、白細胞計數、血小板計數、血肌酐(Cre)水平、尿素氮、APACHEⅡ評分、PCT水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示：Cre、APACHEⅡ評分及PCT是膿毒性休克患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。ROC曲線顯示，Cre的ROC曲線下面積(AUC)為0.668，靈敏度為43.5%，特異度為91.7%，截斷值為186 mmol/L；APACHEⅡ評分的AUC為0.842，靈敏度為78.3%，特異度為75.0%，截斷值為22分；PCT的AUC為0.873，靈敏度為82.6%，特異度為75.0%，截斷值為23.8 ng/L。結論 對膿毒性休克患者開展APACHEⅡ評分、PCT及血小板計數檢測，將有利于ICU醫生對危重癥患者病情的判斷和評估。

休克，膿毒性；降鈣素原；危險因素

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發展為嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)[1]，是嚴重感染、嚴重創(燒)傷、休克、外科手術后的常見并發癥[2]，因感染可觸發炎性反應的級聯放大，造成促炎與抗炎失衡并導致病情進展至嚴重膿毒癥或膿毒性休克，而及時有效的治療對患者預后至關重要[3]。隨著人口的老齡化、腫瘤發病率的上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]。為了更好地讓臨床醫務人員了解膿毒性休克患者的相關危險因素，本研究擬回顧性分析94例血培養陽性膿毒性休克患者的臨床資料，為臨床上膿毒性休克患者的病情評估及預后判斷提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月至2013年12月本院重癥醫學科(ICU)收入的血培養陽性的94例膿毒性休克患者的臨床資料，其中男72例，女22例，平均年齡(67.15±16.40)歲。診斷符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克指南(2014)診斷治療標準[1]。排除標準：年齡小于18歲者；存在慢性終末期疾病者。根據患者疾病轉歸分為死亡組(46例，占48.9%)與存活組(48例，占50.1%)。

1.2 方法 入科24 h內收集以下資料(如多次檢測則取最差值)：年齡、性別、白細胞計數、中性粒細胞百分比、血小板計數、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)、基礎疾病、肝腎功能[清蛋白、肌酐(Cre)、尿素氮]、電解質(血鉀、血鈉、血氯、血鈣)、血糖、降鈣素原(PCT)；總住院時間、患者疾病轉歸、是否存在有創操作[如深靜脈置管、氣管切開術、機械通氣、導尿、纖支鏡、連續性腎臟替代治療(CRRT)等]。

2 結 果

2.1 兩組基本情況比較 兩組性別、年齡、基礎疾病構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組各臨床指標比較 兩組中心粒細胞百分比、清蛋白、電解質、血糖、各種有創操作患者百分比、合并褥瘡患者百分比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而兩組總住院時間，入科24 d內最差值中的白細胞計數、血小板計數、血Cre水平、尿素氮水平、APACHEⅡ評分及PCT水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析 以疾病轉歸為因變量，將上述兩組差異有統計學意義的自變量帶入多因素logistic回歸分析，無脫落者。結果顯示，Cre、APACHEⅡ評分及PCT是膿毒性休克患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.4 Cre、APACHEⅡ評分及PCT對膿毒性休克的診斷價值 運用ROC曲線評價多因素logistic回歸分析有意義的指標(Cre、APACHEⅡ評分及PCT)對診斷膿毒性休克的價值，Cre截斷值為186 mmol/L，AUC為0.668，靈敏度、特異度分別為43.5%、91.7%；APACHEⅡ評分截斷值為22分，AUC為0.842，靈敏度、特異度分別為78.3%、75.0%；PCT截斷值為23.8 ng/L，AUC為0.873，靈敏度、特異度分別為82.6%、75.0%；ROC曲線見圖1。

表3 ICU內膿毒性休克患者預后的危險因素分析

圖1 Cre、APACHEⅡ評分及PCT對膿毒性休克患者預后的ROC曲線

2.5 膿毒性休克APACHEⅡ評分與PCT水平的相關性 94例膿毒性休克患者APACHEⅡ評分與PCT水平經Spearman相關性分析顯示，APACHEⅡ評分與PCT水平呈正相關(r=0.568，P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥是ICU最為常見的疾病。據樊淩華等[4]報道，約42%的ICU危重患者會發生膿毒癥。而重度膿毒癥的患病率在15%～42%[5]。本研究膿毒癥病死率為48.9%，這亦說明膿毒性休克患者病死率高。如早期未發現、治療不及時，感染可進行性加重，發展為膿毒性休克，是導致危重癥患者死亡的重要原因之一。

通過本研究發現死亡組46例患者總住院時間為(17.75±13.50)d；而存活組48例患者總住院時間(39.61±36.87)d，存活組住院時間較死亡組明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)，考慮原因為死亡組患者病情重，經積極治療后反應差，短期內出現病情惡化危及生命，而存活組患者因對治療存在反應，經治療后需要一個恢復的過程，所以住院時間較長。

PCT是降鈣素的前體蛋白，健康人體血清中PCT水平極低，幾乎不能被檢測到[6]，但在膿毒癥和嚴重感染時PCT水平顯著升高，故臨床上可通過檢測該標志物鑒別細菌感染或病毒感染[7]。有研究表明，PCT水平在膿毒癥早期即升高，且與疾病的嚴重程度呈正相關，其升高程度在一定程度上可反映膿毒癥患者的嚴重程度和預后[8-9]。本研究結果顯示，同為膿毒性休克，但死亡組PCT水平明顯高于存活組，這亦證實了PCT升高程度與病情預后存在一定的關聯。通過ROC曲線分析PCT截斷值為23.8 ng/L，AUC為0.873，靈敏度為82.6%，特異度為75.0%，進一步說明PCT對膿毒性休克有較高的診斷價值。

APACHEⅡ評分系統是目前國內外危重癥患者病情評價最常用的評價系統，其預測病死率的正確度約為86%，對膿毒癥和其他危重癥患者有較好的評估效果[10]。在臨床運用中其分值越高，說明病情越重，預后亦越差。本研究APACHEⅡ評分的AUC為0.842，靈敏度為78.3%，特異度為75.0%，截斷值為22分，說明其對預測膿毒性休克的預后有很好的價值。同時發現死亡組APACHEⅡ評分為(28.52±6.91)分，存活組為(18.83±6.73)分，差異有統計學意義(P<0.05)，說明膿毒性休克患者APACHEⅡ評分越高預后越差，同時亦說明APACHEⅡ評分是評價膿毒癥嚴重程度的一個良好指標。此外，本研究94例膿毒性休克患者APACHEⅡ評分與PCT水平呈正相關，提示APACHEⅡ評分越高PCT亦相應增高。因此，APACHEⅡ評分與PCT可作為評估膿毒性休克患者病情嚴重程度和預后的指標。

本研究還發現，死亡組血小板計數較存活組減少(P<0.05)，甚至出現血小板減少癥，但進一步行多因素logistic分析未進入獨立危險因素，可能與本研究樣本量小有關。查閱相關文獻未闡明具體發病機制，但目前有較多研究均發現血小板減少與膿毒癥的嚴重程度及預后密切相關[11-12]。根據血小板的生長過程，結合骨髓是膿毒癥最易受累的器官之一，血小板減少的原因除各種毒素直接抑制骨髓的造血功能外，還包括血小板消耗或破壞機制。如感染、缺氧等引起凝血系統的瀑布樣激活，也可能產生大量抗血小板的自身免疫抗體，導致血小板數目減少[13]。故在臨床上通過結合PCT、APACHEⅡ評分，能更加準確、客觀地評估膿毒癥患者病情的嚴重程度和預后。

急性腎損傷在ICU是較常見的一種并發癥，病死率高達74.5%[14]。本研究顯示，Cre為膿毒性休克患者預后的獨立危險因素。長期以來Cre、尿素氮水平在臨床上被廣泛用作腎功能指標，但Cre不能在短時間內精確地反映腎功能情況，本研究Cre的AUC為0.668。雖然缺乏早期診斷依據，但臨床上需重視急性腎損傷。本研究顯示，兩組白細胞計數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但進一步行多因素logistic分析發現未進入預后的獨立危險因素中，說明白細胞計數對感染的診斷有一定的指導意義，但由于對感染的診斷靈敏度和特異度較低[15]，故在臨床上受到一定的限制。

綜上所述，膿毒癥休克是一個復雜的病理生理過程，而ICU患者病情重，病情變化快，因此在臨床上需要時刻掌握病情，隨時調整治療方案。PCT對感染具有很高的特異度與靈敏度，而APACHEⅡ評分、血小板計數的檢測方法簡單、方便，且能夠及時、客觀、準確地評估患者疾病的危重程度及預后。因此，在ICU內應廣泛開展PCT檢測和APACHEⅡ評分，并聯合血小板計數的檢測，將更有利于ICU醫生對危重癥患者整體病情的判斷和評估。

[1]中華醫學會重癥醫學分會．中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[J]．全科醫學臨床與教育，2015，54(4)：401-426．

[2]中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會．膿毒癥中西醫結合診治專家共識[J].中華危重病急救醫學，2013，25(4)：194-197.

[3]曾文美，毛璞，黃勇波，等.膿毒癥預后影響因素分析及預后價值評估[J]．中國中西醫結合急救雜志，2015，22(2)：118-123．

[4]樊淩華，張茹梅．高容量血液濾過治療膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征效果分析[J]．武警后勤學院學報醫學版，2011，20(8)：625-627．

[5]林璟，劉培，莊海舟，等．重癥監護病房419例重度膿毒癥患者的臨床分析[J]．中華危重病急救醫學，2014，26(3)：171-174．

[6]Puskarich MA，Trzeciak S，Shapiro NI，et al．Prognostic value and agreement of achieving lactate clearance or central venous oxyen saturation goals during early sepsis resuscitation[J]．Acad Emerg Med，2012，19(3)：252-258．

[7]王勝云，陳德昌．降鈣素原和C-反應蛋白與膿毒癥患者病情嚴重程度評分的相關性研究及其預后的評估價值[J].中華危重病急救醫學，2015，27(2)：97-101.

[8]張天卿，沈淑男，胡哲清，等．降鈣素原對膿毒癥鑒別診斷及預后檢測的方法評價[J].中華實驗和臨床病毒學雜志，2015，29(1)：87-89.

[9]Suárez-Santamaría M，Santolaria F，Pérez-Ramírez A，et al．Prognostic value of inflammarory markers (notably cytokines and procalcitonin),nutritional assessment,and organ function in patients with sepses[J]．Eur Cytokine Netw，2010，21(1)：19-26．

[10]陳德，梁譞，牛小偉，等．血漿可溶性晚期糖基化終末產物受體和APACHEⅡ評分對膿毒癥預后的評價[J]．中國急救醫學，2015，35(3)：207-210．

[11]Thiolliere F，Serre-Sapin AF，Reignier J，et al．Epidemiology and outcome of thrombocyto-penic patients in the intensive care unit:results of a prospective multicenter study[J]．Intensive Care Med，2013，39：1460．

[12]孫建，吳偉東．膿毒癥相關性血小板減少癥的危險因素及預后分析[J/CD].中華危重癥醫學雜志(電子版)，2014，7(3)：20-24．

[13]秦永新，黃偉，萬獻堯．膿毒癥患者血小板嚴重減少早期臨床特點與TTP、DIC的相關比較[J]．大連醫科大學學報，2013，35(3)：278-285．

[14]徐興凱，李巖，余猛進，等．尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白在危重病患者急性腎損傷早期診斷中的意義[J]．中華急診醫學雜志，2013，22(5)：505-510．

[15]孫萍，王東強，劉偉，等．膿毒癥患者白細胞計數及血清降鈣素原和C-反應蛋白的動態變化[J].中華危重病急救醫學，2014，26(7)：516-518．

羅運山(1978-) ，副主任醫師，碩士，主要從事重癥感染方面的研究。

R459.7

B

1671-8348(2017)19-2715-03

2017-02-11

2017-04-08)