椎管內原發黑色素瘤2例并臨床分析

陳 凡，李 琮，郭 振，陳大偉△

(吉林大學白求恩第一醫院：1.神經腫瘤外科；2.腎病內科；3.心內科，長春 130021)

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·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.047

椎管內原發黑色素瘤2例并臨床分析

陳 凡1，李 琮2，郭 振3，陳大偉1△

(吉林大學白求恩第一醫院：1.神經腫瘤外科；2.腎病內科；3.心內科，長春 130021)

顱內原發性黑色素瘤(primary melanocytic neoplasms，PMN)起源于軟腦膜黑色素細胞，臨床少見，占顱內腫瘤的0.07%～0.17%[1]，而原發于椎管內的黑色素瘤(ISPMN)則更為罕見，多位于髓外硬膜下或硬脊膜內外脊神經根附近，神經根痛常為首發癥狀。ISPMN的影像學表現多樣，容易誤診，尤其易誤診為神經源性鞘瘤。此外，ISPMN整體惡性程度高，術后易復發，放、化療敏感性欠佳，治療效果差，并且以惡性多見，總體愈后較差。本文總結2例就診于本院神經腫瘤外科的ISPMN患者的臨床資料，現報道如下。

1 病例資料

1.1 患者1 男，35歲，右利手。主因發現椎管內占位2年伴左下肢脹痛3個月入院?；颊?年前因腰椎間盤突出在當地醫院行腰椎內固定術，術中發現椎管內占位，因當地醫院條件限制未行腫物切除。體檢：全身皮膚黏膜無黑色素痣及色素沉著，神清語利，雙下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，左下肢及左側臀部脹痛感存在，左小腿外側感覺減退，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎磁共振成像(MRI)平掃+增強(圖1A、B)示：腰4～5(L4～L5)椎體內固定術后改變，L4～L5平面椎管及左側椎間孔占位，考慮神經鞘瘤，腰3～4(L3～L4)/腰5～骶1(L5～S1)椎間盤輕度突出。術前診斷：L5神經鞘瘤。治療經過：全身麻醉下右側臥位進行手術，術中見部分瘤體侵襲硬脊膜、椎骨，縱行切開硬脊膜，見腫瘤發自神經根，灰白、質韌，血供豐富，大小約3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，顯微鏡下分塊切除腫瘤。病理組織學：蘇木精-伊紅(HE)染色示細胞質呈嗜酸性，細胞較大，類圓形或多邊形，細胞質豐富，瘤細胞巢狀分布(圖1C)。免疫組織化學：膠質纖維酸性蛋白(GFAP)(-)，S-100(+)，細胞角蛋白(CK)(-)，上皮細胞膜抗原(EMA)(-)，抗黑色素瘤特異性抗體(HMB45)(-)，孕激素受體(PR)(-)，嗜鉻素蛋白-A(CgA)(-)，突觸素(Syn)(-)，Ki-67(+<5%)。病理診斷：黑色素瘤。術后正電子發射計算機體層攝影(PET)-CT證實腫瘤全切(圖1D)?；颊咝g后脹痛感消失，左側拇指麻木感存在，未出現大小便失禁等相關并發癥。給予對癥治療，左側拇指麻木感9 d后消失?；颊咦≡?5 d出院，未行放化療，隨訪10個月，現患者正常工作生活。

1.2 患者2 男，59歲，右利手。主因自覺劍突水平以下痛溫覺減退1年，行走不穩1個月入院?；颊?年前出現劍突平面以下痛溫覺減退，未予治療，1個月前無明顯誘因出現行走不穩。體檢：神清語明，全身皮膚黏膜無色素沉著、無黑色素痣，胸4(T4)平面以下淺感覺減退，雙側腹壁反射減弱，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，右側跟膝脛實驗(+)，其余檢查未見明顯異常。胸椎MRI(圖2A)：T4椎體水平椎管內髓外可見0.6 cm×2.7 cm×1.3 cm橢圓形異常信號，T1、T2及壓脂像均呈低信號，相應節段脊髓受壓變形，注射釓對比劑后病灶強化不均勻。術前診斷：T4水平椎管內占位性病變。治療經過：全身麻醉下手術，采取后入路，咬除T4棘突后見硬脊膜膨隆，縱行切開硬脊膜，未見脊髓搏動，可見腫瘤與右側神經根及脊髓背側粘連，質韌，灰黑色，包膜完整，血供較豐富，T4水平脊髓受壓變薄，電生理監護下行腫瘤切除，顯微鏡下分離腫瘤與周邊組織，完整切除腫瘤，數分鐘后脊髓搏動恢復。病理組織學(圖2B)：HE染色顯示腫瘤細胞無明顯色素顆粒，胞質呈嗜酸性，核分裂象明顯，可見中間級腫瘤細胞。免疫組織化學：GFAP(-)，S-100(+)，CK(-)，EMA(-)，HMB45(-)，PR(-)，Syn(-)，Ki-67(+<5%)。病理診斷：椎管內中間級別黑色素細胞瘤，世界衛生組織(WHO)分級Ⅱ級伴壞死?；颊咝g后T4平面以下淺感覺障礙及雙下肢肢力明顯改善，術后3 d復查胸椎MRI顯示(圖2C)：腫瘤消失?；颊咝g后14 d出院，未行放化療，隨訪1年未見復發。

A：術前MRI平掃T1WI；B：術前MRI增強；C：病理組織學(HE染色，×400)；D：術后復查PET-CT顯示腫瘤全切

圖1 患者1影像學與組織病理學檢測圖

A：術前MRI平掃T2WI；B：病理組織學(HE染色，×200)；C：術后復查胸椎MRI顯示腫瘤全切

圖2 患者2影像學與組織病理學檢測圖

3 討 論

ISPMN是一種罕見的中樞神經系統腫瘤，常起源于軟腦膜黑色素細胞，呈孤立性色素性病變，50歲左右高發，無明顯性別差異，胸段最常見，頸段次之，腰段罕見[2]。2007年WHO將ISPMN定義為一組起源于軟腦脊膜的良性或惡性腫瘤，目前尚不能確定其準確的細胞起源，可能來源于軟腦膜的黑色素細胞或者先天性神經外胚層的缺失[2]。有學者提出中樞神經系統(CNS)原發和轉移黑色素瘤的診斷標準：黑色素僅存在CNS而皮膚黏膜無相關病變為原發，CNS黑色素瘤同時皮膚黏膜存在相關病變為轉移[3-4]。另有研究者提出診斷ISPMN的條件：(1)沒有CNS以外的惡性黑色素瘤；(2)病變經病理證實[5]。

MRI是診斷CNS腫瘤的首選方法[6]，但并不能將黑色素細胞腫瘤與其他椎管內腫瘤更好地區分。黑色素細胞腫瘤中的黑色素顆粒是一種順磁性物質，它能夠縮短T1、T2弛豫時間，由此可見黑素色素瘤一般在T1像為高信號、T2像為低信號，但臨床上常遇到瘤卒中等情況，腫瘤缺乏典型核磁表現[2，7]。根據黑色素瘤內黑色素的含量不同，將磁共振(MR)表現分為4型：(1)黑色素型，表現為T1像高信號，T2像低信號；(2)非色素型，T1像為低或高信號，T2WI為高或等信號；(3)混合型，與黑色素型與非色素型均不同的混合特征；(4)出血型，僅有血腫特征。MRI上黑色素瘤的T1信號強度隨黑色素水平的增加而增加，而黑色素顆粒對T2弛豫時間的縮短是相對縮短，T2的信號強度與黑色素水平關系不甚密切，但當腫瘤較小時，T2較為敏感，瘤內出血可改變影像特點，而且血液對影像特點的影響要大于黑色素[8]。任愛軍等[9]認為，出血會嚴重影響MR診斷，血液中的去氧血紅蛋白等物質具有順磁性，可掩蓋腫瘤對T1、T2弛豫時間的影響，僅表現為不同出血時期的MR特點。Isiklar等[10]研究表明，臨床上僅有25%左右的患者具有典型影像學表現，當腫瘤中黑色素細胞含量超過10%才會出現黑色素細胞腫瘤的典型影像表現。因此，單純依靠MRI診斷，容易造成誤診。

ISPMN較罕見，需要免疫組織化學和電子顯微鏡確診[11]。大多數黑色素細胞病變顯示黑色素分布在腫瘤細胞、腫瘤間質和腫瘤巨噬細胞的細胞質。惡性黑色素瘤鏡下示：腫瘤細胞多形性顯著，大小形態不一，有極性突起及黏著帶，排列成片狀和松散的巢狀，或沿血管周圍延伸，侵犯基底膜層；細胞核大、不規則形、染色質粗，核仁不明顯，呈雙核或多核，異常核分裂象多見；黑色素顆粒充滿細胞質，黑色素小體和前黑色素小體共存。CNS黑色素瘤可以根據有絲分裂活動分為中間級黑色素細胞腫瘤和惡性黑色素細胞腫瘤。惡性黑色素瘤更多為多形性，有更多的未分化的細胞核，細胞密度高，凝固性壞死多見。色素性病變(即黑色素瘤、惡性黑色素瘤和黑素細胞增生癥)的免疫組織化學分布相似，即HMB-45、Melan-A、S-100蛋白和波形蛋白陽性。有研究認為，核的大小是鑒別良惡性黑色素細胞病變的一種依據[12-13]。

同其他CNS腫瘤一樣，手術治療是ISPMN的首選治療方法[14]，但由于腫瘤具有沿蛛網膜下腔和血管神經間隙蔓延、侵襲的特點，很難做到全切除，因此術后應輔助其他治療措施[15-17]。在保全神經功能的前提下，盡可能徹底地切除腫瘤以防止術后復發及惡變，手術可在神經電生理檢測下進行。對于與脊髓粘連緊密者，無需強行剝離，以免出現嚴重后果，術后可給予放療。但放療對于CNS黑色素細胞腫瘤的治療效果仍有爭議，盡管手術+放療對減少腫瘤局部復發及減輕神經功能缺損優于單純手術，但對患者的整體生存期并沒有顯著影響[16，18]。一項納入686例腦轉移性黑色素瘤的研究顯示，單純手術組與手術+放療組的整體生存期分別為8.7、8.9個月，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)[15]。然而，大多數學者認為，對于多發病變不適合手術的患者，放療仍可作為一種姑息治療措施[18]?；熥鳛檗D移性黑色素瘤的輔助治療措施顯示了一定的作用。有研究者指出，當腫瘤侵襲腦組織1～2 mm，血腦屏障會被破壞，可增加化療藥物的通透性[18]。長期以來，最常用的化療藥物為氮烯咪胺，但由于其難以透過血腦屏障，效果較差。近年來，替莫唑胺、福莫司汀在多項臨床試驗中顯示出明顯的抗黑色素瘤活性，并且由于其較好的血腦屏障通透性，臨床應用較廣泛[15-16，18]。

綜上所述，ISPMN是一種罕見的CNS腫瘤，預后較惡性黑色素瘤好，綜合文獻筆者認為應在保全神經功能的前提下盡可能全切，對于年老、體質較差者，可在活檢明確病理后行放化療。

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陳凡(1993-)，在讀碩士，主要從事腦及脊髓腫瘤方面的研究?！?/p>

，E-mail:cdw2006@.Tom.com。

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1671-8348(2017)19-2734-03

2017-02-11

2017-04-08)