不穩定型心絞痛患者PCI術后hs-cTnT升高對MACE的預測價值

趙韶盼，付士輝，駱雷鳴

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不穩定型心絞痛患者PCI術后hs-cTnT升高對MACE的預測價值

趙韶盼1，付士輝1，駱雷鳴1

目的 探討不穩定型心絞痛（UA）患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后高敏肌鈣蛋白T （hs-cTnT）升高的影響因素及對術后1年內主要不良心血管事件（MACE）的預測作用。方法 選擇2015年8月～10月于中國人民解放軍總醫院心內科住院行PCI的UA患者174例，其中男性115例，女性59例，按術后hs-cTnT變化分為升高組（35例，升高＞0.1 ng/ml）和正常組（139例）。比較兩組之間的基線資料水平，并分析hs-cTnT升高的影響因素。隨訪所有患者術后1年內MACE的發生情況，分析hs-cTnT升高對MACE的預測作用。結果 正常組較升高組血壓升高，術后hs-cTnT、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）降低，差異有統計學意義（P均＜0.05）。Logistic回歸模型分析結果顯示，NT-proBNP是hs-cTnT升高的獨立危險因素（OR=1.001，95%CI：1.001～1.002），收縮壓（OR=0.967，95%CI：0.941～0.994）和舒張壓（OR=0.951，95%CI：0.906～0.999）是保護因素。升高組與正常組比較，靶血管血運重建、腦卒中、總的MACE發生率明顯升高，8.6% vs. 0.7%，5.7% vs. 0.7%，20.0% vs. 5.0%，差異有統計學意義（P均＜0.05）。Kaplan-Meier生存分析顯示：PCI術后升高組患者1年內MACE發生率顯著高于正常組患者。COX回歸模型分析MACE發生的危險因素，在校正了性別、年齡、體質指數、心率、血壓、空腹血糖、肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、術前hs-cTnT、NT-proBNP等因素后，術后hs-cTnT升高仍是MACE發生的獨立危險因素（HR=6.303，95%CI：2.106～18.862）。結論 不穩定型心絞痛患者PCI術后hs-cTnT水平升高與患者術前NT-proBNP、收縮壓、舒張壓有關，hs-cTnT水平升高顯著增加患者術后1年內的MACE發生風險。

不穩定型心絞痛；經皮冠狀動脈介入；心肌酶；主要不良心血管事件

不穩定型心絞痛（UA）是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，是急性冠脈綜合征的一種，目前，再灌注治療是UA高?；颊呓泝瓤票Ｊ刂委煙o效后的重要手段，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）有助于恢復UA患者心肌供血，顯著減輕患者心絞痛癥狀，被公認為快速有效的治療高危UA的方法[1,2]。相關研究認為，PCI可能會引起圍手術期心肌損傷，最主要的表現為術后心肌酶升高，并且與患者預后相關，增加短期和長期心血管事件的發生率[3-5]。本研究納入行擇期PCI的UA患者，觀察PCI術后高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）升高對1年主要不良心血管事件（MACE）的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇2015年8月～10月于中國人民解放軍總醫院心內科住院行PCI的UA患者174例。UA診斷依據不穩定性心絞痛診斷和治療指南[1]的標準。入選標準：UA患者，術前hs-cTnT正常；成功行PCI；術后住院期間未發生MACE（非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、腦卒中、心臟病死亡等）。排除標準：對造影劑過敏、心臟瓣膜病、嚴重心肌病和惡性腫瘤；PCI術中出現急性血栓閉塞、心室顫動、大出血和心臟驟停。按術后hs-cTnT變化分為升高組（35例，升高＞0.1 ng/ml）和正常組（139例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 采集入選患者的性別、年齡、身高、體重、心率、血壓，并計算體質指數（BMI）。以及患者既往陳舊性心肌梗死、慢性腎臟病、糖尿病、高血壓等病史。

1.2.2 實驗室指標檢測 入院后于第2 d晨起空腹，用EDTA K2真空管采集肘靜脈血3～4 ml，2 h內送檢。以3000 r/min的速度離心10 min后，分離得到血清標本，使用Cobas 8000全自動免疫生化分析儀及相關配套試劑（羅氏公司）測定肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、hs-cTnT、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。并于PCI術后24 h再次測定hs-cTnT、NT-proBNP。

1.2.3 PCI手術過程 入選患者均于術前給予阿司匹林（拜耳）、硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲安萬特）各300 mg。手術由我院經驗豐富的高級職稱醫師完成。醫師根據患者病變血管情況及家屬意愿選擇不同廠家的藥物洗脫支架。術后給予鹽酸替羅非班注射液（武漢遠大），以0.1 μ g/ （kg·min）速度靜脈泵注48 h。術后靶血管狹窄＜30%，并且前向血流達TIMI分級Ⅱ～ Ⅲ級認為手術成功。

1.2.4 隨訪 患者出院后，通過查看患者再次住院信息和電話進行隨訪，隨訪12個月，記錄患者MACE，包括非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、腦卒中和心臟病死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，偏態分布資料采用M（Q1～Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。Logistic回歸采用逐步法分析術后hs-cTnT升高的影響因素。采用Kaplan-Meier生存分析及Cox回歸模型分析術后hs-cTnT升高對MACE發生的預測作用。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組在性別比、年齡、BMI、心率、既往病史、肌酐、血脂、血糖、術前hs-cTnT等方面比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。正常組較升高組血壓升高，術后hscTnT、NT-proBN降低，差異有統計學意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 術后hs-cTnT升高的危險因素分析 將年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TG、LDL-C、hs-cTnT、NT-proBNP等帶入Logistic回歸模型，NT-proBNP是hs-cTnT升高的獨立危險因素（OR=1.001，95%CI：1.001～1.002），收縮壓（OR=0.967，95%CI：0.941～0.994）和舒張壓（OR=0.951，95%CI：0.906～0.999）是保護因素（表2）。

2.3 PCI術后hs-cTnT升高對1年內MACE發生率的影響 研究人群平均隨訪（367±150）d，hscTnT升高組與正常組比較，靶血管血運重建、腦卒中、總的MACE發生率明顯升高，8.6% vs. 0.7%，5.7% vs. 0.7%，20.0% vs. 5.0%，差異有統計學意義（P均＜0.05）（表3）。Kaplan-Meier生存分析顯示：PCI術后升高組患者1年內MACE發生率顯著高于正常組患者（圖1）。COX回歸模型分析MACE發生的危險因素，在校正了性別、年齡、BMI、心率、血壓、FBG、SCr、TG、LDL-C、術前hs-cTnT、NT-proBNP等因素后，術后hs-cTnT升高仍是MACE發生的獨立危險因素（HR=6.303，95%CI：2.106～18.862）。

3 結論

肌鈣蛋白目前已被廣泛用于心肌缺血和壞死的診斷[6]。第三次全球心肌梗死統一定義[7]進一步明確將肌鈣蛋白作為心肌損傷診斷的首選標志物。肌鈣蛋白不僅能為UA的診斷、鑒別診斷、判斷病情嚴重程度提供依據，而且對PCI預后預測具有重要意義。有研究認為[8]，PCI手術時，長時間操作、反復球囊擴張和支架置入后引起的側支血管或小分支血流的突然減少，可能會導致局部血流較少從而加重心肌損傷甚至引起心肌梗死。圍手術期心肌損傷往往伴隨肌鈣蛋白升高，而hs-cTnT作為心肌損傷標志物敏感性和特異性較高。研究顯示[9]，在擇期行PCI術的患者中，3%～29%出現肌鈣蛋白T升高（cTnT＞0.1 ng/ml）。多數研究報道顯示[5,10,11]，術后心肌酶的升高可顯著增加全因死亡和MACE的發生，嚴重影響患者預后。但也有報道顯示[12]，PCI術后心肌酶的升高并不能預測未來心血管事件的發生。

表1 兩組一般臨床資料及實驗室指標比較

表2 PCI術后hs-cTnT升高的影響因素

表3 兩組隨訪情況比較（n，%）

圖1 不同組MACE生存曲線

本研究分析了hs-cTnT升高對UA患者PCI術后1年左右MACE事件的影響。研究結果顯示，UA患者擇期PCI術后hs-cTnT升高占1/5左右，與以往研究一致。術后hs-cTnT升高相關影響因素分析顯示：NT-proBNP、SBP、DBP水平與其顯著相關。NT-proBNP是反映心功能的重要生物標志物，反映心肌細胞的受損情況，NT-proBNP高的患者更容易發生心肌細胞能量代謝障礙，對PCI手術耐受效果差，更容易發生心肌損傷，引起心肌酶的升高。SBP、DBP低的患者更容易發生PCI術后肌鈣蛋白的升高，這可能與低血壓的患者冠狀動脈灌注相對不足，PCI術中對靶血管進行球囊擴張時，會進一步減少周圍側支循環或者小血管血液灌流，從而加重心肌缺血，引起hs-cTnT的升高。在本研究中，并未發現年齡、慢性腎臟?。–KD）、糖尿病、高血脂等對PCI術后hscTnT有顯著影響，可能與樣本量不足有關。另外，本研究并未分析手術因素，如病變程度、支架數量、手術時間、球囊擴張情況等，這也可能導致結果偏倚。

本研究中，hs-cTnT升高組患者MACE事件的發生率為20%，顯著高于正常組（5%），在校正了相關因素以后，hs-cTnT升高患者發生MACE的風險是hs-cTnT正?；颊叩?倍左右，尤其是血運重建和卒中事件。

總之，UA患者PCI術后hs-cTnT升高影響預后和預測MACE的發生風險，與術前NT-proBNP、SBP、DBP有關，在臨床中，有針對性的干預引起術后肌鈣蛋白升高的危險因素，有可能改善患者PCI預后。

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本文編輯：姚雪莉

Predictive value of elevation of high-sensitivity cardiac troponin T to major adverse cardiovascular events in patients with unstable angina pectoris after percutaneous coronary intervention

Zhao Shaopan*, Fu Shihui, Luo Leiming.*Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

Luo Leiming, E-mail: lleim@sina.com

Objective To investigate the influence factors on elevation of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients with unstable angina pectoris (UAP) after percutaneous coronary intervention (PCI), and its predictive effect on major adverse cardiovascular events (MACE) within 1 y after PCI. Methods UAP patients (n=174, male 115 and female 59) undergone PCI were chosen from the Department of Cardiology of Chinese PLA General Hospital from Aug. 2015 to Oct 2015, and divided, according to hs-cTnT changes after PCI, into elevation group (increased>0.1 ng/mL, n=35) and normal group (n=139). The level of baseline data was compared between 2 groups, and influence factors on hs-cTnT elevation were analyzed. The incidence status of MACE was followed up in all patients after PCI for 1 y, and predictive effect of hs-cTnT elevation on MACE was analyzed. Results The level of blood pressure increased and hs-cTnT and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) decreased in normal group compared with elevation group (all P<0.05). The results of Logistic regression model analysis showed that NT-proBNP (OR=1.001, 95%CI: 1.001～1.002) was an independent risk factor of hs-cTnT elevation, and systolic blood pressure (SBP, OR=0.967, 95%CI: 0.941～0.994) and diastolic blood pressure (DBP, OR=0.951, 95%CI: 0.906～0.999) were protective factors. The incidence rates of target vessel revascularization, stroke and MACE increased significantly in elevation group compared with normal group (8.6% vs. 0.7%; 5.7% vs. 0.7%; 20.0% vs. 5.0%, all P<0.05). The result of Kaplan-Meier survival analysis showed that incidence of MACE was significantly higher in elevation group than that in normal group within 1 y after PCI. The result of COX regression model analysis showed that hs-cTnT elevation was an independent risk factor of MACE (HR=6.303, 95%CI: 2.106～18.862) after revising factors of sex, age, body mass index, heart rate, blood pressure, fasting plasma glucose, creatinine, triglyceride, low-density lipoprotein-cholesterol, and preoperative hs-cTnT and NT-proBNP. Conclusion The elevation of hs-cTnT is correlated to preoperative levels of NT-proBNP, SBP and DBP, and increases significantly the risk of MACE in UAP patients after PCI.

Unstable angina pectoris; Percutaneous coronary intervention; Myocardial enzyme; Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055(2017)07-0813-04

1100853 北京,中國人民解放軍總醫院南樓心內科通訊作者：駱雷鳴,E-mail：lleim@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.12