實施MPOWER控煙戰略 降低心血管疾病負擔

朱碩斌，孟若谷

? 綜述 ?

實施MPOWER控煙戰略 降低心血管疾病負擔

朱碩斌1，孟若谷2

盡管煙草是人類健康的重要威脅，但仍舊在全球范圍內廣泛流行。2013年全球15歲以上的男性煙草使用率為36%，女性為7%[1]。我國煙草使用形勢也十分嚴峻，2015年我國15歲及以上人群吸煙率為27.7%（男性52.1%，女性2.7%），吸煙者總數達3.16億[2]。大量研究證實，煙草使用是心血管疾病的重要危險因素，全球約有10%由心血管疾病導致的死亡歸因于煙草使用[3]。而我國作為世界上最大的煙草生產國和消費國，煙草使用帶來的心血管疾病負擔也較重[4]，約有4%心血管疾病死亡與之相關[3]。2015年，我國約有心血管疾病患者2.9億，因此，控制煙草使用可有效降低心血管疾病的死亡。綜上，控制、減少、直至消除煙草污染不僅是國際社會的共同意愿，更是我國刻不容緩的戰略任務。

2003年5月，第56屆世界衛生大會通過了《世界衛生組織煙草控制框架公約》（簡稱《公約》），作為《公約》締約國成員之一，中國也在積極履行《公約》中的各項條款。2008年，世界衛生組織（WHO）[5]在總結了各締約國履約的情況和經驗提出了MPOWER綜合戰略，即：Monitor-監測煙草使用與預防政策，Protect-保護人們免受煙草煙霧危害，Offer-提供戒煙幫助，Warn-警示煙草危害，Enforce-確保禁止煙草廣告、促銷和贊助以及Raise-提高煙稅。MPOWER旨在通過協助實施國家層面的干預措施，從而達到減少煙草使用需求、最終降低煙草流行的目的。本文對MPOWER在中國的實施現狀進行了更新回顧，希望可以為我國相關控煙政策的制定和完善提供政策建議，進而達到減少心血管疾病發生、減緩發展的目的。

1 監測煙草使用與預防政策

只有通過準確監測煙草流行情況，才能夠正確認識煙草帶來的危害，進而合理分配控煙資源，制定、實施有效的控煙措施并評價其效果，因此，《公約》要求締約方建立煙草監測體系，提供監測結果。我國在1984、1996、2010 和2015年共開展了四次全國煙草流行調查。自2010年起，該項調查增加關注了人群對吸煙對心血管疾病危害的認知情況，調查結果顯示公眾對吸煙導致中風和心肌梗塞的認知度較低，2015年分別為31.0%、42.6%。因而在未來依然需要加強健康教育、健康促進，強化公眾對吸煙帶來的心血管疾病風險的認識[2]。此外，2003年起，部分煙草指標納入國家衛生服務調查和居民膳食調查，中國疾病預防控制中心參與的國際煙草控制政策評估項目也在2006～2015年進行了5輪煙草流行調查。通過歷次調查，獲得了具有全國代表性的煙草流行數據，為我國制定、實施和評價控煙政策提供了重要依據。

2 保護人們免受煙草煙霧危害

完全無煙環境能夠有效保護公眾免受二手煙危害[6]，有助于吸煙者減少吸煙、甚至是戒煙[7,8]。無煙環境立法目前是公眾廣泛支持、全球最普遍的控煙措施之一[9]，且不會對經濟帶來負面影響[10]。

我國目前國家級有關禁止在公共場所吸煙的法律主要出現在相關法律法規的某些條款和細則中?！豆矆鏊l生管理條例實施細則》規定：“室內公共場所禁止吸煙?！边@是我國首個較系統的關于禁止在公共場所吸煙的規定，但其禁煙范圍僅包括室內公共場所，范圍較窄。在地方法規層面，2015年6月正式施行的《北京市控制吸煙條例》規定：“所有公共場所、工作場所室內區域及公共交通工具禁止吸煙；文保單位、體育場及部分以未成年人為主要活動人群的室外場所如幼兒園、中小學校、婦幼保健機構、兒童醫院等禁止吸煙；個人不得在排隊等候隊伍中吸煙?！痹摋l例是國內與《公約》最為接軌的地方性法規。截至2016年，我國實施達到或接近《公約》要求的地方性無煙法規的城市已有18個，為制定全國性的無煙法規起到了積極推動作用。

我國無煙環境的建立，對減少人群煙草煙霧接觸起到了一定作用。調查顯示與2010年相比，2015年工作場所、公共場所、公共交通工具及家中看到有人吸煙的比例均有所下降[2]（圖1），但仍處于較高水平。

圖1 2010年和2015年各場所看到有人吸煙的比例

3 提供戒煙幫助

提供戒煙幫助應包括：將戒煙勸導納入初級衛生保健工作；提供免費戒煙熱線；提供廉價易得的藥物治療措施。藥物治療可使戒煙率增加1～2倍[11]。

3.1 我國醫務人員戒煙勸導現狀 2015年，在過去12個月內曾就醫的吸煙者中，有58.2%的人得到過醫務人員的戒煙建議，與2010年相比，醫務人員提供戒煙建議的比例大大增加，提示我國醫務人員提供戒煙服務有一定的進步[2]。既往研究顯示心血管內科門診強化門診戒煙勸導可提高冠心病吸煙患者的戒煙率、降低醫療費用[12]。

3.2 我國戒煙熱線現狀 2004年，北京開通我國內地首條戒煙熱線，并于2009年升級為全國戒煙熱線。同時部分省市也在探索12320公共衛生服務熱線提供戒煙咨詢服務。一項在我國10省市開展的12320熱線來電者吸煙及戒煙意愿調查結果顯示，73.4%有意在未來1個月內計劃戒煙來電者愿意接受12320戒煙服務，表明公眾對12320戒煙服務認可度高[13]。

3.3 我國戒煙門診現狀 2010年全國范圍內上報開設戒煙門診201家，2013年僅剩94家正常運行，僅有12.2%的戒煙門診為獨立?？?；平均配備醫生或護士3.24人，且部分為兼職；平均每周接診量僅為6.92人次；多數戒煙門診只提供戒煙建議和心理干預，僅有26家開展戒煙藥物治療，使用藥物多為伐尼克蘭及安非他酮，但在使用時應注意其潛在的心血管系統不良反應[14]。

4 警示煙草危害

有效的警示標識可直接警示吸煙者，加深其對吸煙危害的意識并提升其減少吸煙或戒煙的可能，且大面積（煙草包裝正面及背面面積50%以上）的圖形警示比小面積圖形及文字警示更有效[15-17]。

2008年10月，《中華人民共和國境內卷煙包裝標識的規定》(簡稱《包裝規定》)明確要求卷煙包裝體上使用中英文警示語并要求定期輪換。此外，其對警示語的面積、位置、大小和顏色等方面也都進行了明確規范。然而《包裝規定》中警示語僅為文字“吸煙有害健康”，并沒有吸煙導致疾病的具體信息，而美國等國家煙盒包裝則有明確警示語如“警告！吸煙導致卒中及心臟病”等。2016年，《中華人民共和國境內卷煙包裝標識的規定》對警示的要求進一步嚴格：包括量化規定警示語字體及背景色差，撤銷英文警示語等。但仍并未通過文字警示明確具體危害,未涉及使用圖形警示等。

5 禁止煙草廣告、促銷和贊助

MPOWER指出：綜合煙草廣告、促銷和贊助（TAPS）禁令可以降低煙草消費，保護公眾（尤其是青少年）免受煙草危害[18]。2015年我國修訂通過了《中華人民共和國廣告法》（簡稱《廣告法》），規定：“禁止在大眾傳播媒介或者公共場所、公共交通工具、戶外發布煙草廣告。禁止向未成年人發送任何形式的煙草廣告。禁止利用其他商品或者服務的廣告、公益廣告，宣傳煙草制品名稱、商標、包裝、裝潢以及類似內容。煙草制品生產者或者銷售者發布的遷址、更名、招牌等啟事中，不得含有煙草制品名稱、商標、包裝、裝潢以及類似內容。禁止向未成年人發送任何形式的煙草廣告?！毙抻喓蟮摹稄V告法》將煙草廣告禁止范圍擴大到所有的大眾傳播媒介以及公共場所、公共交通工具、戶外等區域，范圍更加廣泛。但《廣告法》仍未禁止銷售點廣告、煙草促銷以及煙草公司贊助推廣。此外，《互聯網暫行管理辦法》規定“禁止利用互聯網發布處方藥和煙草的廣告”；《中華人民共和國慈善法》規定“任何組織和個人不得利用慈善捐贈違反法律規定宣傳煙草制品”。這些規定對煙草廣告及推廣進行了進一步的限制。我國部分地區法規則實行了更加嚴格的TAPS禁令，例如，《北京市控制吸煙條例》和《深圳經濟特區控制吸煙條例》中禁止各種形式的煙草促銷以及煙草企業的冠名贊助活動。

6 提高煙稅

通過提高煙草稅來提高煙草價格是降低煙草使用最有效的方法。煙草的絕對價格每提高10%，將使得卷煙的消費減少3%～5%、青少年吸煙人數降低3.5%～7%；煙草制品價格提高70%，將使全世界由吸煙導致的死亡減少四分之一[19,20]。我國現行煙草稅體系中，消費稅（從價消費稅、從量消費稅）是決定煙草制品稅負水平最重要的稅種[21]。2015年5月10日起，財政部對卷煙批發環節從價消費稅率由5%提高至11%，并按0.005元/支加征從量消費稅。這是我國繼2009年5月之后再度調整煙草消費稅，這次調整對煙草價格、市場結構及公眾健康等多方面產生了較大的影響。首先，煙草稅占香煙零售價格的比重從2014年的52%提高到2015年的56%[22]，但仍低于世界衛生組織建議的75%。第二，每包香煙的平均零售價格上漲了10.29%，從11.61元漲至12.81元。不過，中國香煙的加權平均價格仍較低，平均每包香煙不到2美元[22]。第三，香煙銷售量自2001年以來首次下降，同比下降2.36%[22]。第四，2015年中國煙草業稅收收入達8404億元（約合1292.9億美元），同比增長9%[22]。最后，2015年煙草稅上調后的12個月內，吸煙者總數有望下降約500萬。若煙草價格上調50%，可在十年內使吸煙人群延長530萬壽命年，同時使煙草相關疾病治療支出下降24億美元[22]。我國已按照MPOWER采取了多項措施，并在控制煙草使用上取得了一定進展，但目前仍存在以下問題亟待改善。①尚無國家級全面無煙法規 目前，我國已有18城市出臺了符合《公約》要求的全面無煙法規，為國家級立法提供了寶貴經驗。但全國范圍內公共場所及工作場所控煙情況仍不樂觀，亟待出臺國家級全面無煙法規?！豆矆鏊刂莆鼰煑l例》已納入國務院2016年立法計劃，建議加快立法進程，盡早施行。②戒煙服務體系薄弱 目前我國戒煙者獲得戒煙服務較少，戒煙門診數量不足，提供戒煙藥物比例較低。建議加強對戒煙熱線、戒煙門診的宣傳和建設，提高戒煙服務的知曉率和可及性。同時建議加強醫務人員簡短戒煙干預技能的培訓，將簡短戒煙干預納入心血管疾病診療常規，提供廉價的戒煙藥物。③煙盒警示仍未達到《公約》要求 建議我國盡快按照《公約》相關要求，在煙盒上印刷圖片健康警示；明示煙草可導致的所有心血管疾??；警語區的背景色和煙盒背景色對比強烈；面積達到主要可見部分的50%以上。④煙草廣告、促銷和贊助禁令不全面《廣告法》、《互聯網暫行管理辦法》幾乎禁止了所有形式的煙草廣告，《慈善法》禁止煙草企業贊助。然而《廣告法》未明確禁止銷售點的煙草廣告。煙草促銷仍未被禁止。建議嚴格落實相關法規，禁止一切形式的煙草廣告、促銷和贊助。⑤煙草綜合稅率較低 2015年上調煙草稅后產生了積極作用，但我國香煙價格仍然較低。我國仍需進一步改革煙草稅制，根據物價指數變化動態調整煙草稅，盡快使加權煙草稅占香煙零售價格的比重達到世界衛生組織推薦的75%水平，不斷降低其可負擔性。

為降低國民心血管疾病風險，我國應盡快落實MPOWER戰略，控制煙草流行，加快填補政策空白，完善已有控煙措施，積極落實控煙法規，加大控煙投入，實現“健康中國”目標。

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本文編輯：田國祥

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A

1674-4055(2017)07-0892-03

11000134 北京,北京大學第一醫院;2100191 北京,北京大學公共衛生學院

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.42