妊娠合并重度血小板減少73例臨床分析

王 滎，周 瑋*

（重慶市婦幼保健院婦產科，重慶 400021）

妊娠合并重度血小板減少73例臨床分析

王 滎，周 瑋*

（重慶市婦幼保健院婦產科，重慶 400021）

目的探討妊娠合并重度血小板減少分娩方式的選擇對患者及新生兒預后的影響。方法選取2010年1月～2016年12月重慶市婦幼保健院產科收治的妊娠合并重度血小板減少患者的臨床資料73例，通過統計學分析不同分娩方式對患者及新生兒預后的影響。結果73例妊娠合并重度血小板減少患者中，重度減少患者62例，極重度減少患者11例。治療后，所有患者血小板水平均明顯升高。62例重度患者中，34例有產科指針行剖宮產，28例選擇陰道分娩，結果發現兩種分娩方式患者出血發生率及出血量均無統計學差異（P＞0.05）。11例極重度患者中，9例行剖宮產，2例行陰道分娩，陰道分娩出血率及出血量高于剖宮產，但由于病例數過小無法進行統計學統計。所有患者均未發生死胎或新生兒顱內出血。結論血小板重度減少患者選擇剖宮產或陰道分娩對患者及新生兒預后的影響無明顯差異。而極重度減少患者，陰道分娩風險明顯高于剖宮產，建議其行剖宮產方式。

重度血小板減少；新生兒顱內出血；產后出血

妊娠合并血小板減少（thrombocytopenia in pregnancy）是常見的妊娠期合并癥，其發病率約為10%[1]。根據血常規中血小板計數不同可分為妊娠合并輕度血小板減少（50-100×109/L）和重度血小板減少（＜50×109/L）[2]。研究發現，血小板計數的明顯降低，可造成不良妊娠結局，并可能在產前、產時及產后引起嚴重的出血、貧血，增加孕產婦及圍產兒患病率和死亡率[3]。關于妊娠合并重度血小板減少患者分娩方式的選擇現各家觀點不一，暫無統一定論。剖宮產創面大，術中、術后出血量多，但陰道分娩后胎盤剝離面及產道損傷部位可能出現難以控制的出血。近年來有文獻表明重度血小板減少尤其是合并ITP患者，剖宮產較陰道分娩相對安全，產婦和新生兒顱內出血率相對較低[4]。因此，本研究對我院產科2010-2016年收治的妊娠合并重度血小板減少73例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討妊娠合并重度血小板減少患者分娩方式的選擇對其及新生兒預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者73例中，年齡17～46歲，平均（24.42±5.12）歲；初產婦46例，經產婦27例；分娩孕周25+2～41+4周。

1.2 診斷標準及分組

我們將73例患者分為2組：Ⅰ組為重度血小板減少組（血小板計數為20-50×109/L），共62例，平均年齡（25±5.12）歲，其中初產婦38例，經產婦24例，剖宮產34例，陰道分娩28例；Ⅱ組為極重度血小板減少組（血小板計數＜20×109/L），共11例，平均年齡（23±3.12）歲，初產婦8例，經產婦3例。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件包完成。計量資料采用t檢驗，以±s表示；計數資料采用卡方檢驗進行分析處理，理論頻數過小的采用Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準以P＜0.05認為有統計學意義。

2 結 果

2.1 孕產期治療措施及效果

治療措施：（1）糖皮質激素：孕期血小板低于50×109/L，有臨床出血癥狀者，予潑尼松1～2mg/（kg·d），待病情緩解后逐漸減量。（2）免疫球蛋白：對于激素治療效果不佳者，予以大劑量滴注免疫球蛋白。（3）輸血小板：血小板計數＜50×109/L或有明顯出血傾向者，輸新鮮血或血小板，其中11例患者于剖宮產術前或術后輸血小板1～2個機采量不等。（4）其他治療：合并重度貧血或低蛋白血癥的患者，輸濃縮紅細胞或新鮮冰凍血漿或人血白蛋白；補充維生素C、維生素K1等。

治療效果：經治療，73例患者產后均復查血小板，血小板均較產前有所上升。其中有28例患者血小板恢復至正常水平，其余均高于50×109/L。

2.2 產后出血情況

I組62例患者中，剖宮產34例，其中產后出血3例，出血發生率為8.82%（3/34）；陰道分娩28例，其中產后出血3例，出血發生率為10.71%（3/28）。經卡方檢驗分析發現，兩種分娩方式產后出血發生率無統計學差異（P＞0.05，表1）。剖宮產患者產后出血量為（624±33.6）mL，陰道分娩患者產后出血量為（566±51.3）mL，兩組出血量無統計學差異（P＞0.05）。該結果說明分娩方式的選擇對該組患者產后出血無明顯影響。

表1 不同分娩方式對產后出血的影響（n，%）

II組11例患者中，剖宮產9例，產后出血2例，出血發生率為22.22%（2/9）；陰道分娩2例，其中產后出血1例，出血發生率率為50%（1/2）。經卡方Fisher精確檢驗分析發現，兩種分娩方式產后出血發生率無統計學差異（P＞0.05，表2）。剖宮產患者產后出血量分別為1000 mL和505 mL，而陰道分娩患者產后出血量為2100 mL，由于病例數太少無法進行統計學分析?？梢钥闯?，盡管沒有統計學差異，但該組患者陰道分娩產后出血風險要高于剖宮產，這提示我們：當血小板計數＜20×109/L時，應盡量選用剖宮產方式。

表2 不同分娩方式對產后出血的影響（n，%）

2.3 新生兒結局

73例患者分娩69例足月新生兒，4例早產兒；所有新生兒均無顱內出血及其他出血癥狀。這說明分娩方式的選擇對妊娠合并重度血小板減少新生兒預后并無明顯影響。

3 討 論

3.1 妊娠合并血小板減少的病因

妊娠期所見的血小板減少癥可能是特發性，但更多的是繼發于下列疾?。喝鐕乐氐淖影B，HELLP綜合征，胎盤早剝引起的消耗性血凝障礙或血纖維蛋白原過少，敗血癥、病毒感染等。Federici等[5]認為妊娠期血小板減少按病因主要分為三類，妊娠相關性血小板減少癥約占74%，妊娠合并高血壓疾病約占21%，ITP約占4%。因此，孕期發現血小板減少，應詳細了解病史，包括家族史，查找病因，積極針對病因治療具有重要意義。

3.2 治療措施

妊娠合并血小板減少的治療的原則主要為積極尋找病因，合理處理妊娠相關合并癥及并發癥，預防出血。對于妊娠合并輕度血小板減少的患者可以定期檢測血小板計數。妊娠合并重度血小板減少，特別是有出血傾向的患者應積極治療，可應用免疫球蛋白和（或）糖皮質激素進行治療[6]。

3.2.1 糖皮質激素

藥物的主要作用機制是抑制網狀內皮系統的吞噬作用，并減少PA-Ig的產生。妊娠合并血小板減少的患者可給予腎上腺皮質激素治療，臨床癥狀及血象改善后逐漸減量。本次對照研究中，73例妊娠合并重度血小板減少患者中有3例患者使用了激素治療，血小板計數均有明顯提升。

3.2.2 免疫球蛋白

作用機制是競爭性結合單核巨噬細胞表面的Fc受體，降低血小板上IgG的吸附和網狀內皮系統的清除率，經此治療，血小板可在短期內得到明顯提升，但停藥后血小板有可能再次下降，本次對照研究中，73例妊娠合并重度血小板減少患者中有1例患者術前進行免疫球蛋白沖擊治療，血小板得到明顯提升。

3.2.3 輸注血小板

血小板的存活時間一般為8～12d，在ITP患者體內存活時間只有1h，根據血小板計數及有無出血傾向，在陰道分娩或剖宮產術前輸注6～10U血小板，可明顯減少分娩時及術中出血，減少產后出血及新生兒顱內出血的發生率。

3.3 分娩方式的選擇

以往研究報道妊娠合并血小板減少患者由于出血原因圍生期死亡率高達20%左右[7]。近年來隨著診療技術的探索和提高，目前認為妊娠合并血小板減少患者及新生兒預后均較好，一般不會影響正常妊娠[8]。然而，對于妊娠合并重度血小板減少患者來說，血小板水平與產后出血及圍生期死亡、早產等密切相關[9]，因此其妊娠方式的選擇就很關鍵。目前對于妊娠合并重度血小板減少妊娠方式的選擇尚無明確定論。本研究顯示，血小板計數（20-50）×109/L的患者采用剖宮產及陰道分娩發生產后出血及新生兒顱內出血發生率的差異無統計學意義，兩種分娩方式均可選擇。而對于血小板計數＜20×109/L的患者來說，剖宮產則較陰道分娩更安全，建議其行剖宮產方式。

[1] kadir ra,mclintock c.thrombocytopenia and disorders of platelet function pregnancy[J].semin thromb hemost,2011,37:640-652.

[2] 王 文,狄文.妊娠合并血小板減少[J].中國婦幼保健,2007,22(18):2589-2591.

[3] 徐曉英,薛曉玲,吳美.妊娠合并血小板減少39例臨床分析[J].海南醫學,2008,s6.

[4] 王兵兵,周新會.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜39例患者的臨床分析與診治體會[J].中國醫藥指南,2016,14(23):91-92.

[5] federici l,serraj k,maloisel f,et a1.thrombocytopenia during pregnancy: from etiologic diagnosis to therapeutic management[J].presse med,2008,39(7):1299-1307.

[6] american college of obstetricians and gynecologists.acog practice bulletin:thrombocytopen ia in pregnancy[J].number,1999.

[7] zuffereya,kapurr,semplejw.pathogenesis and therapeutic mechanisms in immune thrombocytopenia (itp)[J].journal of clinical medicine,2017,6(2).

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[9] onisai m,vladareanu am,delcea c,et al.perinatal outcome for pregnancies complicated with thrombocytopenia [J].j matern fetal neonatal med,2012,25(9):1622-1626.

本文編輯：王雨辰

R714.254

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ISSN.2095-8242.2017.026.4991.02

周 瑋