椎弓根釘-椎板鉤系統結合植骨治療青少年腰椎峽部裂

張國富，劉波，顧岳山，王心寬，齊明，孫海波，李華*

(1.北京市通州區中西醫結合醫院骨科，北京 101100；2.北京積水潭醫院脊柱科，北京 100035)

椎弓根釘-椎板鉤系統結合植骨治療青少年腰椎峽部裂

張國富1，劉波2，顧岳山1，王心寬1，齊明1，孫海波1，李華1*

(1.北京市通州區中西醫結合醫院骨科，北京 101100；2.北京積水潭醫院脊柱科，北京 100035)

目的 觀察應用椎弓根釘-椎板鉤系統結合植骨治療青少年腰椎峽部裂的臨床療效。方法 回顧自2010年6月至2015年3月，北京積水潭醫院脊柱外科應用椎弓根釘-椎板鉤系統節段內固定及植骨治療青少年腰椎峽部裂16例，男性13例，女性3例；年齡14～32歲，平均19.5歲。L46例，L510例。所有患者均主訴有明確的持續6個月以上腰痛。采用后正中入路，暴露雙側椎板及兩側小關節外緣，將峽部裂病灶處的纖維瘢痕組織徹底清除，去除峽部裂骨面殘端硬化部分至出血；髂后上脊取骨或病椎椎板取骨行峽部裂局部植骨。安放病椎椎弓根螺釘及椎板鉤，放置連桿后將固定系統加壓鎖緊。分別對患者術前以及末次隨訪進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。結果 患者術后疼痛癥狀明顯緩解，隨訪6～24個月，平均14個月。14例峽部裂處已達到骨性愈合，另外2例斜位片可見無透亮線通過。未見骨不連及內固定斷裂。末次隨訪VAS評分(1.78±0.19)分，應用SPSS 13.0中配對t檢驗進行統計學分析，t=25.29，P=0.00，配對差值95%的可信區間為(6.26～7.41)。結論 對于青少年腰椎峽部裂患者可以采用椎弓根釘-椎板鉤系統結合植骨進行峽部固定并修復，避免脊柱融合術。椎弓根釘-椎板鉤系統是一種安全、有效的內固定裝置。

峽部裂；椎弓根釘-椎板鉤系統；內固定

腰椎峽部裂為腰椎一側或兩側椎弓上下關節突之間的峽部骨質缺損不連續，亦稱椎弓峽部裂或峽部不連。該疾病是一種常見的脊柱疾病，在青少年的發病率為3%～7%[1]，是青少年腰痛的常見原因之一。絕大多數患者采取保守治療后可使癥狀明顯緩解，對于保守治療無效的青少年患者可考慮手術治療。筆者回顧性分析了自2010年6月至2015年3月，北京積水潭醫院脊柱外科應用椎弓根釘-椎板鉤系統節段內固定及植骨治療青少年腰椎峽部裂16例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例患者，男性13例，女性3例；年齡14～32歲，平均19.5歲。其中L46例，L510例。3例有明確的腰部外傷病史。

1.2 臨床表現 全部患者均有明顯腰部疼痛癥狀，病史6個月以上，站立或端坐時間久后腰痛癥狀加重，休息或平臥后可緩解癥狀；腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)術前平均為(8.61±0.13)分。雙下肢未出現神經癥狀，大小便均未見異常。查體：腰椎生理曲度存在或變直，壓痛部位可位于單側、雙側關節突處或棘突旁，腰部屈伸活動輕度受限，雙下肢運動、感覺、肌力、反射正常。

1.3 影像學檢查 腰椎正側位及雙斜位X線片均示腰椎峽部裂的存在，但不存在椎體滑脫(位移小于等于3 mm)。腰椎CT可見雙側均存在峽部裂。腰椎MRI檢查所有患者均未發現腰椎椎間盤退變。

1.4 手術方法 采用全身麻醉，患者取俯臥位。術前透視確定病椎并標記，以病變椎體為中心，取后正中縱切口，顯露病椎節段的棘突與椎板。顯露椎板、兩側小關節外緣，根據病椎椎板異?；顒哟_定峽部裂部位，顯露關節突之間的峽部裂病灶，用刮匙徹底清除峽部裂之間的纖維、增生組織，用高速磨鉆去除峽部裂骨端的硬化骨，暴露兩端松質骨面至出血，以備植骨融合。按Weinstein定位法于病椎植入椎弓根螺釘，并在病椎的椎板下緣置入椎板鉤。取自體髂后上脊骨條或病椎椎板取骨植于峽部斷端及峽部周圍。選擇長短合適的連接桿預彎后放置連接椎弓根螺釘和椎板鉤，并同時對峽部斷端進行加壓使峽部盡量閉合后固定，檢查植骨處穩定后沖洗傷口并逐層縫合切口。常規放置負壓引流管，術后24～48 h拔出引流管，常規使用抗生素24 h；術后早期可以在腰部支具保護下下地，支具佩戴至術后3個月。

2 結 果

經手術證實本組所有病例的峽部裂均為雙側，在峽部裂的病灶處均可見不同程度的纖維組織及增生組織。未出現與手術相關的并發癥。16例患者手術后均明顯緩解下腰痛癥狀，其中13例疼痛癥狀消失，另3例下腰痛癥狀輕微存在。所有患者在手術后2～4個月恢復日常生活。隨訪6～24個月，平均14個月。腰椎雙斜位X線片顯示內固定位置良好，14例峽部裂處已達到骨性愈合，另外2例斜位片峽部未見透亮線通過。末次隨訪患者VAS評分為(1.78±0.19)分，差值為(6.83±0.27)分，應用SPSS 13.0對差值進行正態性檢驗P=0.447，認為差值符合正態性分布，應用配對t檢驗進行統計學分析，t=25.29，P=0.00，配對差值95%的可信區間為(6.26～7.41)，認為術前和術后的VAS評分具差異有統計學意義。

典型病例為一17歲男性患者，反復腰痛2年。術前X線示L5椎體存在峽部裂，VAS評分8.5分。經保守治療無效，行椎弓根釘-椎板鉤系統內固定結合植骨術治療，術后正側位X線片示內固定位置良好，末次隨訪VAS評分1.5分。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

腰椎峽部裂是一種較為常見的脊柱疾病。Standaert等[2]研究發現，腰椎峽部裂患者中L5占85%～95%，L4占5%～15%。腰椎的骨性阻擋機制包括：椎弓根、峽部、頭側椎體的下關節突及尾側椎體的上關節突。腰椎峽部裂的病理基礎是峽部缺損斷裂。大部分學者[1]認為峽部裂是一種應力骨折或疲勞骨折，通常認為是反復的創傷和重復的應力造成的。當峽部發生斷裂后，受累脊柱運動節段的骨性阻擋機制發生破壞，可導致椎體滑脫、不能抵抗脊柱的平移性不穩。由于峽部裂處組織自我修復的失敗，導致峽部骨折處形成新生纖維軟骨、骨癡樣組織，而這些組織中可帶有神經末梢，并且充填纖維增生組織于缺損處而形成假關節。該處的神經末梢受到假關節的異?；顒哟碳亩鹧窗Y狀。當峽部缺損處增生的纖維軟骨組織較大時，可形成向前的突起，造成椎管或神經根孔的狹窄，走行于其前方的神經根可受到纖維增生組織的壓迫或刺激，出現神經根性癥狀。Elliott[3]認為反復屈曲、旋轉和過伸運動易造成腰椎峽部損傷。在一般人群中峽部裂的發病率為4.4%～6%，而在青少年運動員中，尤其是從事跳水、體操等運動員的發病率為16.25%～40.35%。進展性滑脫在青少年時期的腰椎峽部裂患者容易出現，成人后病程趨于穩定，進展可能性小[4]。

對于腰椎峽部裂的治療，大多數患者是在出現疼痛后才接受治療，并不進行預防性治療。目前許多專家贊同應首先考慮非手術治療，但爭議是在峽部裂的具體治療方法[5]。對于峽部裂性腰痛非手術治療方法包括臥床休息、腰部支具保護、理療、局部封閉和腰背肌肉鍛煉等。Klein等[6]的一項Meta分析表明：青少年峽部裂患者通過保守治療峽部雖然只有28%的骨性融合率，但83.9%的患者可達到優良的治療效果。對于非手術治療連續6個月以上無效，反復發作，疼痛頑固且影響日常學習和工作者應積極采取手術治療。

圖1 術前正側位X線片示L5椎體存在峽部裂

圖2 術前CT示L5椎體雙側峽部裂

圖3 術后正側位X線片示內固定位置良好

手術的目的是使峽部裂得到骨性愈合，從而恢復椎弓的完整性和穩定性，恢復下腰椎的正常解剖結構[7]。由于青少年期間多數峽部裂患者還未出現明顯的椎間盤退變及腰椎滑脫，一般也極少出現因壓迫、刺激等引起的腰椎神經根性癥狀，故不需要采取椎管減壓等處理。青少年峽部裂患者根據其發病特點選擇手術方式，可以采用單純植骨融合、內固定、內固定植骨融合相結合等節段內修補峽部裂的手術方法[8]。目前相關文獻報道其效果大多數良好，峽部裂的骨性愈合率可達80%～90%[9-10]。治療峽部裂的傳統手術方法有原位峽部植骨融合加術后石膏床制動，其是通過直接切除峽部裂處的纖維增生組織，并行植骨融合對峽部進行直接的修復重建，但患者術后需長期臥床[11]。節段內固定的傳統方法有Buck關節突螺釘技術，其采用切除峽部纖維增生組織、植骨于峽部斷端處，再通過1枚螺釘自下關節突斜向上方經峽部固定至上關節突內。當螺釘固定時通過峽部裂處，造成峽部裂斷端間植骨量減少，導致融合率降低、螺釘斷裂風險的存在，同時也因椎板過于薄、峽部窄細限制了該術式的應用。而Hefi鉤螺釘技術是使螺釘僅進入上關節突，由于力量有限，易發生松動、斷裂，造成假關節率增高。Scott雙側橫突一棘突鋼絲捆綁法，因其手術操作需要暴露橫突后將鋼絲繞過橫突進行捆綁，造成手術部位深在、操作困難、創傷大。這三種節段內固定的傳統技術均存在較明顯的局限性。目前單純腰椎峽部裂通過應用計算機輔助微創脊柱外科技術，結合經椎板拉力螺釘峽部固定植骨治療也取得了很好的療效，但手術技術要求較高，亦有螺釘斷裂等風險[12]。

椎弓根釘-椎板鉤系統修補峽部裂的優勢是固定范圍局限在單節脊椎，為節段內固定，不影響椎體間的節段關節和關節突關節，使脊柱活動度得到了保留，避免了融合手術造成的并發癥，并且由于其病變的峽部為固定力點集中處，增加了內固定的穩定性，提高了峽部植骨的融合率。生物力學實驗結果表明，其固定效果確切[13]。由于椎弓根釘-椎板鉤系統不侵占峽部植骨區域，使植骨面充分，植骨量充足，手術操作過程中在峽部植骨完成后用合攏器對椎弓根螺釘和椎板鉤進行加壓，可使移植的松質骨與峽部裂兩側新鮮骨面充分接觸，盡量閉合峽部，提高了峽部裂植骨處的融合率，同時椎板鉤與椎板下緣帖服更緊密，降低脫鉤率。由于內植物承受較小的應力，即使峽部未得到骨性愈合仍能保證峽部的穩定性。對于老年骨質疏松性峽部裂患者，若疼痛癥狀明顯，嚴重影響生活質量，可應用骨水泥螺釘來增加內固定穩定性，防止內固定失敗。

通過對本組患者治療結果分析，椎弓根釘-椎板鉤系統具有操作簡單、固定牢固、植骨融合率高、腰痛緩解明顯、并發癥少的優點。因其脊柱節段內固定，避免了椎間盤、關節突關節的破壞，保留了脊柱的活動度，不會導致相鄰節段的退變加速，可以有效治療腰痛并預防腰椎滑脫，是一種治療峽部裂的理想方法，尤其適用于青少年無明顯椎體滑脫和椎間盤突出的峽部裂患者。

[1] Lundin DA，Wiseman D，Ellenbogen RG，et al.Direct repair of the pars interarticularis for Spondylolysis and spondylolisthesis[J].Pediatr Neurosurg，2003，39(4)：195-200.

[2] Standaert CJ，Herring SA，Halpern B，et al.Spondylolysis[J].Phys Med Rehabil Clin N Am，2000，11(4)：785-803.

[3] Elliott BC.Back injuries and the fast bowler in cricket[J].J Sports Sci，2000，18(12)：983-991.

[4] Beutler WJ，Fredrickson BE，Murtland A，et al.The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis：45-year follow-up evaluation[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(10)：1027-1035.

[5] d'Hemecourt PA，Zurakowski D，Kriemler S，et al.Spondylolysis：returning the athlete to sports participation with brace treatment[J].Orthopedics，2002，25(6)：653- 657.

[6] Klein G，Mehlman CT，Mccarty M.Nonoperative treatment of spondylolysis and grade i spondylolisthesis in children and young adults：a meta-analysis of observational studies[J].J Pediatr Orthop，2009，29(2)：146-156.

[7] 肖文德，周初松，靳安民.青少午腰椎峽部裂的治療進展[J].頸腰痛雜志，2006，27(3)：242-244.

[8] 張建黨，鄒德威，馬華松，等.椎弓根釘-椎板鉤系統和經椎板拉力螺釘治療青少年腰椎峽部裂的臨床比較[J].中國現代醫藥雜志，2010，12(1)：69-71.

[9] Hioki A，Miyamoto K，Sadamasu A，et al.Repair of pars defects by segmental transverse wiring for athletes with symptomatic spondylolysis relationship between bony union and postoperative symptoms[J].Spine (Phila Pa 1976)，2012，37 (9)：802-807.

[10] Drazin D，Shirzadi A，Jeswani S，et al.Direct surgical repair of spondylolysis in athletes：indications，techniques，and outcomes[J].Neurosurg Focus，2011，31(5)：9.

[11] Herkowits NH.The Lumbar Spine[M].3rd ed.Philadelphia：Linppincott Willians & Wilkins：559-580.

[12] 何達，田偉，袁強，等.計算機輔助微創脊柱外科技術結合經椎板拉力螺釘峽部固定植骨治療單純腰椎峽部裂[J].中華創傷骨科雜志，2014，16(3)：204一207.

[13] Gillet P，Petit M.Direct repair of spondylolysis without spondylolisthesis，using a rod-screw construct and bone grafting of the pars defect[J].Spine，1999，24(12)：1252-1256.

1008-5572(2017)08-0733-03

北京市通州區衛計委科研專項基金資助項目(TWKY-2016-PT-01-08)；*本文通訊作者：李華

R683.2

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2017-03-03

張國富(1983- )，男，主治醫師，北京市通州區中西醫結合醫院骨科，101100。

張國富，劉波，顧岳山，等.椎弓根釘-椎板鉤系統結合植骨治療青少年腰椎峽部裂[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：733-735.