介入治療髂靜脈受壓綜合征繼發下肢深靜脈血栓形成

袁 濤，張金文，張 峰，高 翔，畢 偉

(河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000)

·論著·

介入治療髂靜脈受壓綜合征繼發下肢深靜脈血栓形成

袁 濤，張金文，張 峰，高 翔，畢 偉*

(河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000)

目的探討髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)繼發下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)介入治療方法及療效。方法選取IVCS繼發左下肢DVT患者96例，通過下肢靜脈、髂靜脈超聲及下肢靜脈造影明確診斷，均行導管接觸性溶栓、髂靜脈行髂靜脈經皮腔內血管成形術，67例置入可回收下腔靜脈濾器；13例單純球囊擴張，83例球囊擴張結合支架植入治療(髂靜脈殘余狹窄>50%)。結果96例患者均成功開通病變血管，尿激酶的用量、溶栓時間分別為(297.6±49.3)萬U、(4.9±1.3) d。術后1周膝上10 cm、膝下10 cm患健側周徑差明顯小于術前(P<0.05)。術后隨訪6～30個月。隨訪期間DVT復發14例，支架內急性血栓形成1例。14例患者Villalta評分為5～14分。術后6個月單純球囊擴張和球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率差異無統計學意義(P>0.05)；術后2年單純球囊擴張和球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率均明顯低于術后6個月，球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率高于單純球囊擴張(P<0.05)。結論髂靜脈重度狹窄繼發DVT無需置入下腔靜脈濾器，介入治療IVCS繼發左下肢DVT近遠期療效好，安全性高，球囊擴張結合支架植入治療方案優于單純球囊擴張。

髂靜脈受壓綜合征；靜脈血栓形成；血管成形術

髂靜脈受壓綜合征(iliacveincompressionsyndrome，IVCS)即髂靜脈被從其前方跨過的髂動脈壓迫，導致靜脈內粘連、管腔狹窄等改變，進而引起髂靜脈血流受阻、下肢靜脈回流障礙，產生一系列臨床癥狀的綜合征。IVCS極易誘發左下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，發生率為71.7%～100%[1]。DVT患者如果不能得到及時、有效的治療，常發展成血栓形成后綜合征(post-thromboticsyndrome，PTS)。DVT患者即使經過正規抗凝治療，也將有20%～50%患者發生PTS，PTS在髂股段或者全肢血栓者發生率更高，嚴重影響患者的生活質量，導致勞動力喪失和增加醫療負擔[2-5]。對于IVCS繼發DVT的患者同時處理髂靜脈是降低深靜脈PTS的關鍵所在。隨著血管腔內技術的不斷發展、成熟，導管接觸性溶栓(catheterdirectedthrombosis，CDT)結合髂靜脈經皮腔內血管成形術(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)成為治療IVCS繼發DVT的有效方案，其具有創傷小、定位準、恢復快、療效好等優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月—2016年2月我院收治的IVCS繼發左下肢DVT患者96例，其中男性41例，女性55例；年齡48～86歲，平均(65.8±8.1)歲；病程9h～9d，平均(78.5±34.1)h。96例患者主要以患肢腫脹、膚色發紅或紫、局部發熱疼痛、行走困難或不能行走為主要癥狀，行下肢靜脈彩色超聲確診為混合型或中央型下肢DVT，術前患健側大腿周徑差、小腿周徑差分別為(5.35±1.21)cm、(4.58±1.46)cm。所有患者術前均行下肢深靜脈順行造影，明確存在髂股靜脈狹窄或閉塞。靜脈順行造影顯示，45例髂靜脈狹窄60%～99%，51例髂靜脈閉塞。

1.2 治療方法

1.2.1 經足背靜脈穿刺深靜脈順行造影檢查 下肢深靜脈造影示“雙軌征”，造影劑充盈缺損，造影劑在主干血管內中斷，通過側支回流入近心端(圖1)，IVCS主要影像表現為髂靜脈管徑增寬，造影密度局部降低，造影劑充盈缺損甚至中斷，腰升靜脈管徑增粗，盆腔內大量側支顯影等(圖2)。

1.2.2 經腘靜脈穿刺下腔靜脈濾器置入術 在數字減影血管造影下采用Seldinger技術行左腘靜脈穿刺，置入導管鞘，造影明確腎靜脈水平，用濾器專用推送裝置將可回收濾器定位于雙側腎靜脈開口下方1～2cm處。若導絲配合導管多次嘗試后仍未能通過髂靜脈，考慮髂靜脈重度狹窄甚至閉塞，未給予放置濾器。

1.2.3 經腘靜脈穿刺深靜脈吸栓、置管溶栓及髂靜脈成形術 腘靜脈穿刺同上，置入導管鞘，應用導引導管進行吸栓，可抽出大量新鮮血栓，伴部分機化血栓，造影示髂靜脈管腔狹窄，造影劑排空延遲甚至部分側支顯影，行球囊預擴張，可見明顯切跡(圖3)，球囊擴張后造影示可見造影劑部分回流入下腔，仍殘余狹窄(圖4)，遂給予留置溶栓導管，造影明確位置(圖5)，術后經溶栓導管泵入尿激酶，定期監測凝血。每1～2d造影觀察情況，最長溶栓時間<7d。

二次造影示股淺靜脈、股總靜脈管壁光滑，髂靜脈狹窄，造影劑順利通過狹窄段順利到達下腔靜脈，流速較慢，部分患者側支顯影，再次給予球囊擴張狹窄段，造影示部分患者髂靜脈明顯增寬，造影劑順利通過狹窄段，流速增快，側支循環明顯減少(圖6)，球囊擴張治療效果明顯，遂未植入支架。部分患者髂靜脈球囊擴張后再次回縮，殘余狹窄均>50%，可見大量側支顯影，遂植入支架，若支架成形或貼合不好，則給予后擴張(圖7)，使病變血管殘余狹窄<30%。支架不宜突出下腔靜脈過多，以防影響對側血管[6]。術后給予患者活血、抗凝及機械氣壓治療等，出院后接受治療劑量華法林>6個月。

經溶栓導管造影示部分患者髂靜脈再次閉塞，造影劑滯留，閉塞段遠心段血栓再次形成，造影劑充盈缺損(圖8)，再次給予吸栓，達到理想效果后再行髂靜脈PTA，方法同前述。

圖1下肢深靜脈順行造影示“雙軌征”

Figure1Lowerextremitydeepveinanterogradecontrastshowsthe“two-tracksign”

圖2髂靜脈閉塞，造影劑中斷，大量側支顯影，造影劑通過側支回流入下腔靜脈

Figure2Iliacvenousocclusion,interruptionofcontrastagent,alotofcollateralenhancement,contrastagentbylateralbranchbackintotheinferiorvenacava

圖3髂靜脈重度狹窄，球囊擴張狹窄段，可見明顯切跡

Figure3Iliacveinisseverestenosis,intraoperativeballoonexpansion,narrowvisibleincisureobviously

圖4反復球囊擴張仍殘余狹窄

Figure4Thereisstillresidualstenosisafterrepeatedballoondilatation

圖5溶栓導管置入后造影明確位置

Figure5Afterthrombolysiscatheterizationangiographyclearposition

圖6球囊擴張后造影劑順利通過髂靜脈，側支未顯影

Figure6Contrastagentthroughiliacveinsuccessfullyafterballoonexpansion,lateralbranchscum

圖7術中植入支架，給予球囊后擴張

Figure7Placingstentsduringoperationandtoexpandstentswithballoons

圖8經溶栓導管造影示髂靜脈再次閉塞，造影劑滯留，閉塞段遠心段血栓再次形成

Figure8Afterthrombolysiscatheterangiography,theiliacveinwasblockedagain,thecontrastagentretentionandtelecentricthrombusofblocksegments

1.3 觀察指標 觀察并記錄術前術后患健側大腿、小腿周徑差，尿激酶用量及溶栓時間，術后1周內病變血管再狹窄、出血及肺栓塞等并發癥。評估近期療效及安全性。

1.4 隨訪 術后6個月和2年隨訪支架通暢率、大出血及肺栓塞并發癥、復發率等，根據Villalta評分[7]評估隨訪患者 PTS 的嚴重程度。Villalta 評分≥5分即可診斷為PTS，5～14分為輕、中度PTS，≥15分或出現靜脈性潰瘍為重度PTS。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件處理數據，計量資料比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

96例患者行介入治療均成功開通病變血管，尿激酶用量、溶栓時間分別為(297.6±49.3)萬U、(4.9±1.3) d。所有患者無肺動脈栓塞、大出血發生，5例患者牙齦滲血。術后1周內1例患者支架急性血栓形成。術后1周膝上10 cm、膝下10 cm患健側周徑差明顯小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

67例患者置入可回收下腔靜脈濾器，3周左右均成功取出。13例患者單純球囊擴張。83例患者球囊擴張后殘余狹窄仍>50%，遂給予植入支架，支架成形較好，管腔通暢，未變形，殘余狹窄<30%。

檢測時間膝上10cm膝下10cm術前 5.35±1.214.58±1.46術后1周1.83±0.981.34±0.85t 12.65712.138P 0.0000.000

93例患者術后隨訪6～30個月，平均(19.9±10.7)個月。隨訪期間DVT復發14例，支架內急性血栓形成1例，未出現大出血、肺栓塞等嚴重并發癥。術后6個月單純球囊擴張與球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率差異無統計學意義(P>0.05)；術后2年單純球囊擴張和球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率均明顯低于術后6個月，球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率高于單純球囊擴張，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

14例患者Villalta評分為5～14分。

組別例數術后6個月術后2年單純球囊擴張1387.4±12.769.3±13.9*球囊擴張結合支架植入8392.8±9.887.3±13.4* t1.7724.482 P0.0800.000

*P<0.05與術后6個月比較(配對t檢驗)

3 討 論

IVCS是很大部分左下肢DVT患者發病的解剖學基礎，故有效開通狹窄或閉塞的髂靜脈是治療的決定性因素。對于急性 DVT 形成，治療方法包括抗凝、溶栓和手術取栓等。單純抗凝治療只能防止新的血栓形成，對已經形成的血栓效果不佳[8]。而CDT可有效降低PTS發生，成為急性血栓治療的首選方式。CDT能夠使急性DVT的溶解率達82%～98%，但單獨導管溶栓術后1年下肢主干靜脈的通暢率為49%～79%，主要原因在于未開通髂靜脈。當髂靜脈狹窄程度>50%時，狹窄的遠端靜脈易繼發血栓形成[9]。因此，如何有效解決髂靜脈壓迫成為進一步提升治療該類患者手術效果的重要環節。

下腔靜脈濾器能有效攔截下肢深靜脈血栓脫落從而降低致死性肺動脈栓塞的發生，使肺動脈栓塞的發生率由60%～70%下降至0.9%～5%[10]。正如Birn等[11]所提倡的觀點，左髂靜脈狹窄作為機械性梗阻，能起到“天然濾器的作用”，故腔靜脈濾器的置入是不必要的。本研究患者先進行吸栓，再進行球囊擴張及置管溶栓，術中、術后均未發生肺動脈栓塞。濾器的置入可有效預防肺動脈栓塞的發生，但其存在醫療費用較高、患者住院時間延長及相關并發癥等弊端，使得臨床醫師對其應用提出了疑問。本研究根據患者髂靜脈狹窄程度，對于導管較難通過的髂靜脈病變，選擇性地置入濾器，不會增加術中、術后肺動脈栓塞的發生，而且還可以減少醫療費用，縮短住院時間，從而減輕患者的負擔。

本研究患者在行CDT前，先行吸栓，吸栓過程中可有效打碎血栓團塊，增加溶栓藥物的接觸面積。部分溶栓藥物無效的機化血栓也可被吸出，吸栓后可以減少溶栓藥物的應用，縮短溶栓時間。與常規法相比，該法提高了CDT效率。但需要監測患者血常規、血生化等指標，避免出現低血容量及溶血反應等嚴重并發癥。

髂靜脈狹窄可引起下肢深靜脈壓力增大[6]，到達髂靜脈的溶栓藥物減少。且血液回流受阻，促使血栓形成，從而影響溶栓效果，髂靜脈狹窄遠心段尤為明顯。本研究提倡對髂靜脈進行預擴張，正如馮琦琛等[12]所倡導的，先行髂靜脈球囊擴張，再行CDT，可有效減少尿激酶用量、縮短溶栓時間。根據二次手術髂靜脈回縮情況，再決定是否植入支架。需要注意的是預擴張要充分。對于未置入濾器的患者要充分吸栓后再行預擴張。

DVT的診斷和治療指南(第2版)[13]指出髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和(或)支架植入術。本研究根據髂靜脈狹窄程度決定是否植入支架，二次手術髂靜脈狹窄>50%患者均植入支架，髂靜脈血栓完全溶解后植入支架，直徑為12.0～14.0 mm，部分患者植入2枚，支架覆蓋病變超過0.5～1.0 cm。2枚支架重疊至少1 cm，1例患者因2支架分離，術后3 d支架內急性血栓形成。支架突出下腔靜脈0.5～1.0 cm為宜[14-15]，突出太多影響對側血液回流，要求支架植入后殘余狹窄<30%。髂靜脈狹窄<50%患者給予單純球囊擴張。根據隨訪，術后6個月單純球囊擴張和球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率差異無統計學意義(P>0.05)；術后2年單純球囊擴張和球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率均明顯低于術后6個月，球囊擴張結合支架植入治療深靜脈通暢率高于單純球囊擴張，差異有統計學意義(P<0.05)。球囊擴張結合支架植入遠期效果要優于單純球囊擴張，因為球囊擴張雖然擴斷狹窄或閉塞管腔的纖維環瘢痕，使其管徑基本恢復正常，但已經發生病變的管壁彈性持續降低，同時其生理性壓迫仍然存在。因此，髂靜脈狹窄<50%患者僅行球囊擴張，仍有可能再次狹窄甚至閉塞。

根據指南(第2版)推薦[13]對患者進行抗凝，口服華法林，使國際標準化比值維持在2.0～3.0。本研究5例患者出現牙齦滲血，通過調整華法林劑量，癥狀消失。

綜上所述，介入治療IVCS繼發DVT可取得良好效果，癥狀明顯緩解。對于髂靜脈重度狹窄患者無需置入下腔靜脈濾器，從而減少醫療費用，縮短住院時間或避免二次取濾器住院。通過吸栓及對髂靜脈預擴張可減少尿激酶的用量，并縮短溶栓時間。球囊擴張結合髂靜脈支架植入遠期療效優于單純球囊擴張，故提倡對髂靜脈中度以下狹窄的患者，根據個體化要求決定是否行支架植入治療。

[1] Nazzal M,El-Fedaly M,Kazan V,et al. Incidence and clinical significance of iliac vein compression[J]. Vascular,2015,23(4):333-343.

[2] 倪冷，葉煒，劉昌偉.深靜脈血栓后綜合征的診治策略[J].臨床外科雜志，2012，20(5)：365-367.

[3] 陳千益，王華，胡曉曼，等.70歲以上患者Cockett綜合征合并急性期下肢深靜脈血栓形成的腔內治療[J/CD].中國血管外科雜志:電子版，2016，8(1)：45-48.

[4] 楊繼武，王輝，廖向群.急性下肢深靜脈血栓導管溶栓后髂靜脈狹窄的支架治療[J].中華普通外科雜志，2016，31(1)：62-63.

[5] 馬建新，劉日，董江濤,等.低分子肝素鈣預防前交叉韌帶重建術后深靜脈血栓的臨床研究[J].河北醫科大學學報，2013，34(8)：938-939.

[6] 薛冠華，黃曉鐘，梁衛，等.髂靜脈受壓綜合征的支架治療[J/CD].中國血管外科雜志:電子版，2014，6(1)：19-22.

[7] Oklu R,Wicky S. Catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosis[J]. Semin Thromb Hemost,2013,39(4):446-451.

[8] 季必宏，鄒偉榮，許海林，等.導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床應用[J/CD].中華危重癥醫學雜志:電子版，2016，9(1)：41-43.

[9] Meng QY,Li XQ,Jiang K，et al. Stenting of iliae vein obstruction following catheter-directed thmmbolysis in lower extremity deep vein thrombosis[J].Chin M J(Engl)，2013,126(18):3519-3522.

[10] Han B,Ge GQ,Zhang HG,et al. Prevention of pulmonary embolisms associated with vena cava filter implantation[J]. Phlebology,2015,30(1):24-31.

[11] Birn J，Vedantham S. May-Thurner syndrome and other obstructive iliac vein lesions: meaning,myth,and mystery[J]. Vasc Med,2015,20(1):74-83.

[12] 馮琦琛，李選，李天潤，等.合并Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓形成患者髂靜脈擴張成形時機對導管直接溶栓持續時間的影響[J].中國微創外科雜志，2013，13(2)：116-118，126.

[13] 中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J/CD].中國醫學前沿雜志：電子版，2013，5(3)：53-57.

[14] 張希全，崔佳佳，王義平，等.髂靜脈受壓綜合征并下肢深靜脈血栓形成的綜合性腔內治療[J].中國普通外科雜志，2014，23(6)：785-790.

[15] 張杰，吳丹.左髂靜脈受壓綜合征伴左下肢深靜脈血栓43例診治體會[J].實用醫學雜志，2013，29(1)：163-164.

(本文編輯：趙麗潔)

Interventional treatment of deep venous thrombosis secondary to iliac vein compression syndrome

YUAN Tao， ZHANG Jin-wen， ZHANG Feng， GAO Xiang， BI Wei*

(DepartmentofVascularSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveToexplorethemethodandcurativeeffectofinterventionaltreatmentofiliacveincompressionsyndrome(IVCS)secondarylowerextremitydeepveinthrombosis(DVT).MethodsAtotalof96caseswithiliacveincompressionsyndromesecondarytotheleftlowerextremitydeepveinthrombosiswereselected.Toclearthediagnosisthroughthelowerlimbvein,iliacvenousultrasoundandlowerextremityvenousimagingwereused,Allpatientswereacceptedcathetercontactthrombolysisandpercutaneoustransluminalangiography.Sixty-sevencasesweresetintorecycledinferiorvenacavafilter,thirteencaseswereacceptedpureballoonexpansion, 83caseswereacceptedballoonexpansioncombinedwithstentsimplantation(iliacveinresidualstenosis>50%).ResultsThelesionsweresuccessfullyopenedin96patients.Thedosageofurokinaseandthetimeofthrombolysiswere(297.6±49.3)millionunitsand(4.9±1.3)d,respectively.At1weekafteroperation,thekneecircumferencewas10cmand10cmbelowtheknee.Theradialdifferencebetweentheuninjuredsideandtheuninjuredsidewassignificantlylessthanthatbeforethetreatment(P<0.05).Thepatientswerefollowedupfor6-30months.DVTrecurredin14casesduringthefollow-upperiod.Therewere1casesofacutethrombosisinstent.TheVillaltascorewas5-14in14patients.Therewasnosignificantdifferenceintherateofdeepveinpatencybetweenballoondilatationandballoondilatationwithstentimplantation6monthsaftertreatment(P>0.05).Thepatencyrateofdeepveintreatedbyballoondilatationandballoondilatationcombinedwithstentimplantationin2yearsaftertreatmentwaslowerthanthatin6monthsaftertreatment,therateofdeepveinpatencywithballoondilatationandstentimplantationishigherthanthatofsimpleballoondilatation(P<0.05).ConclusionThereisnoneedtostentimplantationtothepatientswithiliacveinseverestricturesecondarytothelowerextremitydeepveinthrombosis.InterventionaltreatmentofIVCSsecondaryleftlowerlimbDVThasgoodshort-termandlong-termefficacyandhighsafety.balloonexpansioncombinedwithstentimplantationisbetterthanthatofballoondilationalone.

iliacveincompressionsyndrome;venousthrombosis;angioplasty

2016-09-08；

2016-09-23

袁濤(1989-)，男，河北滄州人，河北醫科大學第二醫院醫學碩士研究生，從事血管外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：15803210532@163.com

R654.4

A

1007-3205(2017)09-1045-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.013