耳內鏡和顯微鏡下鐙骨手術的比較

趙宇鄭永波婁麟安平高燕陳敏彭皎皎

1四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610041）

2成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦醫院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 611730）

·耳內鏡專輯·

耳內鏡和顯微鏡下鐙骨手術的比較

趙宇1鄭永波1婁麟1安平2高燕2陳敏2彭皎皎1

1四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610041）

2成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦醫院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 611730）

目的采用回顧性研究方法，探討總結耳內鏡下鐙骨手術的療效及優缺點，為其臨床應用提供參考。方法 收集分析近兩年來分別采用耳內鏡下（14例）和顯微鏡下（20例）人工鐙骨手術患者的臨床資料，通過觀察比較兩組患者手術方式、手術時間、聽力改善程度及術后并發癥等的差別，分析耳內鏡下鐙骨手術的療效和優勢。結果兩組患者術后氣骨導差較術前均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組病例術中術后并發癥發生率無統計學差異。耳內鏡組手術所需時間較顯微鏡組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。然而，隨著耳內鏡下手術操作熟練程度的增加，后期兩組病例之間手術所需時間的比較無統計學差異（P＞0.05）。結論耳內鏡下行鐙骨手術，在探查聽骨鏈、重建聽力方面，相對于顯微鏡下操作的優勢在于觀察仔細、視野清晰、創傷小、術后恢復快等，具有較好的推廣應用價值。

耳內鏡；顯微鏡；鐙骨；手術

This study was supported by the Science and Technology Department of Sichuan province(No.2016HH0064).

All authors declare no conflict of interest in this study.

鐙骨疾病是傳導性耳聾常見原因之一，包括耳硬化癥、鐙骨畸形、鐙骨畸形伴前庭窗閉鎖等，通常需要通過手術治療以恢復患者聽力。顯微鏡下鐙骨足板小孔開窗及人工鐙骨置入手術是治療這類疾病安全有效的成熟術式。近年來隨著內鏡下耳科手術的逐漸開展，人工鐙骨手術亦可在耳內鏡下完成。本研究回顧分析了單一術者近兩年來分別采用耳內鏡下和顯微鏡下人工鐙骨手術患者的臨床資料，探討總結兩種術式之間各自的療效及優缺點，為耳內鏡下鐙骨手術的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究收集2015年5月～2017年4月于四川大學華西醫院和成都上錦南府醫院/四川大學華西醫院上錦醫院住院手術的34例鐙骨疾病患者的臨床資料。病程4月～8年；男性13例，女性21例；年齡12～54歲，平均年齡32.31±8.15歲；手術均為單耳，右耳15例，左耳19例。其中，除外1例患者表現為外傷后聽力下降，其余患者均表現為漸進性聽力下降，主要為傳導性耳聾，氣骨導差范圍為25～45 dB，鼓膜完整，純音測聽曲線表現為上升型或平坦型或高頻下降型。術耳鼓室導抗圖：Ad型12耳，As型22耳。

其中，20例患者采用顯微鏡下手術，14例患者采用耳內鏡下手術。所有入選病例中，1例患者僅有鐙骨板上結構，且合并前庭窗閉鎖，1例為中耳炎術后前庭窗骨化閉鎖，1例鐙骨底板和板上結構分離，其余患者均為耳硬化癥。有3例患者行再次手術，包括：1例耳硬化癥，1例鐙骨板上結構與底板分離，1例中耳炎術后前庭窗骨化封閉。

1.2儀器設備

常規耳顯微手術器械及賓格耳內鏡手術器械各一套；德國STORZ IMAGE 1 SPIES圖像監視系統及硬質內鏡，內鏡直徑3mm，包括0°、30°、45°鏡；德國Zeiss雙目手術顯微鏡Vario一臺。

1.3手術方法

本研究觀察病例患者的手術均為同一名熟練的耳外科醫生完成，其中28名患者采用全身麻醉，6名患者采用局部麻醉。

1.3.1耳內鏡組

常規消毒鋪巾，耳內鏡下以鹽酸腎上腺素/利多卡因（0.1mg/1ml）于外耳道后壁行骨膜下注射，用環切刀或針狀單極電凝在外耳道后壁距鼓環0.5cm處作半弧形切口，用鹽酸腎上腺素棉片推進分離外耳道皮膚鼓膜瓣，顯微剝離子向前掀起外耳道皮膚鼓膜瓣，顯露砧骨長腳及鼓索神經，進入鼓室。此步驟注意保護好鼓索神經。耳內鏡一般使用0°鏡即可，如鐙骨全貌不能完全窺清，也可用30°或45°鏡進行探查。如果鐙骨后弓和底板暴露不全，可用刮匙刮除部分盾板，以充分暴露面隱窩和鼓室竇。為了清楚顯示卵圓窗的情況，需確保卵圓窗不能有積血，此處即便僅有少量積血，也會影響探查鐙骨底板、環狀韌帶及足弓與底板的連接狀況。如有積血積液，一般的吸引頭難以吸盡，可采用尖端磨鈍后的16號彎針頭，或者小棉片吸除。首先探查聽骨鏈的形態和完整性以及聽小骨之間的聯動性，觀察兩窗試驗，再確認鐙骨的形態和動度。接著分離砧鐙關節，剪斷鐙骨肌腱，骨折或鐙骨剪剪斷前后足弓，取出鐙骨板上結構。測量砧骨長腳至鐙骨底板之間的距離。低速微鉆于鐙骨底板中央后下部打孔，選取相應長度的Roberson人工鐙骨或piston置于鐙骨底板開窗處，另一端籃式掛于砧骨長腳豆狀突或掛在砧骨長腳上。使用脂肪顆?；蚪Y締組織、筋膜片填于鐙骨鉆孔周圍，檢查確認人工鐙骨位置正確、聽骨鏈活動良好。復位外耳道皮膚鼓膜瓣，外耳道內填塞抗生素明膠海綿，耳部無需包扎。耳內鏡下觀察到的鐙骨及前庭窗情況如圖1中①、②所示。

1.3.2 顯微鏡組

取耳道屏間切跡切口，于外耳道頂壁由內向外作縱行切口，外耳道內半弧形切口及鼓室內操作同耳內鏡組，術后耳部傷口行常規包扎。圖1中③、④為顯微鏡下觀察到的鐙骨及前庭窗情況。

圖1 耳內鏡及顯微鏡下觀察鐙骨及前庭窗的情況Fig.1 Observation of the stapes and vestibular window by using oto-endoscopy and microscopyNote:LP-lenticular process;SH-stapes head;ACS-anterior crus of stapes;PCS-posterior crus of stapes;VW-vestibular window;ST-sta?pes tendons.①②:Observation under oto-endoscope.③④:Observa?tion under microscope.

1.4術后復查及聽力學檢查

患者術后2周于門診換藥，術后隨訪2月～2年，術后第3個月復查純音測聽。術前、術后測試患者500、1000、2000及4000 Hz的氣導和骨導閾值，計算氣骨導差平均值，比較手術前后氣骨導差作為聽力改善效果的評估指標。

1.5 手術時間曲線

分別統計耳內鏡下及顯微鏡下兩種手術方式的手術時長并進行比較，評估兩種術式耗時的差別。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，單樣本Kol?mogorov-Smirnov檢驗用于分析數據分布的正態性，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對設計t檢驗，計數資料發生率的比較采用卡方檢驗，設定P值＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

耳內鏡下鐙骨及前庭窗周圍結構的顯露較顯微鏡下更加清晰、細致、放大，使得我們的操作可以更加精準（如圖1所示）。所有患者均順利完成手術，個別患者術后有眩暈發生，但都較輕微，無需特殊處理，2～5天內自行恢復。所有患者均無感音神經性耳聾，無面癱。顯微鏡組有1例患者出現味覺異常，術后兩月恢復。兩組病例具體臨床資料見表1，術后并發癥發生率兩組之間比較無統計學差異（χ2=0.01，P=0.919）。兩組病例組間比較：術前及術后第3個月氣骨導差差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組病例組內比較：術后第3個月氣骨導差較術前均明顯降低，具有統計學差異（P＜0.05）。兩組病例手術時間比較：耳內鏡組手術平均時間為41.43±14.73min，顯微鏡組手術平均時間為33.75± 6.26min；兩組手術時間比較具有統計學差異（t=-2.088，P=0.045）。值得注意的是，耳內鏡組后10例手術時間為33.50±5.80min，與顯微鏡組比較無統計學差異（t=0.106，P=0.917）（如圖2所示）。

圖2 耳內鏡組與顯微鏡組手術時間的比較Fig.2 Comparison of surgery time between oto-endoscope group and microscope group

3 討論

鐙骨手術既往常規是在顯微鏡下完成操作，顯微鏡具有高質量的光學圖像放大功能和良好的照明條件，便于術者雙手進行各種精細的操作。然而，顯微鏡的局限性體現在術者只能觀察鏡頭正前方視野內的結構，對于有摭擋或隱蔽部位的組織結構無法直接觀察，此時往往需要行耳前切口及磨除部分骨質，以充分暴露手術區域。與傳統顯微鏡下手術相比，耳內鏡下術者可以抵近觀察中耳內結構，具有視野清晰、角度周全、細節易探查等優勢，且具有創傷小、術后恢復快等特點。術中聯合運用0°鏡和角度鏡，可以在不必磨除較多骨質的情況下，對顯微鏡不易看清的隱蔽和細微結構進行觀察，包括圓窗龕、圓窗、砧鐙關節、鐙骨肌腱、鐙骨前后弓、環韌帶、面神經等結構。此外，耳內鏡下可近距離觀察鐙骨足板、聽骨鏈及圓窗膜的活動度，特別是在行鐙骨底板開窗過程中，可更加清楚地觀察開窗部位，增加了開窗定位和開窗大小判斷的準確性。同時，術者可清晰觀察到人工鐙骨置入前庭腔的深度。

表1 耳內鏡組和顯微鏡組病例臨床資料比Table 1 Comparison of clinical data between oto-endoscope group and microscope group

本研究顯示，術后除個別患者出現短暫的味覺障礙、短暫而輕微的耳鳴和眩暈外，均無其他并發癥發生。兩組病例之間術前及術后第3個月氣骨導差比較均無統計學意義，兩組病例術后第3個月氣骨導差較術前均明顯降低，表明耳內鏡下和顯微鏡下的手術效果和安全性相當。

由于顯微鏡下的鐙骨手術是常規技術，手術時長相對穩定。耳內鏡下操作時，在開始的數例手術中，由于技術不夠熟練，視野暴露、處理出血和單手操作等原因，造成手術時間明顯長于顯微鏡下操作。既往有學者報告，顯微鏡下行鐙骨手術所需的時間較耳內鏡下為短。[1]從本研究中的時間曲線可見，隨著手術熟練程度的增加，從第5例耳內鏡下病例開始，手術時長和顯微鏡下比較已經沒有明顯差異，這也是耳內鏡手術學習曲線的一個正常表現。

目前耳內鏡技術在耳科手術操作中的應用已逐漸趨于成熟，其主要用于耳科疾病的術前術后檢查、外耳道及中耳病變的手術操作以及耳顯微外科和耳神經外科術中輔助探查等方面。[2-8]耳內鏡用于行鐙骨手術的相關報道還較少，通過本研究，作者的經驗體會如下：（1）熟練掌握耳顯微外科技術，扎實的解剖和生理基礎，精良的設備和器械，都是進行耳內鏡外科的前提條件。從圖2中手術時間的分布可見顯微鏡下的鐙骨手術技術是較為穩定的，而耳內鏡下鐙骨手術技術的熟練程度具有一個學習曲線的發展過程。（2）外耳道是整個手術過程中最易出血的部位，可能會影響耳內鏡下手術的順利進行，而術中于外耳道骨膜下予以腎上腺素溶液注射可減少出血，另一個減少出血的方法是切開外耳道皮膚時可用針狀單極電凝，另外在分離皮瓣時可用腎上腺素棉片輔助推移。（3）為了清楚顯示卵圓窗的情況，需確保卵圓窗不能有積血，此處即便僅有極少量積血，也會對探查鐙骨底板、環狀韌帶及足弓與底板的連接情況造成影響。如有積血，一般的吸引頭難以吸盡時可采用極精細的0.8mm彎頭吸引器或自制尖端磨鈍的16號彎針頭，或者小棉片去除積血。（4）如需行鐙骨底板切除時，耳內鏡下操作優勢明顯，可在抵近放大的視野下，使用極精細針頭劃斷環狀韌帶，先傾斜底板，釋放外淋巴，再予以摘除。本研究中有1例患者即采用此法，術后無眩暈及骨導聽力下降。（5）耳內鏡下手術的突出優點是手術切口僅在耳道內段，無需縫合，無需包扎，體表無切口瘢痕，也不會造成常規切口周圍可能出現的皮膚麻痹、敏感等不適。（6）在耳內鏡下一些患者可以無需切除盾板即能充分暴露鐙骨底板和前庭窗周圍，進一步達到微創的目的。

本研究發現，無論是在手術時間（除早期幾例外）、術后療效、并發癥的發生等方面，耳內鏡組與顯微鏡組之間比較并無統計學差異。雙目手術顯微鏡下的人工鐙骨手術因雙手操作，方便易行，這是顯微鏡操作的主要優勢，而耳內鏡下手術更加清晰、微創、精準則是其主要特點。耳內鏡單手精細操作有一定難度，對于外耳道彎曲狹窄的患者，并不必強求在耳內鏡下手術，或可在耳內鏡與顯微鏡相互配合下完成手術。

1 張志鋼，陳穗俊，劉翔等.兩種放大設備下人工鐙骨手術的對比研究[J].中國醫師進修雜志，2009,32(z2):46-47. Zhang ZG,Chen HJ,Liu X,et al.Comparative study of stapes pros?thesis surgery with two different kinds of magnifying equipments [J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine,2009,32(z2): 46-47.

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AComparison of Endoscopic and Microscopic Stapes Surgeries

ZHAO Yu1,ZHENG Yongbo1,LOU Lin1,AN Ping2,GAO Yan2,CHEN Min2,PENG Jiaojiao1
1 Department of Otorhinolaryngology,Head&Neck Surgery,West China Hospital,Sichuan University, Chengdu,China.610041
2 Department of Otorhinolaryngology,Head&Neck Surgery,Cheng Du Shang Jin Nan Fu Hospital/West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,China.611730Hospital,Sichuan University,Chengdu,China.611730

ZHAO Yu Email:yutzhao@163.com

Objective The aim of this study was to compare the effecacy and advantages between endoscopic and microscopic stapes surgeries.Methods Data from patients who

endoscopic(n=14)or microscopic(n=20) stapes surgeries in the past two years were analyzed.The surgery techniques,operation time,postoperative hearing improvements and complications,as well as other aspects,were compared to demonstrate advantages and efficacy of endoscopic stapes surgery.Results Postoperative air-bone gaps(ABGs)of were significantly lower than before operation in both groups(P＜0.05)with no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups.The surgery time in microscopic surgeries was initially shorter than endoscopic surgeries(P＜0.05),although there was no significant difference between the two groups in later cases(P＞0.05).Conclusions The advantages of endoscopic stapes surgeries are mainly in ossicular chain exploration and hearing reconstruction,providing better views,less trauma and faster recovery after surgery.Therefore,endoscopic stapes surgery deserves increased clinical application.

Oto-endoscope;Microscope;Stapes;Surgery

R764

A

1672-2922（2017）04-408-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.004

四川省科技廳國際合作項目2016HH0064.

趙宇，博士，研究方向：耳科臨床與基礎研究

趙宇和鄭永波為共同第一作者

趙宇，Email:yutzhao@163.com