后路單開門結合側塊螺釘治療頸椎后縱韌帶骨化療效分析

張軍平++馮亞妮

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.079

[摘要] 目的 分析后路單開門椎管擴大成形并使用側塊螺釘內固定治療頸椎多階段后縱韌帶骨化的療效及并發癥。方法 回顧性分析該院2011年12月—2017年1月治療多階段后縱韌帶骨化52例患者資料，采用日本骨科協會（JOA）評分評價神經功能?；颊呔捎煤舐穯伍_門減壓、頸椎側塊螺釘固定手術。結果 JOA評分改善率平均72.5%（20.2%～90.4%），術后2例傷口形成血腫， 1例肩背部疼痛，未發生腦脊液漏，未見深部感染、神經功能惡化、椎動脈損傷、內固定失敗等嚴重并發癥。結論 頸椎單開門后路減壓側塊鏍釘固定術治療頸椎后縱韌帶骨化癥能使椎管前后方充分減壓，對脊髓干擾小、安全性高，又能恢復頸椎生理曲度，一次手術達到前、后方兩次手術的目的，治療效果滿意。

[關鍵詞] 頸椎；多階段；骨化；側塊螺釘

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（b）-0079-03

Analysis of Posterior Approach Opening-door Laminoplasty and Lateral Mass Screw in Treatment of Ossification of Posterior Longitudinal Ligament

ZHANG Jun-ping， FENG Ya-ni

Department of Orthopedics， Pingliang Peoples Hospital， Pingliang， Gansu Province， 744000 China

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and complications of posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw in treatment of ossification of posterior longitudinal ligament. Methods 52 cases of patients with longitudinal ligament after multiple phases of treatment in our hospital from December 2011 to January 2017 were selected and the nerve function was evaluated by the JOA， and the patients were treated with posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw for internal fixation surgery. Results The average improvement rate of JOA score was 72.5%（20.2%～90.4%）， and three were 2 cases with hematoma and 1 case with shoulder and back pain， and there was no leakage of cerebrospinal， deep infection， nerve function deterioration， vertebral artery injuries and internal fixation failure. Conclusion The posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw in treatment of ossification of posterior longitudinal ligament can make the canalis vertebralis be fully compressed with small spinal cord interfere and high safety， and can recover the cervical vertebra alignment and reach the anterior and posterior operations goals by one time with satisfactory treatment effect.

[Key words] Canalis vertebralis； Multiple phases； Ossification； Lateral mass screw

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）隨現代社會不斷進步發展，發病率逐年增高，雖然發病原因目前尚不完全明確，但手術前后路減壓成為治療該病唯一有效的方法[1-2]，臨床中常因骨化的后縱韌帶與硬膜囊粘連緊密，硬膜囊骨化及高位階段發生（C2/C3）等因素，使得手術難度與常見的頸椎病前路減壓術明顯增加[3]，且多階段重度骨化前路效果不佳，術后頸椎生理曲度改變，為此， 2011年12月—2017年1月該院采用后路單開門椎管擴大成形并使用側塊螺釘內固定治療頸椎多階段OPLL 52例，取得了比較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組52例患者，男36例，女16例；年齡50～72歲，平均57歲。其中上頸段6例，下頸段46例； 2個節段10例，3個節段28例，4個節段10例，5個節段4例。病程2～6年平均病程3年。表現有上肢的放射性疼痛麻木、伴有肌肉萎縮、肌力下降，行走不穩、走路踩棉感等，損害平面以下感覺減退、肌力下降和肌張力增高等上運動神經元損傷癥狀等，神經功能以日本JOA評分標準進行評定，所有患者均采用后路單開門椎管擴大成形側塊螺釘內固定術。endprint

1.2 手術方法

取全麻俯臥位，置脊柱手術墊上，頸稍前屈位，雙肩拉向尾側。取頸后正中切口自C2-T1，逐層切開皮膚皮下，沿頸白線切開深筋膜、項韌帶肌肉組織。骨膜下剝離兩側椎旁肌顯露C2-T1棘突、椎板。以側塊中心外上緣為進釘點，磨鉆打磨外板，依次于C3-C6雙側側塊以適當角度（內偏20°，尾傾40°）鉆孔、攻絲后涂抹骨蠟，并用磨鉆打磨雙側小關節面。于棘突根部打孔，穿入張力線。右側小關節內側緣椎板磨骨槽至內板以形成門軸，左側小關節內側緣椎板磨槽至內板作為開門側。經鉆好的釘道置入3.5 mm側塊螺釘，放置預彎后的金屬棒并鎖緊。Kerrison咬鉗行C2下緣和T1上緣潛行減壓。從C3-C7依次將椎板自左側向右開門，剝離增厚的黃韌帶和硬膜粘連并止血。C3-C6張力線固定于金屬棒上，C7張力線縫合固定于右側關節囊，維持開門寬度約1.5 cm。沖洗傷口，徹底止血，表面覆蓋明膠海綿，逐層關閉切口。

2 結果

2.1 脊髓功能評價

該組52例全部隨訪，術后隨訪時間4～21個月不等，平均l2個月。對脊髓神經功能療效采用JOA評分17分法計算評定，優（術后改善率>75%）32例；良（術后改善率50.0%～74.0%）12例；中（術后改善率25.0%～49.0%）6例；差（術后改善率≤24.0%）2例；平均改善率72.5%。

2.2 并發癥

術后2例傷口形成血腫，經經局部切開引流治療均于4周內愈合，1例肩背部疼痛，對癥治療后均于兩個月內恢復。未發生腦脊液漏，未見深部感染、神經功能惡化、椎動脈損傷、內固定失敗等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 主要發病因素

病因及發病機制OPLL的發病原因還不清楚，但是不良生活習慣，糖尿病及肥胖患者相對高發，目前主要與以下因素有關：①生物力學因素：PLL細胞對外界機械應力異常更具易感性，最常累及C3、C4、C5，其旋轉應力大小與其發生呈正相關。②生物細胞學：血胰島素水平與OPP節段數正相關，高糖刺激BMP-2表達的增強，BMP-2誘導PLL成纖維細胞分化為成骨細胞，TGF-β也被證實密切相關。③遺傳學因素：已經證明多基因遺傳（NPPS，COLIIA2，COL6AI）對OPLL發病具有特異性。

3.2 常見并發癥

①頸5神經根麻痹，頸肩部疼痛。常見于術后6 h～8 d，一般術后5～14 d發展到頂峰，伴隨癥狀有肩外展及屈肘力量減弱，一般止痛營養神經對癥后4～20周完全恢復[4]。②術后血腫形成。如術后頸部脹痛不適明顯，且12 h內出現從下肢逐漸波及上肢并且遠端向近端發展的感覺運動障礙，有的伴隨出現呼吸功能障礙，需警惕血腫發生，明確診斷后行局部切開引流。③腦脊液漏。術中發現應及時一期修復，遲發型腦脊液漏即行頸部制動及切口緊密縫合局部適度加壓包扎，預防感染，必要二期修補。④手術切口感染，椎管內感染。行細菌培養，藥敏試驗，選用敏感抗生素加強抗感染治療及局部傷口清創處理[5]。⑤術后不全癱或癥狀加重。根據患者表現決定手術探查或激素沖擊或營養神經高壓氧對癥治療。⑥內固定失敗。術后應行頸托輔助外固定，術后頸椎活動度大，影響開門骨槽的骨性愈合，內固定系統微動，導致神經根或脊髓損傷[6]。

3.3 優勢

目前對于OPLL報道術式及固定方式多樣，例如Wang 等[7]對56 例行前后路比較及后路選擇性微型鈦板固定，孔凡磊等[8]對74 例行后路減壓 “錨定法”固定，并都進行了隨訪，結果表明每種都有特有的優缺點，對于嚴重OPLL導致的重度椎管狹窄，常存在骨化物與脊髓硬膜囊之間明顯粘連，前路手術視野有限，難以做到徹底切除骨化，且脊髓損傷風險極高，且椎間（特別是兩個以上椎間）融合帶來相鄰節段的退變又影響遠期療效，并且超過3個椎體以上的連續型及混合型OPLL，矢狀面上難以找到突破間隙，前路切除術后后期植骨塌陷、內植物失敗率也會增大，這種情況下只能選擇后路減壓手術。雖然后路減壓不能去除前方致壓因素，但能夠做到較廣泛的減壓，使脊髓能夠向后廣泛漂移，明顯增加脊髓空間，并在減壓過程中對減壓范圍無較大影響，對脊髓騷擾或損傷可能明顯降低，并且相對于前路手術操作也相對簡單，對頸椎管狹窄明顯脊髓嚴重損傷的患者尤為適用。雖然OPLL單純后路減壓手術方式在操作復雜程度及手術禁忌較前路有優勢，但也有不足之處：后路手術對脊柱后柱破壞程度較多，術后頸后伸肌肉縫合重建張力不好把握，常常出現頸椎穩定性下降，頸椎曲度改變；且由于頸椎失穩，局部瘢痕增多，黏連導致硬膜牽拉，出現相應神經癥狀；所導致后果是前方的壓迫未充分減壓解除，而后路又減壓失穩，引起畸形及神經癥狀再次產生或加重。對于前后路同時手術，減壓非常充分，效果明顯，但對患者創傷大，需兩次手術，OPLL多為老年患者，伴隨疾病較多，能否耐受是一個很大問題，并且前后路同時手術，前后柱均有不同損傷，術后不穩發生率高。該文采取后路單開門減壓并使用側塊螺釘內固定方法治療嚴重OPLL，不但緩解了因黃韌帶皺褶，骨化肥厚對脊髓的壓迫，通過脊髓向后漂移間接的解除脊髓前方的壓迫，而且通過側塊螺釘內固定系統的預彎棒、旋棒等技術最大限度地恢復了頸椎的生理前凸，利用頸椎弓弦原理，進一步間接解除了前方壓迫，擴大了頸椎管容積，使頸脊髓向后方移行范圍增大，獲得了前后方同時減壓效果，又對頸椎生理曲度的恢復和穩定性重建起到了關鍵作用，使得頸脊髓再損傷的發生率減小，對脊髓功能的恢復創造有利條件[9]。該方法減壓固定一次完成，操作損傷小，無需前后聯合手術，降低二期手術創傷，減輕患者的負擔。該組術后恢復效果和JOA改善率，也證實頸后路單開門椎管擴大成形減壓結合側塊螺釘內固定是治療多階段頸椎后縱韌帶骨化有效方法之一。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-04-15）endprint