單中心近3年腹膜透析相關性腹膜炎臨床分析

李 青，江 燕，劉利華，陳繼紅，陶 靜*

（南京中醫藥大學附屬醫院腎內科，江蘇 南京 210000）

單中心近3年腹膜透析相關性腹膜炎臨床分析

李 青，江 燕，劉利華，陳繼紅，陶 靜*

（南京中醫藥大學附屬醫院腎內科，江蘇 南京 210000）

目的 探討腹透相關性腹膜炎的發病情況，尋找反復發作腹膜炎的相關因素，為預防腹膜炎提供可靠證據。方法 回顧分析江蘇省中醫院腹膜透析中心近3年接受腹膜透析并發生腹膜炎的患者臨床資料，分析腹膜炎發生的原因。結果 共有次腹膜炎患者43例納入統計，其中單發性腹膜炎23例，反復發作腹膜炎20例。腹膜炎的發病原因主要有操作不規范23例次（53.5%），腸道感染13例次（30.2%），其他因素7例次（16.3%）包括腹透液袋子破損，污染，外接短管脫離。反復發作腹膜炎患者年齡偏大，透析齡長，營養狀況差。Hb（75.95±9.55）、（95.82±15.89）（P＜0.05）；Alb（21.75±4.09）、（29.37±5.05）（P＜0.05）、PTH（317.51±250.18）、（485.26±424.65）（P＜0.05）水平低于單發病例。結論 本中心近3年腹膜透析相關性腹膜炎病因主要是操作不規范及腸道感染，腹膜炎患者普遍存在營養不良，其中反復發作腹膜炎患者營養狀況更差。

腹膜透析，腹膜透析相關性腹膜炎，營養狀況

持續性腹膜透析（continuous automatic peritoneal dialysis，CAPD）是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的有效方式之一，然而腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis--related peritonitis）是腹膜透析的主要并發癥，影響腹膜使用年限，制約腹膜透析的發展[1，2]。本研究回顧性分析我院腹膜透析中心近3年病人發病情況，總結腹膜炎尤其是反復發作腹膜炎的病因，易感因素，為臨床預防腹膜炎提供有效的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腹膜透析中心2014年1月至2016年12月腹膜透析相關性腹膜炎患者臨床資料。腹膜透析相關性腹膜炎診斷標準參照2000年國際腹膜透析協會（international society for peritoneal dialysis，ISPD）指南，腹膜透析患者具備以下3項中的2項以上者可診斷腹膜炎：①腹痛、腹透出液渾濁，伴或不伴發熱；②透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%；③透出液培養有病原微生物生長。

按照腹膜炎發生的次數分為單發組（發生1次腹膜炎）和反復發作組（發生2次及以上腹膜炎）。在CAPD過程中，將發生2次及以上的腹膜透析相關性腹膜炎定義為反復發作腹膜炎，包括復發（腹膜炎治療完成后4周內再次發生腹膜炎，致病菌相同或培養陰性）、再發（腹膜炎治療完成后4周內再次發生腹膜炎，但致病菌不同）、再現（腹膜炎治療完成后4周后再次發生腹膜炎，致病菌相同）及其他（指腹膜炎再次發生，但不屬于上述3種情況）。

1.2 腹膜炎治療

在正確留取微生物標本后盡早開始經驗性抗生素治療。本中心操作污染主要是凝固酶陰性葡萄球菌，腸源性感染主要是革蘭氏陰性桿菌，反復發作腹膜炎容易并發真菌感染。選用抗生素需覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌，使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆蓋革蘭氏陰性菌。待腹透液培養及藥敏結果選取窄譜抗生素，療程為2～3周。經足量敏感抗生素治療5d病情仍難以控制者，予以拔除導管。診斷為真菌性腹膜炎者予拔管，在腹透管拔除后繼續使用合適的抗真菌治療，療程至少2周。

腹膜炎轉歸包括完全治愈（指腹膜炎經過有效治療后臨床癥狀消失，腹膜透析流出液轉清，白細胞計數≤100個/μl，中性粒細胞分數≤0.50，病原學檢查陰性，且腹膜炎沒有復發或再發）、拔管轉血液透析（因腹膜炎不能控制予拔管轉血液透析）、腹膜炎相關性死亡（指患者因腹膜炎住院而死亡）。對于多發性腹膜炎患者，僅記錄第最后一次腹膜炎的預后情況。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡，性別，透析齡，原發病，腹膜炎病因，是否合并糖尿病，生化指標：血紅蛋白（Hb）、人血白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件進行分析，計數資料用百分數（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以“表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 近3年腹膜透析相關性腹膜炎發病的基本情況

2014.1到2016.12月三年我院腹膜透析門診長期隨訪的腹膜透析人數分別為63例，72例，102例，共發生17例次、14例次、12例次腹透相關性腹膜炎，其中有20例次是反復發作腹膜炎。腹膜透析相關性腹膜炎的發病率逐年下降。近三年腹膜炎患者性別、年齡、透析齡及生化指標無明顯差異，普遍存在低蛋白血癥、貧血等營養不良狀況。原發病主要有原發性腎小球腎炎，糖尿病腎病。引起腹膜炎的病因主要有操作不規范53.5%，腸道感染30.2%，其他原因16.3%。見表1。

表1 腹透相關性腹膜炎患者的一般資料

2.2 反復發作與單發性腹膜炎比較

43例次腹膜炎中，20例次為反復發作腹膜炎，與單發性腹膜炎比較患者年齡偏大（60.00±7.98）、（55.86±16.86）（P＜0.05），透析齡偏長（57.25±42.19）、（31.91±29.27）（P＜0.05），患者營養狀況更差，Hb（75.95±9.55）、（95.82±15.89）（P＜0.05）。Alb（21.75±4.09）、（29.37±5.05）（P＜0.05），PTH（317.51±250.18）、（485.26±424.65）（P＜0.05）。水平低于單發性腹膜炎患者。23例次單發患者均完全治愈，20例次反復發作腹膜炎12例次完全治愈，5人退出腹膜透析改血液透析，3人住院期間死亡。見表2。

表2 單發與反復發作腹膜炎患者資料比較

3 討 論

腹膜炎是腹膜透析治療中常見并且嚴重的并發癥，反復感染不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，常引起腹膜功能衰竭[3]。隨著腹透技術提高及透析中心的管理，腹膜炎發病率已明顯下降[4]，本研究共總結了近三年來我院腹膜透析中心共43例次腹膜炎患者，三年的發病率逐年下降，考慮與我院腹透中心管理相關，本中心腹透門診專職醫師、護士對患者加強監測與培訓，大大減少腹膜炎的發生率。研究發現本中心腹膜炎發生原因主要有操作不規范53.5%及腸道感染30.2%，在今后的工作中我們需要進一步加強腹透病人選擇，及患者管理，加強宣教，減少因操作導致的腹膜炎。教育患者飲食衛生，不食生冷食物，減少腸道感染幾率。大量研究表明腹膜炎的發生與患者營養狀況相關[5-7]，本研究同樣發現腹膜炎患者普遍存在低蛋白血癥、貧血等營養不良狀況，提示低蛋白血癥是腹膜炎發生的危險因素，考慮與患者腹透蛋白質丟失，食欲不佳，微炎癥狀態等相關。原發病主要有原發性腎小球腎炎，糖尿病腎病，各年度腹膜炎患者在年齡，性別，透析齡，生化指標等方面無明顯差異。

腹膜炎患者中20例次為反復發作腹膜炎，與單發病例組相比，患者年齡偏大，考慮老年人合并基礎疾病多，抵抗力差，更容易反復發作腹膜炎。與章等人的研究結果不一致[8]，考慮與不同中心患者年齡構成比相關，反復發作腹膜炎組患者透析齡長。與既往的研究結果相似，透析時間延長，腹膜防御功能下降[9]，腹膜炎發生率增加。Duranay等發現低白蛋白血癥與腹膜炎高風險相關[10]，Avran等發現CAPD患者白蛋白每升高10 g/L，患者的病死率下降近60%。本研究中同樣發現反復發作腹膜炎患者血漿白蛋白、血紅蛋白水平低于單發組，同時反復發作腹膜炎患者PTH水平明顯低于單發組，考慮與患者營養狀況相關。反復發作患者預后差，有5例退出腹膜透析，3例住院期間死亡。進一步的研究發現蛋白質的攝入過多反而加重酸中毒及毒素潴留，影響蛋白質、氨基酸的合成及利用，誘導炎性介質釋放，致殘余腎組織進一步損傷[11]。因此，對于CAPD患者應制訂個體化的營養方案，減少腹膜炎發生風險。

總之，營養狀況與腹透相關性腹膜炎的發生相關，操作不規范及腸道感染仍然是腹膜炎發生的主要原因。因此，加強腹透患者管理與隨訪，規范腹透操作流程，充分透析，根據患者制定個體化營養方案尤為重要。

[1] Mactier R.Peritonitis is still the achilles' heel of peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2009,29 (3):262-266.

[2] Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations[J]:2010 update.Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[3] Piraino B.Peritoneal dialysis infections recommendations[J].Contrib Nephrol,2006,150:181-186.

[4] 章 俊,王 悅,梁秀潔,等.復發和再發性腹膜透析相關性腹膜炎的危險因素及致病菌特征[J].廣東醫學,2016,37(4):602-605.

[5] Duranay M,Kanbay M,Turgut F,et al.Comparison of incidence of peritoneal dialysis solution types[J].Nephron Clinical Practice,2007,106(1):c57-c60.

[6] 王 紅,吳 歌,趙占正,等.腹膜透析患者脂質代謝紊亂與微炎癥狀態的關系[J].鄭州大學學報(醫學版),2012,47(4):547-550.

本文編輯：吳宏艷

R459.5

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ISSN.2095-6681.2017.21.186.02

陶靜