NGAL在腹膜透析相關性腹膜炎診斷中的應用

王 娟，姚運嬌，吳永貴

腹膜透析相關性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP)是腹膜透析患者常見的并發癥，可引起超濾失敗及感染相關并發癥，導致患者退出腹透甚至死亡[1-2]。腹透液培養是腹膜炎確診及明確病原菌的重要標準，但臨床上因受多種因素影響導致腹透液培養陽性率并不高，且培養時間長難以滿足臨床對于腹膜炎的早期診療[3]。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一種分泌性的糖蛋白[4-5]，屬于載脂蛋白超家族中的一員，有害刺激及炎癥可使NGAL表達水平增加[6]；既往研究[2,5]顯示，革蘭陰性菌(G-)感染的PDRP患者的腹透液NGAL水平高于革蘭陽性菌(G+)感染者，腹透液NGAL為菌陰性腹膜炎的診斷也提供了一定的臨床價值，提示透出液NGAL有望用來區分G+菌、G-菌及菌陰性腹膜炎，有利于臨床早期合理運用抗菌藥物。該研究擬通過檢測NGAL在各組PDRP患者腹透透出液中的表達差異，探討NGAL在PDRP診斷中的作用及其預測不同菌種腹膜炎中的價值。

1 材料與方法

1.1病例資料選取60例在本中心規律腹透，于2013年7月～2016年7月在安徽醫科大學第一附屬醫院確診為PDRP的患者作為腹膜炎組。腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷為PDRP： ① 腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱； ② 透出液中白細胞計數(white blood cell，WBC)>100×106/L，中性粒細胞(neutrophil，N)百分比>50%；③ 腹透透出液培養陽性[5]。排除標準：PDRP患者已于院外應用抗感染治療者；長期服用免疫抑制劑的患者；存在已經被證實的全身性感染或腹腔外的局部感染。腹膜炎組根據腹透透出液的培養結果分為G+菌組(24例)，G-菌組(16例)、培養陰性組(20例)。另選取30例在本中心穩定腹透的患者作為對照組。排除標準為：存在全身感染或腹腔外的局部感染；半年內發生過腹膜炎。

1.2腹透透出液和血標本的收集對穩定腹透入院擬行腹透評估或疑診為PDRP的患者來院后即留取首袋腹透透出液送腹透液常規(留腹時間需>2 h)并完善血常規、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、肝功能、腎功能、鐵代謝、甲狀旁腺激素，同時留取疑診為PDRP的患者腹透透出液20 ml入血培養瓶(需氧瓶和厭氧瓶)進行腹透液培養。另留取200 ml腹透透出液凍存于-80 ℃超低溫冰箱[MDF-382EC(CN)購自大連三洋公司]以測量其中的NGAL及IL-6水平。以上所有標本的收集均獲患者知情同意并由安徽醫科大學第一附屬醫院檢驗科統一檢測。

1.3腹透透出液NGAL測定采用酶聯免疫試劑盒(CSB-E09408h,上海亞培公司)對腹透透出液中的NGAL進行濃度檢測。用酶標儀(MB-580，深圳匯松公司)測定樣本溶液在450 nm波長下的吸光度(optical density，OD)值，從而計算出樣本中NGAL的濃度。

1.4腹膜透出液IL-6測定根據IMMULITE 1000 實驗手冊對腹透透出液中的IL-6進行檢測。

2 結果

2.1腹膜炎組和對照組臨床資料比較本研究共90例病例，對照組30例，腹膜炎組60例，根據腹透液培養結果將腹膜炎組分為G+菌組24例，G-菌組16例及培養陰性組20例，臨床資料見表1。與對照組比較，腹膜炎組患者透析齡、全血中的CRP、WBC、中性粒細胞百分比以及透出液中的NGAL、WBC、多核細胞百分比、IL-6均顯著升高(P<0.05)；而血肌酐、白蛋白、轉鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度均明顯下降(P<0.05)；兩組患者在年齡、性別、原發病構成比、血紅蛋白、甲狀旁腺激素以及鐵蛋白上差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 腹膜炎與對照組臨床資料比較

表2 腹膜炎組與對照組一般資料分析[中位數(四分位數間距)，

N(%)：血中性粒細胞百分比(%)

表3 腹膜炎組組間比較及其分別與對照組比較中位數(四分位數間距)]

與對照組比較：*P<0.01；與培養陰性組比較：#P<0.05

2.2NGAL及炎癥指標在各組中的差異與對照組比較，G+菌組、G-菌組和培養陰性組三組患者透出液中的NGAL、WBC、多核細胞百分比及IL-6均顯著升高(P<0.01)。G+菌組與培養陰性組相比，透出液中的NGAL、多核細胞百分比顯著升高(P<0.05)，但與G-菌組相比差異無統計學意義；與培養陰性組比較，G-菌組患者透出液中的NGAL、多核細胞百分比顯著升高(P<0.05)。見表3。

2.3腹膜炎組患者透出液中NGAL、IL-6與WBC的相關性分析腹膜炎組患者透出液NGAL與WBC呈正相關性(r=0.492，P<0.05)；但IL-6與WBC無相關性(r=0.034，P>0.05)。

2.4透出液中各炎癥指標在預測腹膜炎中的作用應用二分類logistic回歸分析對腹透患者透出液中的NGAL、WBC及IL-6 三項指標與是否發生腹膜炎、透出液培養陽性與否以及是否為G+菌或G-菌性腹膜炎進行分析，結果顯示透出液中NGAL水平與腹膜炎是否發生(OR=1.028，P<0.05)及培養陽性與否(OR=0.998，P<0.05)顯著相關。但在鑒別革蘭陽性菌與革蘭陰性菌性腹膜炎中，三項指標均無統計學意義。見表4。

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析患者嚴重的并發癥之一[1]。目前腹透液培養是明確病原菌的最佳方式，但培養周期長，對腹膜炎的早期診療作用有限[3,5]。因此早期、快速的了解病原菌類型對于腹膜炎的治療至關重要，也是目前熱點之一[3-4]。

腹透液中WBC 雖是腹膜透析相關性腹膜炎的診斷標準之一，但易出現假陰性和假陽性的結果[5]。本研究顯示腹膜炎組透出液WBC 顯著高于對照組，但在腹膜炎各亞組間透出液WBC 表達無差異，可見透出液WBC 在腹膜炎病原菌鑒別上缺乏特異性。腹透患者中反應炎癥最常見的指標就是CRP和IL-6[7]，而CRP的產生主要受IL-6的轉錄活性調控，因此IL-6在機體尤其腹透患者急性期應答反應中發揮重要作用，且具有早期診斷價值[7-10]。本研究顯示三個腹膜炎亞組透出液中的IL-6均明顯高于對照組，但IL-6在腹膜炎亞組間無差異，同時IL-6與腹膜炎的發生及培養結果無相關性,可見IL-6在腹膜炎的診斷中有一定意義，但難以鑒別腹膜炎病原菌。

表4 透出液中各項指標在預測各種腹膜炎發生中的作用

近來研究[4-5]顯示NGAL可能作為腹膜炎早期診斷的一個重要生物標志。 NGAL是一種分子量為25 ku糖蛋白，可與不同細菌的鐵載體相連接，細菌感染后，NGAL表達迅速增加[2,5]。NGAL被臨床上用于多種炎癥的診斷：敗血癥、社區獲得性肺炎、尿路感染患者均被檢出血中NGAL升高，腦膜炎患者的腦脊液NGAL升高，腹膜炎患者的腹水NGAL同樣升高[5,11-12]。本研究顯示腹膜炎組透出液中NGAL與WBC 呈正相關性，這與既往的研究[5]結果是一致的。但有時透出液NGAL與WBC 表達不一致，在大多數透出液假陰性的腹膜炎患者中，透出液NGAL表達是超過參考范圍的，而在多數假陽性患者的透出液中，NGAL的表達卻在正常范圍內，提示NGAL可能在診斷腹膜炎上比透出液WBC 更具有特異性；另外，透出液WBC ：100×106/L為腹膜炎與否的分界線，而透出液NGAL對于鑒別WBC<100×106/L的腹膜炎患者起到一定的作用；這些提示NGAL對于腹膜炎診斷的特異性和敏感性，結合透出液WBC可以給臨床醫師更多的提示，有利于腹透相關性腹膜炎診斷的確定，從而避免非腹膜炎患者使用抗生素[5]。

和既往研究[2,5]一致，本研究顯示培養陰性患者透出液NGAL水平顯著低于G+菌和G-菌腹膜炎患者(P<0.05)，這一結果進一步證實了NGAL可作為診斷PDRP的生物學標志物[2]。另外，本實驗顯示透出液NGAL與腹膜炎是否發生及培養陽性與否顯著相關，但在鑒別革蘭陽性與革蘭陰性菌性腹膜炎中，透出液NGAL、IL-6及WBC 均無統計學意義?？梢娡赋鲆篘GAL不僅在診斷腹膜炎中起到重要作用，同時可協助預測透出液培養陽性與否，但目前尚不能在鑒別革蘭陽性菌性腹膜炎與革蘭陰性菌性腹膜炎起到指導作用。研究[2]顯示G+菌性腹膜炎透出液NGAL水平低于G-菌性腹膜炎，但差異未見統計學意義。本研究也顯示G+菌性腹膜炎透出液NGAL水平(617.05±284.23)mg/ml低于G-菌性腹膜炎(693.29±321.31)mg/ml，但差異無統計學意義，可能是由于本實驗樣本量較小所致，但此點提示透出液NGAL可能用來鑒別革蘭陽性菌性腹膜炎和革蘭陰性菌性腹膜炎。

由上可見，腹透透出液中NGAL可作為腹膜透析相關性腹膜炎發生的可靠指標，有助于區分培養陽性腹膜炎及培養陰性腹膜炎，但其在區分G+菌性腹膜炎與G-菌性腹膜炎以及不同亞種的菌陰性腹膜炎中的作用尚有待進一步研究。