慢性阻塞性肺疾病并發頑固性氣胸伴全身皮下氣腫一例

張誠實 丁薇 周曉莉 趙云峰

·病例報告·

慢性阻塞性肺疾病并發頑固性氣胸伴全身皮下氣腫一例

張誠實 丁薇 周曉莉 趙云峰

肺疾病，慢性阻塞性； 頑固性氣胸； 全身皮下氣腫

病例資料

患者，63歲，男性，主訴“反復咳嗽、咳痰10年，氣促3年，加重1 d”于2016年6月20收住上海市浦東新區浦南醫院?；颊?0年前開始出現反復咳嗽、咳痰癥狀，肺CT提示慢支、肺氣腫、肺大泡，曾查肺功能(吸入支氣管擴張劑后)提示：FEV1/FVC%<70%，明確診斷“慢性阻塞性肺病”。3年前出現氣促、間歇性雙下肢水腫，來我院查心超提示“肺動脈高壓”，診斷“肺源性心臟病”?；颊? d前受涼后出現咳嗽、咳痰加重，痰黃色，不易咳出，輕微活動后氣促明顯，偶有胸悶不適， 6月19日就診于我院急診，查血氣分析：pH 7.23，PaCO291.3 mmHg，PaO282.4 mmHg，實際HCO3-37.3 mmol/L；血常規：WBC 11.63×109/L，N 89.5%；CRP 60.5 mg/L；心電圖：竇性心律，肺型P波，順鐘向轉位，給予“頭孢呋辛”抗感染、“喘定”平喘、“可拉明”興奮呼吸等治療，癥狀無明顯好轉，于2016年6月20日收住我科住院治療?；颊?周前因“氣胸”在我科行“胸腔閉式引流”治療，治愈后出院。既往吸煙40余年，約800支/年，戒煙半年。

入院查體：T 37.2 ℃，P 113次/min，BP 123/56 mmHg，R 24次/min，SaO283%，神清，呼吸略促，口唇紫紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心界飽滿，心率113次/min，雙下肢無浮腫。入院診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心臟病(失代償期)。入院當天急查血氣分析：pH 7.34，PaCO280.1 mmHg，PaO278.4 mmHg，實際HCO3-35.4 mmol/L，SaO296.8%；NT-proBNP113 pg/ml，予以無創呼吸機輔助通氣治療(呼吸機模式S/T,參數為：IPAP：14 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，f 14次/min)，莫西沙星抗感染，氨溴索祛痰，甲強龍、多索茶堿、特布他林、布地奈德霧化吸入平喘等治療，6月21日復查血常規示WBC 7.27×109/L，N 83.2%；CRP 1.29 mg/L，提示感染較前好轉；因患者胸悶、氣促完善胸部正位片示右側氣胸，右肺被壓縮40%，右下肺炎可能，見圖1；當天予以胸腔閉式引流，6月26日患者右側胸部胸腔閉式引流處周圍部分皮膚腫脹，觸之有捻發感，6月26日復查胸片提示右側氣胸引流術后、右肺被壓縮10%，右側胸壁皮下氣腫，見圖2，予以18-氨基酸靜滴加強營養支持，復查血氣分析提示pH 7.36，PaCO262.5 mmHg，PaO2113.8 mmHg，實際HCO3-29.6 mmol/L，當日下午患者胸悶氣促較前明顯加重，查體：皮下氣腫范圍較前明顯擴大(面部、頸部、胸部、腹部皮膚均腫脹，觸之有捻發感)，急查肺CT示右側氣胸、右肺壓縮10%、引流治療中，縱隔及兩側皮下氣腫(大量)，見圖3，急請胸外科會診，于頸前胸骨上窩處(胸骨上約2指處)橫向逐層切開至皮下，每日多次用手掌作用于皮下氣腫處， 用力推壓促進皮下氣體排出，同時加用頭孢西丁加強抗感染治療，患者胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，皮下氣腫面積較前縮小。6月29日因患者Ⅱ型呼衰基本糾正，停用無創呼吸機。7月6日復查肺CT提示肺部感染較前好轉，右側少量氣胸，縱隔及兩側胸背部皮下氣腫，較6月27日有吸收，見圖4。7月7日患者再次訴胸悶、氣促加重，查體皮下氣腫范圍較前明顯擴大(除面部、頸部、胸部、腹部外，陰囊、雙下肢也受累)，再次請胸外科急會診，將胸腔閉式引流切口(右側第二肋間鎖骨中線處)擴大至1.5 cm幫助排氣，后急查床旁胸片提示兩側胸壁及頸部皮下氣腫、兩肺感染，除了持續低流量吸氧外，繼續予以手掌多次作用于皮下氣腫處， 用力推壓促進皮下氣體從切口處排出，同時加強營養支持以促進臟層胸膜愈合，但癥狀緩解不明顯；自7月8日開始予以人血白蛋白每日靜滴12.5 g至7月23停用，患者在使用人血白蛋白期間，全身皮下氣腫面積較前改善，胸悶、氣促癥狀逐漸改善，7月26日患者皮下氣腫基本消退，復查(7.26)胸部CT提示縱膈及兩側胸背部皮下氣腫較前明顯減少，見圖5。繼續予以抗感染、平喘等支持治療后，患者病情無反復，8月8日好轉出院。

討 論

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)好發于中老年男性，此類患者由于肺泡內壓力長期增高，肺泡毛細血管供血量減少，引起肺組織營養障礙而導致肺泡壁彈性和耐受力減弱，從而較易引起自發性氣胸[1]。肺功能處于終末期的患者常常易伴發自發性氣胸且

圖1 胸部正位片示右側氣胸，右肺被壓縮40%，右下肺炎可能；圖2 胸片提示右側氣胸引流術后、右肺被壓縮10%，右側胸壁皮下氣腫；圖3 CT示右側氣胸、右肺壓縮10%、引流治療中，縱隔及兩側皮下氣腫；圖4 肺CT提示肺部感染較前好轉，右側少量氣胸，縱隔及兩側胸背部皮下氣腫；圖5 胸部CT提示縱隔及兩側胸背部皮下氣腫較前明顯減少

容易反復。頑固性氣胸是指復發性氣胸肺壓縮≥40%或胸腔閉式引流治療14 d后仍有漏氣者[2]。本病例中的患者入院前1周即有氣胸發生， 胸腔閉式引流后治愈， 本次入院后復查胸片發現右肺壓縮40%，氣胸再次出現，符合頑固性氣胸診斷，該患者入院時同時存在氣胸及Ⅱ型呼吸衰竭。有文獻指出未引流氣胸是COPD患者機械通氣絕對禁忌癥[3]，原因是COPD患者小氣道阻力較大，吸氣時呼吸機的正壓會將氣體送至肺泡及肺大皰，呼氣時肺大皰內的氣體不易呼出，肺大皰內跨壁壓升高，導致肺大皰破裂引起氣胸并加重原有的氣胸[4]。嚴重Ⅱ型呼吸衰竭的患者需使用呼吸機輔助通氣改善CO2潴留，存在呼吸機使用禁忌且以CO2嚴重潴留的呼吸衰竭患者，治療時存在矛盾，本例患者在持續胸腔閉式引流情況下使用無創呼吸機改善了氣胸和呼吸衰竭引起的氣促、呼吸困難癥狀，這與相關文獻的報道是一致的[5]。另外需注意的是在病程較長的COPD患者中出現喘息、氣促加重，呼吸衰竭較易診斷，而氣胸因發病急緩不同、癥狀輕重不一易被漏診，所以臨床中遇到此類癥狀時不能忽略氣胸的存在。

本例患者病情較為復雜，除存在頑固性氣胸和呼吸衰竭外，治療氣胸過程中還出現了嚴重皮下氣腫及縱隔氣腫。該患者在胸腔閉式引流過程中皮下氣腫是逐漸出現的，首先累及胸腔閉式引流切口處周圍，后蔓延至面部、頸部、胸部、腹部皮膚，最嚴重時累及陰囊、雙下肢。出現皮下氣腫的常見原因如下: ①自發性氣胸閉式引流后發生皮下氣腫者以張力型氣胸最常見，其會引起胸腔內壓力增高，導致皮下氣腫，而慢阻肺患者常為張力型氣胸，故皮下氣腫多見；②胸腔閉式引流管的折壓、扭曲、管徑較細、血塊均能堵塞引流管導致皮下氣腫形成；③管道固定不牢，穿刺口滲液過多致敷料松脫引起管道滑脫，使得氣體進入皮下[6]；④引流管側孔緊貼胸壁或膈肌上升頂住引流管管口，胸腔內壓力增高也會引起皮下氣腫；⑤負壓吸引時，負壓吸引力不足；⑥劇烈咳嗽引起腹壓增加也能誘發皮下氣腫。該病例中患者由于存在慢阻肺基礎疾病，體型較瘦，皮下脂肪組織明顯減少，該患者肺大皰破裂后空氣進入胸腔引起氣胸，氣胸導致胸腔內壓力增高，引流管固定不牢、管徑較細等部分原因，氣體進入縱隔 ，再經胸骨上凹擴散至頸、面和胸部皮下組織，后經橫隔孔至腹部腹膜后組織形成氣腫，最終累及陰囊及雙下肢，引起全身大面積皮下氣腫。文獻報道當氣腫范圍較小且未出現呼吸困難癥狀時，高流量吸氧可促進皮下氣腫吸收[7]，一至兩天后氣腫可自行吸收。當皮下氣腫面積較大累及頸部，引起呼吸、循環并發癥危及生命時需積極采取外科手段緩解急癥。

臨床工作中大面積皮下氣腫經高流量吸氧、針頭插入皮下氣腫的多個部位擠壓皮膚使氣體自針頭逸出治療效果均欠佳[8]，而此患者存在Ⅱ型呼吸衰竭不宜高流量吸氧。本病例在使用人血白蛋白靜脈滴注半月后皮下氣腫逐漸消退，查閱文獻后未發現類似報道，僅有文獻報道人血白蛋白胸腔內注射治療頑固性氣胸。人血白蛋白是在肝臟合成和產生的[9]，其有擴充血容量和維持血漿膠體滲透壓、運輸小分子物質、穩定內皮的作用[10]，可應用在失血性休克、燒傷、腦卒中、心臟手術、腎病綜合征、肝硬化、腹腔積液、肝腎綜合征、自發性腹膜炎等疾病中，并有一定的解毒作用，大劑量血漿置換時，白蛋白可首選[11]。對于人血白蛋白治愈大面積皮下氣腫，可能的機制如下：①白蛋白在血管內外保持動態平衡，40%存在于血管內，60%分布在皮膚、肌肉、腸等血管外組織中[12]，當大量白蛋白進入體內后，皮膚內蛋白含量升高，對皮下氣腫有一定的擠壓作用，另外白蛋白也具有很強的結合水的能力，當組織中水分充足時皮下氣體可溢至體外；②白蛋白是一種高滲黏性的物質，其應用可能刺激胸膜出現無菌性炎癥，促進胸膜粘連，氣胸可得到糾正[13]，氣胸改善后則從源頭上阻斷了氣體的進入；③白蛋白有一定的營養價值，可以在不同組織中被細胞內吞而攝取，其氨基酸可促進局部組織修復。

本例患者皮下氣腫、縱膈氣腫經低流量吸氧、切開頸前胸骨上窩處皮膚至皮下、持續胸腔閉式引流、擴大胸腔閉式引流切口、每日多次用手掌作用于皮下氣腫處用力推壓促進皮下氣體排出、靜滴人血白蛋白等綜合治療后病情明顯好轉，不足之處在于白蛋白改善皮下氣腫的確切機制仍不明了，還有待于進一步研究。

1 陶仲為. 自發性氣胸診治的五個問題[J]. 臨床肺科雜志, 2004, 9(3): 205-206.

2 劉成輝. 白細胞介素2治療頑固性氣胸的臨床研究[J]. 當代醫學, 2015, 25: 51-52.

3 俞森洋. 機械通氣臨床實踐[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2008: 67-69,733-737.

4 邱海波. ICU主治醫師手冊[M]. 2版. 南京: 江蘇科學技術出版, 2013: 351.

5 柳長福. COPD并發自發性大量氣胸呼吸衰竭1例臨床分析[J]. 淮海醫藥, 2016, 34(5): 575-576.

6 袁俏嫻, 黃細妹. 胸腔閉式引流并發大面積皮下氣腫1例護理總結[J]. 實用中醫藥雜志, 2009, 25(10): 702-703.

7 岑瑞賢, 陳綺美, 楊秀璉. 一例胸腔閉式引流術后大面積皮下氣腫的護理[J]. 護士進修雜志, 2006, 21(3): 267-268.

8 秦元玲, 秦元安, 趙琳娜. 31例自發性氣胸閉式引流并皮下氣腫原因分析[J]. 社區醫學雜志, 2004, 2(4): 19-20.

9 Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS. Albumin therapy in clinical practice[J]. Nutr Clin Pract, 2005, 20(3): 314-320.

10 Quinlan GJ, Martin GS, Evans TW. Albumin: Biochemical properties and therapeutic potential[J]. Hepatology, 2005, 41(6): 1211-1219.

11 楊敏, 寧紅, 葉琳燕, 等. 人血白蛋白的臨床合理應用[J]. 中國藥業, 2014, 23(6): 88-91.

12 趙大輝, 王桂茹, 陳秀文, 等. 人血白蛋白的生理功能及其應用護理研究[J]. 護理研究, 2011, 25(5): 380-381.

13 林堅青, 孔令校, 林春英, 等. 20%人血白蛋白胸腔內注射治療頑固性氣胸的臨床應用研究[J]. 中國醫藥科學, 2013, 12: 57-58.

何苗，白平. 上皮樣血管內皮瘤的診治進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 617-620.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.033

200125 上海市浦東新區浦南醫院呼吸科

趙云峰，Email：yfzh71@126.com

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2017-01-16)

(本文編輯：黃紅稷)

張誠實，丁薇，周曉莉，等. 慢性阻塞性肺疾病并發頑固性氣胸伴全身皮下氣腫1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 621-623.