遠期隨訪關懷對老年急性冠脈綜合征PCI術后康復的影響

賀雅男

【摘要】 目的：對遠期隨訪關懷增加老年急性冠脈綜合征患者PCI術后二級預防的效果進行研究。方法：選擇2015年1月-2016年3月于筆者所在醫院心臟科接受冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者78例，隨機分為試驗組（n=39）和對照組（n=39），對照組常規進行門診隨訪，試驗組以加強遠期隨訪關懷的規范化為依托，全面提升PCI術后院外二級預防策略的有效性，試驗周期為32周；試驗結束后，對兩組患者隨訪周期主要生化指標、健康行為控制及主要心臟不良事件發生情況進行比較。結果：試驗組在TC、LDL-C兩項生化指標的改善方面優于對照組（P<0.05）；健康行為控制的指標比較中，試驗組運動達標率、規范用藥和戒煙率顯著高于對照組（P<0.05），兩組主要心臟不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在行PCI治療的老年急性冠脈綜合征患者院外管理中，加強遠期隨訪關懷的有效性，可顯著提升冠心病二級預防效果，在保證健康行為促進、降低不良心臟事件發生風險方面具有積極意義。

【關鍵詞】 急性冠脈綜合征； PCI治療； 遠期隨訪關懷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.082 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）18-0157-02

國內流行病學研究表明，在致死性心血管疾病中冠心病的發病率逐年增高，嚴重威脅著人類健康。目前，經皮冠脈介入術（PCI）是臨床治療冠心病的重要手段之一，具有很好的療效保證及安全性，但是患者遠期療效仍取決于PCI治療后二級預防的規范性及有效性[1-2]。為進一步提高老年急性冠脈綜合征患者PCI術后二級預防的效果，筆者所在醫院結合冠心病二級預防特點，設計了更符合現代心血管康復理念的遠期隨訪關懷模式，旨在為提高PCI術后遠期治療結局提供幫助，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年3月于內蒙古自治區人民醫院心臟科接受冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者78例，其中男43例，女35例，平均年齡（65.7±9.6）歲。排除嚴重心絞痛、肺栓塞患者及嚴重肝腎功能不全者，所有患者無認知障礙及精神疾病史，本人及其家屬在進行研究前均對本研究目的和過程有所了解，并且均已自愿簽署知情協議。以上入選者按隨機雙盲原則進行分組，即試驗組（n=39）和對照組（n=39），兩組患者一般社會學資料、文化程度、吸煙史、家族史、人際間支持等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組根據冠狀動脈的具體病變情況行PCI治療，術前常規給予抗血小板及肝素治療，術中均按照介入術規范進行操作，所有患者均植入藥物洗脫支架，支架的大小、長度根據具體情況進行選擇。兩組患者住院期間均常規給予健康教育，患者出院后，對照組常規進行門診隨訪，試驗組以加強遠期隨訪關懷的規范化為依托，全面提升PCI術后院外二級預防策略的有效性，試驗周期為32周。

1.2.1 試驗組遠期隨訪關懷內容 （1）通過信息技術平臺構建老年急性冠脈綜合征PCI術后隨訪系統，以遠期隨訪關懷（管理）小組形式對所有患者進行標準化管理，組內責任護士執行隨訪控制與督導，詳細收集入組患者基線資料，加強相關數據整理（包括：MQSGA系數、危險因素、家族史、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病病史、腎功能及糖化血紅蛋白水平等）。在上述病理基線數據調查的基礎上，啟動個體化認知評估，重點掌握患者家庭特點、文化程度、知識結構、心理因素、社會支持情況及自我效能狀況，根據調查結果設計個體化遠期隨訪/關懷方案。（2）參照AHA/ACC指南要求，以“急性冠脈綜合征PCI術后護理手冊”為行動基準，根據患者實際情況實施有計劃、有步驟的遠期院外隨訪關懷（每周電話隨訪+每2～3周登門訪視，結合門診定期隨診），隨訪中加強多學科交叉，進行標準二級預防宣教，包括戒煙、運動訓練、體重控制、合理用藥、醫囑禁忌的行為及壓力調節等治療方式指導，同時完善各項生化指標檢測并做好相關記錄；隨訪中要重視患者主訴，全面細致了解自主功能鍛煉及康復情況，以心理干預為支撐強化醫患溝通，從心理行為學角度予以健康行為促進及不良生活方式的糾正[3]。（3）加強PCI術后規范化隨訪內容的系統性，根據患者預后進展及主要結局（指任何心血管事件）予以最佳藥物治療的一對一建議。正常血壓控制目標為：<140/90 mm Hg，若合并有糖尿病或CKD表現則建議<130/80 mm Hg并控制糖化血紅蛋白<7%[4]；隨訪中要及時監測或調整β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB及他汀類藥物的劑量；適時反饋運動達標范圍、心功能分級、常規血生化及電解質指標情況，血壓控制不佳或血脂情況不達標者（<100 mg/dl），要予以重點關注TC、TG、LDL及HDL水平，吸煙者強化戒煙教育并囑家屬協助監督執行。

1.3 觀察指標

在隨訪周期觀察患者的預后情況、記錄主要心臟不良事件（心力衰竭、急性冠脈閉塞、心絞痛復發及靶血管再次血運重建）等情況[5]。隨訪結束時由研究人員以標準測試工具評價運動達標率、規范用藥和戒煙率。常規血生化指標檢測包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖及糖化血紅蛋白。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組遠期預后及主要心臟不良事件情況對比

隨訪發現，試驗組患者的靶血管再次血運重建、心力衰竭發生情況、急性冠脈閉塞發生情況、心絞痛的復發情況較對照組稍少，但差異無統計學意義（P=0.071），見表1。

2.2 兩組主要二級預防結果比較endprint

隨訪提示，試驗組在TC、LDL-C兩項生化指標方面優于對照組（P<0.05）；運動達標率、規范用藥和戒煙率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著全球人口老齡化的到來，冠心?。–HD）以其高發病率、高死亡率而成為重要的醫療問題。CHD中尤以急性冠脈綜合征（ACS）危險程度及治療難度最高[5-6]，ACS的臨床表現以急性心肌梗死、不穩定性心絞痛及心源性猝死為主[5，7]，高齡患者病情通常更為嚴重。目前經皮冠狀動脈介入（PCI）治療能夠有效解決老年ACS患者嚴重冠脈病變，是一種較為安全有效的治療方法，擁有較高的治療成功率；但隨著臨床研究的不斷開展，有關學者逐漸認識到，PCI在給ACS患者帶來顯著療效的同時，也伴隨出現了術后再狹窄、血栓形成等并發癥[8-9]，導致病情反復；臨床中，即使不存在治療禁忌證或不能耐受藥物，仍有較多接受PCI治療的ACS患者，特別是部分從積極治療中獲益較多的高?；颊?，在術后沒有接受到或只接受到不充分的保護性診治，后續無法堅持有效治療方案，不能適時消除或控制存在的各類危險因素，與ACC治療指南有很大差距。

強化PCI術后二級預防對降低心血管風險事件、改善預后被證實是行之有效的。新的醫學模式的提出，給生物醫學模式注入“以人為本，人文關懷”的理念[10]，為改進PCI術后二級預防策略的規范性，在本研究中，筆者所在醫院心內科護理人員根據冠心病處理指南要求，有效確立ACS患者遠期隨訪關懷目標，建立對ACS患者長期隨訪的疾病管理系統，通過大量的多層面院外護理延伸手段，強化和落實了遠期鑒別、診斷、治療及保護性護理措施，使患者在整個PCI術后康復期接受系統醫療管控與指導，保證有效治療和足夠療程。本研究顯示，經過隨訪關懷，試驗組患者對疾病的認知能力和遵醫行為有較多改善，生活方式更趨健康，危險因素控制更為主動，表現為在遵醫囑用藥、血脂、戒煙、運動達標情況以及生化指標控制上較對照組提高（P<0.05），由于受到試驗條件的限制（隨訪期較短、樣本量偏少），本組試驗沒有體現出MACE事件組間的差異性，但由于遠期隨訪關懷可有效控制ACS危險因素并幫助患者建立良好的生活方式，客觀上縮小了與指南要求的距離，這在遠期降低不良心臟事件發生風險方面的意義仍然顯而易見。

參考文獻

[1]趙然尊，劉志江，沈長銀，等.高齡急性冠脈綜合癥患者急診介入治療對臨床預后的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12（11）：838-841.

[2]袁瑩，谷艷俠，王麗江.出院隨訪關懷系統對冠脈介入治療術后患者復診率的影響[J].河北醫學，2016，22（3）：492.

[3]周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星，等.行為轉變理論在冠脈介入術后患者心臟康復干預中的效果研究[J].中國詢證心血管醫學，2016，8（3）：293-296.

[4]周娟，陳艷芳，鐘詢龍，等.臨床藥師對PCI術后患者強化用藥教育的效果分析[J].今日藥學，2016，26（9）：669-671.

[5]倪飛華，白元，那劍，等.超高齡冠心病患者危險因素與冠狀動脈病變特點的相關性[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12（6）：405-408.

[6]李松華，李冬榮，陸陽，等.急性冠脈綜合征患者冠脈介入治療術后二級預防現況調查分析[J].第二軍醫大學學報，2014，35（3）：251-255.

[7] Fox M A，Tendera M，Chaitman B R，et al.Third Universal Definition of Myocardial Infarction[J].Circulation，2012，17（16）：633.

[8]王慧麗，楊淵，丁榮晶，等.經皮冠狀動脈介入治療術后1年患者抗血小板治療用藥依從性的調查研究[J].中華疾病控制雜志，2014，18（3）：243.

[9]林曉華，楊平，楊倩云，等.護理風險措施在心力衰竭合并心律失?；颊咧械膶嵤┬Ч鸞J].護理實踐與研究，2012，9（13）：14-15.

[10]史小峰.心內科護理中存在的風險及對策分析[J].中西醫結合心血管病雜志，2014，2（10）：123-125.

（收稿日期：2017-02-05）endprint