頸前小切口入路與改良Miccoli腔鏡輔助下手術治療甲狀腺良性腫瘤療效和安全性比較

王雄 陳熹

·論著·

頸前小切口入路與改良Miccoli腔鏡輔助下手術治療甲狀腺良性腫瘤療效和安全性比較

王雄 陳熹

目的分析頸前小切口入路與改良Miccoli腔鏡輔助下手術治療甲狀腺良性腫瘤的臨床療效和安全性。方法甲狀腺良性腫瘤病人66例，根據手術方法的不同，將66例病人分成兩組，觀察組31例，行改良Miccoli腔鏡輔助下手術；對照組35例，行頸前小切口入路手術。比較兩組病人手術情況、美容滿意度、術后6小時、12小時、24小時的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術后并發癥發生情況和聲音障礙指數(voice handicap index，VHI)。結果(1)觀察組手術時間、住院時間和術中出血量分別為(44.68±23.30)分鐘、(3.28±1.69)天和(43.57±23.73)mL，對照組分別為(59.43±30.61)分鐘、(4.36±1.42)天和(59.43±30.61)mL，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組和對照組的住院費用分別為(9.73±1.22)千元和(5.83±1.35)千元，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；(2)觀察組和對照組的美容滿意度分別為96.8%和80.0%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；(3)觀察組術后12小時、24小時的VAS評分分別為(3.11±0.55)分和(1.63±0.21)分，對照組分別為(4.17±0.73)分和(2.59±0.36)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；(4)觀察組術后并發癥發生率為6.45%，對照組為11.43%；觀察組術后VHI為(0.70±0.45)分，對照組為(0.65±0.39)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于甲狀腺良性腫瘤病人，無論是采取改良Miccoli腔鏡輔助下手術還是頸前小切口入路均安全有效，改良Miccoli腔鏡輔助下手術手術時間和住院時間短、術中出血量少，美容效果好，但會增加住院費用。

甲狀腺良性腫瘤； 頸前小切口入路； 改良Miccoli腔鏡； 安全性； 療效

甲狀腺良性腫瘤(thyroid benign tumor，TBT)指的是發生在頸前正中的腫塊，為頭頸部常見的腫瘤，女性多見。一般無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，壓迫食管、神經和氣管等，會出現呼吸、吞咽困難以及聲音嘶啞等癥狀，需采取手術治療[1]。傳統甲狀腺切除術的治療效果和安全性已經得到臨床認可，但因頸前取6～8 cm的切口，術后會留下較大塊瘢痕，瘢痕體質者尤為明顯，尤其是女性病人對美容要求較高，病人術后心理負擔大[2]。隨著醫學技術和科學儀器的不斷發展，腹腔鏡手術得到廣泛的應用，也為甲狀腺良性腫瘤治療帶來變化。頸前小切口入路與改良Miccoli腔鏡輔助下手術均為治療甲狀腺良性腫瘤的微創手術。我們對兩種手術的效果和安全性進行比較?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年4月～2017年4月收治的甲狀腺良性腫瘤病人66例，根據手術方法的不同，將66例病人分為兩組，觀察組31例，男9例，女22例，年齡18～67歲，平均年齡(30.58±9.85)歲；腫瘤直徑1.15～4.90 cm，平均(2.76±1.18)cm；左側12例，右側16例，左側合并峽部1例，右側合并峽部2例；結節性甲狀腺腫14例，甲狀腺腺瘤10例，結節性甲狀腺腫伴囊性變4例，甲狀腺腺瘤囊內出血3例，行改良Miccoli腔鏡輔助下手術治療。對照組35例，男11例，女24例，年齡18～65歲，平均年齡(31.32±10.33)歲；腫瘤直徑1.13～4.87 m，平均(2.64±1.23)cm；左側14例，右側18例，左側合并峽部2例，右側合并峽部1例；結節性甲狀腺腫17例，甲狀腺腺瘤13例，結節性甲狀腺腫伴囊性變3例，甲狀腺腺瘤囊內出血2例，行頸前小切口入路手術。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入和排除標準參考文獻[3]。病人術前均知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準。

二、方法

1.對照組：行頸前小切口入路甲狀腺手術。頸叢麻醉或氣管插管復合靜脈麻醉后，去枕取平臥位，頭稍后仰，在肩部下墊軟枕，充分暴露頸部，常規消毒、鋪無菌手術巾。從胸骨柄上約2 cm處做一個3～4 cm弧形切口，游離頸闊肌切斷后對皮瓣組織，從甲狀軟骨上緣游離至胸骨切跡，切開頸白線后，分離頸前肌群，充分暴露甲狀腺體，暴露有困難者，使用絲線縫軋腺體，向氣管方向牽拉充分暴露。確認氣管位置后，鈍性分離甲狀腺峽部上下緣，顯露氣管前壁軟骨膜，使用電刀分離峽部，充分暴露氣管，鈍性游離腺體內側和氣管，鈍性游離甲狀腺上下極與甲狀腺背側粘連組織，并切斷甲狀腺上下極動靜脈和中靜脈。游離完甲狀腺上下極后行甲狀腺葉次全切除術，對于單純甲狀腺腫塊，游離完腫塊周圍粘連組織后切除。仔細觀察切下標本是否有誤切甲狀腺旁組織，確認無誤后將標本送檢。手術完成后，對創面進行止血，沖洗，縫合，確定創面無滲血后，放置引流管。術后給予鎮痛泵止痛。

2.觀察組：行改良Miccoli腔鏡輔助下手術治療。氣管插管、靜脈吸入復合全身麻醉，體位選擇同對照組，距胸骨柄上方約1 cm處一個2～3 cm的切口，游離皮下組織，將頸白線切口，在頸前使用可調式吸引器拉勾進行懸吊，充分暴露甲狀腺，放入內鏡，對甲狀腺上下極進行鈍性游離，使用超聲刀將甲狀腺上下極動靜脈和中靜脈切斷，行次全切除術。術后處理同對照組。

3.觀察指標：(1)兩組手術情況，包括手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用和頸部引流量；(2)采用本院自制的問卷調查表統計病人術后3個月時的美容滿意度，包括非常滿意、滿意和不滿意3項，總滿意率=非常滿意率+滿意率；(3)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]記錄病人術后6小時、12小時、24小時疼痛情況，分數為0～10分，分數越高，提示疼痛越嚴重；(4)病人術后并發癥發生情況，包括皮下氣腫、手足抽搐、暫時性聲音嘶啞等；(5)術后3個月，采用中文版聲音障礙指數(voice handicap index，VHI)量表[5]對病人聲音障礙程度進行判定，總共10項，每個項目0～4分。分數越高，聲音障礙程度越高。

三、統計學分析

結 果

1.兩組手術情況比較：觀察組手術時間、住院時間、術中出血量顯著少于對照組，住院費用高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組頸部引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.兩組美容滿意度比較：觀察組美容滿意度高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組美容滿意度比較[例(%)]

3.兩組術后VAS評分比較：兩組術后6小時的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后12小時和24小時的VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較

4.兩組術后并發癥比較：兩組病人術后并發癥主要為皮下氣腫、手足抽搐、暫時性聲音嘶啞。觀察組1例病人術后聲音嘶啞于術后1個月消失，對照組2例病人術后聲音嘶啞于術后2個月消失。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[例(%)]

5.兩組VHI比較：觀察組術后3個月的VHI為(0.70±0.45)，對照組為(0.65±0.39)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

甲狀腺腫瘤多發生于40歲以下的中青年，女性發病率為男性的4倍，其臨床癥狀明顯，因此臨床甲狀腺腫瘤中，有90%左右為良性腫瘤[6]。傳統開放性手術治療甲狀腺腫瘤術后瘢痕明顯，不符合當前人們審美的要求，逐漸被微創手術取代。

Miccoli術式采用微創理念，壓縮切口減少翻瓣，但手術視野受到限制，器械“筷子效應”明顯，在術中加入腔鏡，使得手術在可視下操作，可靈活轉換視角，更方便喉返神經的探查和甲狀腺的識別[7]。該手術相對傳統開放式手術可縮短切口，但存在建腔不足和空間利用不充分，有學者對此進行了改良，采用機械臂式懸吊-調節裝置，可實現對空間的充分利用。改良Miccoli腔鏡輔助下手術的切口選擇胸骨柄上方，臨床經驗豐富的醫生可以將切口長度縮短到2～3 cm，雖然依舊存在瘢痕，但相對于傳統開放性手術已大大改善，達到了“生理”和“心理”上的微創。我們選取的病例實性腫塊最大直徑≤3 cm，囊性腫塊最大直徑≤5 cm。對于腫塊較大的病人，可以適當延長切口，減少皮瓣損傷。

頸前小切口入路手術的切口位置一般選取胸骨柄上方，對于腫瘤分布在腺體上極的病人，可適當將切口位置上移3～4 cm，手術操作步驟和傳統開放性手術步驟基本一樣，但游離范圍較傳統手術小，可簡化手術步驟和頸部損傷[8]。但采用頸前小切口入路手術操作空間小，要求臨床醫生在熟悉甲狀腺解剖結構的同時，也要具有豐富的手術經驗和較強的操作技巧，尤其是對于上下極血管和喉返神經的保護上要引起重視[9]。改良Miccoli腔鏡輔助下手術中，腔鏡的使用，可將切口外看不到的內在解剖通過“顯示器”清楚的展示，同時，對于內部隱蔽的區域，可以通過調節鏡桿直觀顯示。同時，腹腔鏡的使用，還可以在術中對細節進行放大，更有利于甲狀腺旁和喉返神經的探查。因此，改良Miccoli腔鏡輔助下手術相較于頸前小切口入路手術，可顯著縮短手術時間和住院時間，減少病人術中出血量。改良Miccoli腔鏡輔助下手術切口長度在2～3 cm，相較于頸前小切口入路手術的3～4 cm顯著縮短，同時，術中內窺鏡的使用，對皮瓣的損傷更小。但觀察組腹腔鏡的應用，其住院費用顯著高于對照組。

術后疼痛是外科手術不可避免的，在本研究中，均在術后給予兩組病人鎮痛泵止痛，觀察組術后6小時的VAS評分與對照組相當，但在術后12小時和24小時，均較對照組顯著降低，病人術后主訴疼痛時多伴有惡心、頭痛和頭暈，考慮為觀察組手術時間較對照組短，術中失血量較對照組小，且術中腹腔鏡的應用，使得操作更精確，可減少對周圍組織的損傷，因此術后疼痛較對照組輕。

研究顯示，超聲刀在手術中的應用，可以縮短手術時間，減少術中失血量[10]。隨著超聲刀在臨床中的應用，其在止血上的應用優勢也得到臨床醫生的肯定，但若術中使用不當，也可能會增加神經損傷類的并發癥[11]。在本研究中，觀察組有1例出現喉返神經損傷導致的暫時性聲音嘶啞，于術后1個月內消失，可能與超聲刀導致的熱傳導有關；對照組中有2例出現暫時性聲音嘶啞，于術后2個月內消失，可能是超聲刀導致的熱傳導引起，也有可能是手術操作視野不夠，過度牽拉腺體導致。兩組病人術后并發癥發生率相當，術后3個月的VHI評分比較，無明顯差異，提示改良Miccoli腔鏡輔助下手術和頸前小切口入路手術安全性均較好。

甲狀腺良性腫瘤病人行改良Miccoli腔鏡輔助下手術和頸前小切口入路手術治療均可獲得滿意的效果，安全性好，但前者可縮短手術時間、減少術中出血量和減輕術后疼痛，美容效果好，但會增加手術治療費用，對美容有特殊要求的病人，可以考慮選擇改良Miccoli腔鏡輔助下手術治療。

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ComparisonoftheefficacyandsafetyofanteriorsmallincisionapproachandmodifiedMiccoliendoscopeassistedthyroidectomyinthetreatmentofbenignthyroidtumor

WANGXiong,CHENXi.
(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople'sHospitalofJingbianCounty,Yulin719000, China)

ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy and safety of anterior small incision approach and modified Miccoli endoscope assisted thyroidectomy in the treatment of benign thyroid tumor.MethodsA total of 66 cases with benign thyroid tumor were enrolled in our hospital from April 2014 to April 2017,and divided into two groups according to different surgical methods.The 31 patients who underwent modified Miccoli endoscope assisted surgery was made as the observation group and the 35 patients who underwent anterior neck small incision approach was made as the control group.The operation,cosmetic satisfaction,visual analogue scale(VAS) at 6 hour,12 hour and 24 hour after operation, the incidence of postoperative complications and the voice handicap index(VHI)of the two groups were recorded and analyzed.Results①The operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss in the observation group were(44.68±23.30)mins,(3.28±1.69) dsys and (43.57±23.73) mL,respectively,which were lower than those[(59.43±30.61) mins,(4.36±1.42)days and(59.43±30.61)mL] in the control group(P<0.05).The hospitalization expense in the observation group was(9.73±1.22) KRMB, which was higher than that[(5.83±1.35) KRMB] in the control group(P<0.05).②The degree of cosmetic satisfaction in the observation group was 96.77%, which was significantly higher than 80% in control group(P<0.05).③The score of VAS at 12 hour and 24 hour in the observation group were(3.11±0.55)and(1.63±0.21)respectively,which were significantly lower than those[(4.17±0.73)and(2.59±0.36)] in the control group(P<0.05).④The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.45%,which was statistically insignificant when compared with that (11.43%) in the control group (P>0.05). ⑤The VHI in the observation group was(0.70±0.45), which was statistically insignificant when compared with that(0.65±0.39) in the control group (P>0.05).ConclusionFor patients with benign thyroid tumors,the modified Miccoli endoscope assisted surgery and anterior small incision approach are both safe and effective.The former has the advantages in shortening the operation time and hospitalization time, reducing the blood loss and promoting the cosmetic effect, but it may increase the hospitalization expenses.

thyroid benign tumor; anterior cervical small incision approach; modified Miccoli endoscope; security; efficacy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.018

718500陜西省靖邊縣人民醫院普外科 (王雄)；西安交通大學醫學院第二附屬醫院普外科(陳熹)

2017-09-21)

楊澤平)