膀胱內翻型乳頭狀瘤69例診療分析

王新光 王少剛 杜廣輝 莊乾元 陸金金 陳璐 劉海浪 楊為民

·論著·

膀胱內翻型乳頭狀瘤69例診療分析

王新光 王少剛 杜廣輝 莊乾元 陸金金 陳璐 劉海浪 楊為民

目的探討膀胱內翻型乳頭狀瘤的臨床特點及病理學特征。方法分析69例膀胱內翻型乳頭狀瘤病人的臨床資料包括病因、病理學特征、臨床表現、影像學檢查、治療方式及預后狀況。結果69例病人中大多數因血尿(59.4%)就診，腫瘤最常發生于膀胱頸及三角區(49.3%)。病人術前均接受影像學檢查(B超、CT、MRI、膀胱鏡)，但最終依靠病理檢查確診。全部病人均接受經尿道膀胱腫瘤電切術。結論膀胱內翻型乳頭狀瘤是一種少見的膀胱良性腫瘤，術前診斷困難，主要依靠術后病理檢查確診。治療首選經尿道膀胱腫瘤電切術，術后腫瘤復發及進展可能性小，預后良好，但需術后4～5年內隨訪監測。

膀胱內翻型乳頭狀瘤； 經尿道膀胱腫瘤電切術； 腺型

膀胱內翻型乳頭狀瘤是一種少見的泌尿系良性腫瘤，占所有泌尿系腫瘤的1.0%～2.2%，最早于1927年由Paschkis等發現并將其描述為“息肉樣腺瘤”，后于1963年由Potts和Hirst等人首先將其命名為內翻型乳頭狀瘤[1]，其術前診斷困難，病理診斷時需尤其注意與具有內翻型生長模式的尿路上皮癌相鑒別。我們對69例泌尿系內翻型乳頭狀瘤病人的臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2005年1月～2015年12月，我院收治的內翻型乳頭狀瘤病人69例，男性54例，女性15例，男∶女=3.6∶1，發病年齡11～77歲，平均年齡(47.8±13.1)歲。均已剔除既往有泌尿系腫瘤史或(和)并發泌尿系惡性腫瘤者。術前均接受體格檢查、血常規、尿常規、血生化、泌尿系CT/MRI或B超檢查。52例病人術前已接受經尿道膀胱鏡檢查。入院就診原因包括血尿41例，尿路刺激征15例，體檢發現9例，排尿困難6例，腹部不適2例，其他癥狀1例。部分病人合并存在多種癥狀(如尿頻與血尿、排尿困難與腹部不適等)。

二、方法

1.影像學檢查及手術方式：術前接受經尿道膀胱鏡檢查者54例，均使用硬性膀胱鏡檢查，鑒于膀胱內翻型乳頭狀瘤的術前診斷困難且膀胱鏡下所見腫瘤特征與膀胱癌難以區分，因此術前行膀胱鏡檢查所見腫瘤均被認為有惡性傾向。接受泌尿系B超檢查者61例，包括經腹部B超和經直腸B超。采用CT檢查者27例，也有少數病人不同程度地接受MRI或(和)IVP檢查；部分病人接受尿脫落細胞學檢查。本組69例均接受經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)。

2.分析方法：對69例病人進行回顧性分析，相關數據包括：(1)病人一般狀況、年齡、性別、泌尿系腫瘤病史；(2)入院就診原因及臨床癥狀；(3)術前接受B超、CT等影像學檢查或(和)內鏡檢查的比例；(4)術中內鏡下所見腫瘤大小、數目及分布位置；(5)術后病理檢查腫瘤的典型特征及相關伴發特征。

結 果

所有病人的術后病理檢查結果均為內翻型乳頭狀瘤。腫瘤分布：膀胱頸及三角區34例，側壁29例，后壁4例，頂壁3例，前壁2例。膀胱各壁腫瘤多發病人已合并納入統計，腫瘤最常分布在膀胱頸及三角區(49.3%)，側壁次之(42.0%)。腫瘤的最大徑統計如下(已剔除手術記錄中未詳細描述的1例)：0.5 cm以內(包含0.5 cm)6例(8.8%)，0.5～1 cm(包含1 cm)14例(20.6%)，1～3 cm(包含3 cm)44例(64.7%)，>3 cm(不含3 cm)4例(5.9%)，因此腫瘤最大徑以在1～3cm范圍(64.7%)最多。見表1。單發腫瘤61例(88.4%)，2個或以上腫瘤者8例(11.6%)，顯然膀胱內翻型乳頭狀瘤絕大多數為單發性。膀胱鏡下所見腫瘤大多數呈現帶蒂乳頭狀，其次為菜花狀，另有囊狀、橢圓狀、分葉狀者各1例。術后病理檢查結果顯示：內翻型(或稱內生性)乳頭狀瘤52例(75.4%)，內生性伴部分外生性8例(11.6%)，內生性伴腺型膀胱炎7例(10.1%)，內生性伴鱗化1例(1.4%)，內生性伴玻璃樣變1例(1.4%)，見表2。

表1 內翻型乳頭狀瘤病理結果(依典型特征分類)

表2 腫瘤病理特征分類

討 論

膀胱內翻型乳頭狀瘤是一種少見的良性腫瘤，在兒童和青少年中罕見[2]。發生于泌尿系的內翻型乳頭狀瘤絕大多數位于膀胱，其次是尿道、輸尿管、腎盂[3]。有報道闡述了發生于遠端輸尿管的內翻型乳頭狀瘤，也有腎盂內翻型乳頭狀瘤的報道[4-5]。

膀胱內翻型乳頭狀瘤的發病原因不明。高危型人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染可能是泌尿系內翻型乳頭狀瘤的發病原因之一，因高危型HPV感染被檢測出存在于7/8(87.5%)的內翻型乳頭狀瘤病人腫物樣本中，且以HPV-16型最常見[6]。Gould等[7]、Alexander等[8]闡述了p16表達、HPV感染與內翻型乳頭狀瘤的關系，認為宮頸上皮內瘤變時，p16表達顯著增加，而其所研究的18個膀胱內翻型乳頭狀瘤標本中僅有1個標本中檢測顯示為HPV 11強陽性，另有3個呈HPV16/18弱陽性，他們得出的結論是p16的過度表達與HPV感染無關，HPV感染與膀胱內翻型乳頭狀瘤的形成也不存在相關性。Lott等[9]探究了成纖維細胞生長因子受體3(FGFR3)及TP53基因突變與內翻型乳頭狀瘤發病的聯系，他們通過對20例泌尿系內翻型乳頭狀瘤病人的FGFR3及TP53基因進行檢測研究發現FGFR3點突變發生率為9/20(45%)，而所有病人中均未檢測到TP53突變。

影像學檢查僅作為內翻型乳頭狀瘤病人術前鑒別診斷的參考依據，并不能確診腫瘤性質。CT表現無特征性，也有國內學者闡述其在CT中可呈現3類不同的形態：菜花狀8例(廣基底)，乳頭狀3例(帶蒂)，半球形隆起1例；平掃時腫瘤呈現與膀胱壁等密度，增強掃描時可見3例有明顯的中-高度均勻強化；腫瘤局限于膀胱內，未見明顯囊變壞死，膀胱外膜層光滑，界限清楚，盆腔內未見明顯異常的淋巴結[10]。有報道闡述了18例膀胱內翻型乳頭狀瘤病人在MRI中的表現：軸位T1加權像腫瘤均呈與膀胱壁相同的等信號，矢狀位T2加權像上有15/18(83%)呈較膀胱壁相等或稍高的信號，3/18(17%)呈小圓形高信號灶，DWI均顯示為高信號，并總結了典型MRI特點是表面無乳頭狀結構、腫瘤蒂短而薄且由尿液包被的息肉狀病變[11]。Fine等[12]研究表明，少部分具泡沫狀或空泡狀胞質的內翻型乳頭狀瘤的細胞質特征，并由此認為需要相應地擴大形態學診斷的范圍。也有報告指出，在診斷內翻型乳頭狀瘤時如有以下形態學表現即可考慮腫瘤具有侵襲性：輪廓不規則，大小形狀多變的腫瘤細胞索或巢結構；邊緣呈不規則或鋸齒狀；有促結締組織增生性間質反應[13]。

泌尿系內翻型乳頭狀瘤病人的癥狀與老年人良性前列腺增生癥狀類似，這些癥狀也常在患良性前列腺增生的老年人中單一或合并出現，故在老年男性中容易出現誤診[14]。需注意內翻型乳頭狀瘤與具有內翻型生長模式的尿路上皮癌的鑒別診斷，免疫組織化學結果可幫助鑒別。在單純內翻型乳頭狀瘤病人標本中行免疫組化檢測結果顯示Ki-67及cytokeratin20無反應性，超過50%的具有內翻型生長模式的尿路上皮癌顯示Ki-67、p53及cytokeratin20陽性[15]。Szekely等[16]研究指出，通過比較claudin-1(一種緊密連接蛋白亞型)高表達與否，將膀胱內翻型乳頭狀瘤與尿路上皮乳頭狀瘤、低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤和低級別尿路上皮癌相鑒別。尿脫落細胞學檢查對診斷及術后監測無太大幫助，因內翻型乳頭狀瘤表面常覆蓋正常尿路上皮細胞，但其可用于移行上皮癌的篩查[2，17]。若腫瘤細胞呈顯著異型性，包括核多形性，核仁突出，有絲分裂活躍，則支持內翻型尿路上皮癌的診斷[2]。

膀胱鏡下觀察主要呈現表面相對光滑的帶蒂或無蒂的息肉狀腫物，大多直徑<3 cm，有時可達8 cm，以單發為主，少數病人可為多發性病灶。顯微鏡下，腫瘤表面內襯正常的或薄層尿路上皮細胞，自黏膜上皮至固有層呈內生性生長，形成大小不一的上皮細胞巢，一些細胞巢相互連接成小梁狀，外周基底細胞呈柱狀或柵欄狀與基膜垂直排布。病理學分類可分為小梁型、腺型和混合型[18]，目前文獻報道多分為2種亞型[1-2，13，18-19]。小梁型屬于常規類型，來源于基底細胞，呈厚度一致且相對較薄的小梁結構，基底層規律排列，小梁結構內基質主要是疏松結締組織；腺型包括內襯尿路上皮細胞的假性腺腔或包含杯狀細胞的真腺腔構成的巢，與腺型膀胱炎在形態學特征上存在交叉性[17]。本組69例病人中膀胱鏡下腫瘤形態大多呈帶蒂乳頭狀、菜花狀，也有呈囊狀、橢圓狀、分葉狀者；鑒于腺型內翻型乳頭狀瘤與腺型膀胱炎在形態學特征上存在交叉性，本組病例中也證實有7例病人腫瘤為內翻型合并腺型膀胱炎。

對于膀胱內翻型乳頭狀瘤的治療方式，目前一致推薦的是TURBT[2，15，18]。對于某些相對較大的腫瘤可能需膀胱部分切除術[18]。是否推薦長期隨訪則有不同的意見。有作者認為無需采取像移行細胞癌隨訪那樣相對高的術后復查頻率，并推薦術后每6個月行軟性膀胱鏡檢查1次且持續4年，以后改為每年1次[17]。也有研究推薦術后每6個月行膀胱鏡檢查1次，并持續4年，以后無需進一步監測[19]。我們傾向于另一種方案。Picozzi等[2]通過對365例內翻型乳頭狀瘤病人回顧性分析認為，術后第1年內每4月行軟性膀胱鏡檢查1次，之后3年每6個月1次，無上尿路例行檢查的必要性。

膀胱內翻型乳頭狀瘤術前診斷困難，主要依靠術后病理組織學檢查及免疫組織化學檢查確診，治療上首選TURBT，輸尿管、腎盂來源的腫瘤也可采取腹腔鏡手術方式治療，無證據顯示術后接受膀胱內化療藥物灌注可改善療效。

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Diagnosisandtreatmentofinvertedpapillomaofthebladder(Reportsof69cases)

WANGXinguang，WANGShaogang，DUGuanghui，etal.
(DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430000，China)

ObjectiveTo analyze the clinical and pathological features of inverted papilloma of the bladder and to improve its diagnosis and treatment.MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed，including pathogenesis，pathological features，clinical manifestation，imageological examinations，treatment and prognosis of 69 patients who were treated in Tongji Hospital from January 2001 to December 2015.ResultsMost of the patients were hospitalized due to hematuresis(59.4%)and the tumor most occurred in the bladder neck and triangle(49.3%).Pre-operation examinations(B ultrasound，CT，MRI，Cystoscope)were performed in addition to pathological ones to make a definite diagnosis.All patients

transurethral resection of bladder tumor(TURBT).ConclusionInverted papilloma of the bladder is a kind of rare benign tumor.It is difficult to be confirmed before operation but mainly depending on pathological examination post operation.Transurethral resection of bladder tumor is the priority selection for its treatment.The possibility of its recurrence and advance is limited，but it is necessary to carry out surveillance with 4 to 5 years after operation though its prognosis is good.

inverted papilloma of bladder； TURBT； glandular

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.021

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科

楊為民，Email：wmyang@tjh.tjmu.edu.cn

2017-03-30)

楊澤平)