延期再植術后替代性吸收的截冠處理及術后4年臨床觀察

房瑞貞 李思逸,2 高磊 吳禮安

1.軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，第四軍醫大學口腔醫學院兒童口腔科，西安?710032；2.濟南市口腔醫院兒童口腔科，濟南?250001

延期再植術后替代性吸收的截冠處理及術后4年臨床觀察

房瑞貞1李思逸1,2高磊1吳禮安1

1.軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，第四軍醫大學口腔醫學院兒童口腔科，西安?710032；2.濟南市口腔醫院兒童口腔科，濟南?250001

全脫出牙延期再植后易發生替代性吸收，對于兒童患者而言，發生替代性吸收后，會引起牙槽骨發育障礙及鄰牙傾斜，然而臨床上并無有效的方法阻止替代性吸收的進展。近年來，截冠術逐漸成為國際牙外傷協會推薦的治療替代性吸收的首選。本文采用截冠術治療1例兒童患者全脫出牙延期再植后替代性吸收，并術后隨訪觀察4年，對截冠術治療延期再植后替代性吸收的過程及遠期療效進行了報道。

全脫出牙； 延期再植； 替代性吸收； 截冠術

近年來，牙外傷的發病率有逐年增高的趨勢，對于兒童而言，由于牙齒萌出時間短，牙槽骨處于發育改建期，外力作用易引起牙完全脫出，發病率為0.5%~3%，上中切牙最好發[1]。牙完全脫出后，妥善保存脫出牙、盡早進行牙再植是治療成功的關鍵。然而，由于醫療條件的限制及家長口腔衛生保健知識的欠缺，脫出牙往往得不到及時有效地處理。延期再植[2-3]是指牙全脫出后延緩再植，此時脫出牙根面的牙周膜會出現干燥或壞死。國際牙外傷學會（International?Association?of?Dental?Traumatology，IADT）牙外傷操作指南中延期再植是指“在非生理介質中保存超過60?min”。延期再植后易發生替代性吸收。

替代性吸收，又稱骨性愈合或牙固連，臨床表現為牙齒生理動度消失，叩診呈高調金屬音；X線檢查可見牙周膜腔間隙消失，牙根與牙槽骨粘連結合。研究顯示，受傷年齡與延期再植后替代性吸收的發生率相關，青少年延期再植牙替代性吸收的比率及吸收速度顯著高于成人[4-5]。8~10歲為恒牙外傷的高發期[6]，此時牙槽骨發育有賴于牙齒萌出，若發生替代性吸收，牙齒萌出受阻，牙槽骨生長受限，從而導致患牙平面降低，鄰牙向患牙方向傾斜[7-8]，不僅影響美觀及功能，也為成年后的修復帶來困難。

目前為止，臨床上尚無有效的方法可阻止或逆轉延期再植牙替代性吸收的進展[9]。動物實驗證實截冠后黏骨膜瓣覆蓋的牙根一般不會發生炎癥反應，且牙根冠方有骨組織的沉積[10-11]。在此基礎上Malm-gren等[8]提出了截冠術，采用手術的方法將低的牙冠及根充物清除，將牙根留在牙槽骨內，用黏骨膜瓣覆蓋斷面。此法適用于兒童及青少年患者，可以保存牙槽骨寬度及高度，特別是生長發育高峰期前截冠，鄰牙的萌出可促進缺牙區牙槽骨垂直向的生長[7,9,12-13]，減少或避免后期修復過程中的植骨[12]。近年來，截冠術逐漸成為IADT推薦的治療替代性吸收的首選。本文采用截冠術治療1例兒童患者全脫出牙替代性吸收，術后隨訪觀察4年，現對截冠術治療延期再植后替代性吸收的過程及遠期療效進行報道。

1 病例報告

患兒男，8歲，2011年5月1日因玩耍時不慎摔倒致上前牙脫落1?d就診，家長述牙齒脫落干燥存放半小時后置于生理鹽水中保存。檢查：11、21牙完全脫出，牙根較短，根尖孔未完全閉合，上前牙區牙齦撕裂，牙槽窩內可見血凝塊。X線片示：11、21牙牙槽窩空虛，未見明顯牙槽骨骨折（圖1）。診斷：11、21牙全脫出。治療計劃：11、21牙體外去髓術、Vitapex倒充填+延期再植術；視再植效果決定下一步治療計劃。

圖1 初診時根尖片Fig1 Periapical?radiograph?at?the?first?visit

治療：局麻下清理11、21牙牙槽窩，11、21牙去除牙髓及殘留牙周膜，Vitapex倒充填后再植，正畸托槽+不銹鋼絲固定（圖2）。1月后復查，臨床檢查未見明顯異常，X線片示11、21牙牙周膜影像模糊（圖3），拆除固定裝置。

3個月后復查，11、21牙生理動度消失，叩診呈高調金屬音，X線片檢查見11、21牙牙周膜間隙模糊（圖4），診斷為替代性吸收。

2012年9月28日即再植后17個月，伴隨12、22牙不斷萌出，11、21牙齦緣明顯低于鄰牙（圖5A），X線片示11、21牙牙根替代性吸收（圖5B）。遂決定對11、21牙進行截冠處理。

圖2 Vitapex倒充填后再植即刻的根尖片? ?Fig ?2 Periapical?radiograph?immediately?after?retrograde?filling?with ?Vitapex?and?replantation

圖3 再植1個月后根尖片Fig ?3 Periapical?radiograph?after?1?months?of?replantation

圖4 再植3個月后根尖片Fig4 Periapical?radiograph?after?3?months?of?replantation

圖5 再植后17個月口內觀（A）及根尖片（B）Fig5 Intraoral?view?(A)?and?periapical?radiograph?(B)?after?17 months?of?replantation

截冠過程（圖6）：全身麻醉及局部浸潤麻醉后，翻開11、21牙區黏骨膜瓣，在釉牙骨質界根方用高速手機切除牙冠，清理根管內充填物，刺激根尖周組織出血充滿根管腔，凝固后縫合創口。

圖6 截冠過程Fig6 The?procedure?of?decoronation

截冠術后1周拆線，1月后制作義齒型間隙保持器（圖7）。

圖7 義齒型間隙保持器Fig7 The?space?maintainer?of?removable?partial?dentures

截冠術后每3~6個月復查，觀察牙槽骨發育及軟組織外形、缺牙區間隙維持以及牙根吸收情況（圖8、9）。

截冠術后隨訪4年，口內檢查可見缺牙區牙槽嵴外形豐滿，齦緣與鄰牙相平齊（圖10A、10B），錐形束CT（cone?beam?computed?tomography，CBCT）檢查顯示：牙槽骨高度與鄰牙無明顯差別，但寬度較鄰牙有減?。?1牙：牙槽骨寬度為4.85?mm，高度為21.25?mm；21牙：牙槽骨寬度為3.72?mm，高度為21.32?mm；12牙：牙槽骨寬度為6.96?mm，高度為22.17?mm；22牙：牙槽骨寬度為7.96?mm，高度為22.73?mm），牙根已經完全替代吸收（圖10?C）。

圖8 截冠術后3個月復診口內觀Fig8 Intraoral?view?after?3?months?of?decoronation

圖9 截冠術后根尖片Fig9 Periapical?radiographs?after?decoronation

圖10 截冠術后4年口內觀及CBCT?Fig10 Intraoral?view?and?CBCT?after?4?years?of?decoronation

2 討論

全脫出牙延期再植后替代性吸收的發生率高，一旦發生，將無法停止。為了延遲替代性吸收的進展，學者們進行了大量的研究。結果顯示，成纖維細胞生長因子處理的離體牙根面可以減緩替代性吸收的進展[14-16]；IADT牙外傷操作指南建議，對于延期再植的牙齒再植前用2%氟化鈉溶液浸泡20?min，可以推遲吸收的發生；此外，實驗研究顯示，系統應用抗生素有利于再植牙牙髓及牙周的愈合，但臨床試驗效果并不明顯[2]。當發生替代性吸收時，臨床上以往根據患者及患牙的狀態多考慮以下處理方式[9,17]，但其都存在一定的缺陷。1）拔除患牙。發生替代性吸收后即刻拔除患牙并不可取，首先，拔牙過程中可能損傷粘連的牙槽骨，造成骨量喪失；其次，牙齒拔除后，牙槽骨生理性吸收加快，造成更大的骨量缺失，研究中顯示，因非牙周病拔牙后4個月，頰側及舌腭側骨壁分別吸收56%及30%[18]；最后，發生固連的牙齒仍可在口內存留數年，發揮一定功能[17,19]。2）正畸治療。正畸牽引對替代性吸收的患牙無效，相反，牽引還會導致鄰牙的嵌入[20]。牙拔除或脫落后正畸關閉間隙可獲得良好的美觀及功能，但需要選擇合適的病例，同時還需考慮花費及患者的接受程度[12]。3）牙齒外形修整重建。成年或處于生長發育后期低不嚴重的患者，通過患牙的美學修復，可獲得較滿意的治療效果；但對于生長發育期的患者，低嚴重且仍在繼續，需要多次修復，導致患牙臨床牙冠較鄰牙長，達不到美學修復效果。4）手術復位。手術復位適用于替代性吸收早期吸收范圍較小的患牙。然而，手術復位并未解決替代性吸收發生的本質，依然有復發的可能，而且拔牙過程可造成牙根及牙槽骨的二次損傷，臨床應用有一定的局限性。5）牙—骨截斷伴牽張成骨。頜骨發育完成的患者，通過牽張成骨可保持良好的牙齦外形并伴有一定的牙槽骨生長；但對于年輕患者，有低復發的風險并會加速牙根吸收[21]。同樣，該處理方式并未消除固連發生的根源，患牙仍有脫落的風險。6）自體牙移植。對于牙列擁擠的年輕患者，可選擇自體牙移植，前磨牙是較好的供體牙。最佳的移植時期為牙根發育至根長的3/4，此時根尖孔粗大，利于牙髓再血管化[22]。

本病例中，患者年齡較?。?歲），磨牙咬合關系良好，前牙無擁擠，不適合上述治療方式，然而患牙低嚴重（圖5A）且仍在繼續。因此，對患牙進行截冠處理，以期應對低的發展、保持牙槽骨頰舌向的寬度并促進垂直向的骨質沉積。

截冠術的手術時機對術后牙槽骨的生長至關重要，若截冠較早，則需要長時間的間隙保持，若未及時截冠，因牙齦纖維的影響，鄰牙萌出對患牙部位的牙槽骨垂直向生長無促進作用，還可導致鄰牙向患牙方向傾斜，導致此區域間隙喪失[7-9]，因此需綜合考慮患者的年齡、性別、生長發育階段及后續的修復治療計劃等。替牙列早期（7~10歲），通常為確診替代性吸收后2年內截冠；替牙列晚期（10~12歲），需密切觀察（每3個月復診），若處于青春期，全身生長發育較快，低的發展速度很快，需及時干預；恒牙列早期（gt;12歲），低發展速度較慢，只需常規觀察，當患牙低于鄰牙的1/8~1/4及存在鄰牙傾斜時考慮截冠處理[8-9,17,20,23]。

對于牙弓尚在發育的患兒，截冠術后需保持缺牙間隙。保持器與牙齦、鄰牙之間應保留一定的間隙，以利于口腔衛生維持以及牙槽骨垂直方向的生長。否則，會影響鄰牙的正常萌出，妨礙牙弓寬度的增長[7]。對尖牙未萌的患者，保持器不能粘于鄰牙，以防對側方牙弓發育的影響[20]。本病例中選擇可摘式的功能保持器，其不僅可以保持缺牙間隙的近遠中寬度、垂直高度和部分恢復咀嚼功能，而且可以改善前牙缺失造成的上唇塌陷，有利于發音和美觀。

CBCT可對牙槽骨量進行定量測量與分析，為截冠術后的臨床療效評估提供了直觀證據[24]。Lin等[25]研究顯示，截冠術（49.58±24）個月后，唇腭向牙槽骨寬度較對側健康牙減少（1.67±1.12）mm，明顯低于拔牙后牙槽骨的吸收程度[18]。本病例截冠術后4年CBCT檢測結果顯示，截冠區域對應牙槽骨較先前有明顯的三維方向增長，發育基本正常，垂直向發育與鄰牙相差不大，牙槽骨寬度較鄰牙吸收明顯。該病例表明延期再植聯合截冠術可有效促進患兒牙槽骨發育，保存牙槽骨高度及軟組織外形。

本病例為國內首次報道對兒童全脫出牙延期再植后替代性吸收進行截冠術處理，且術后隨訪觀察4年，臨床效果肯定，表明截冠術是兒童患者替代性吸收后保存牙槽骨的一種有效方法，可為臨床上處理類似病例提供有益的參考與借鑒。

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Decoronation management of the replacement resorption after delayed replantation of avulsed teeth—case report with 4-year follow-up

Fang Ruizhen1, Li Siyi1,2, Gao Lei1, Wu Li’an1.

(1. State Key Laboratory of Military Stomatology, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Pediatric Dentistry, School of Stomatology, The Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China; 2. Dept. of Pediatric Dentistry, Jinan Stomatological Hospital, Jinan 250001, China)

Correspondence: Wu Li’an, E-mail: lianwu@fmmu.edu.cn.

] ?Replacement?resorption?is?the?most?frequent?complication?after?delayed?replantation?of?avulsed?teeth.?The?resorption?can?interfere?with?the?development?of?the?alveolar?ridge?and?lead?to?tilt?of?the?adjacent?teeth?in?growing?patients.?However,?there?is?no?means?of?arresting?or?reversing?the?process.?Recently?decoronation?is?recommended?by?International?Assocaition?of?Dental?Traumatology?as?the?optimal?choice?to?manage?it.?This?paper?demonstrates?the?procedure?and?effectiveness?of?the?decoronation?by?literature?review?and?a?case?report?with?4-year?follow-up.

avulsed?teeth; ?delayed?replantation; ?replacement?resorption; ?decoronation

R?781.05

B

10.7518/hxkq.2017.06.020

2016-10-20；

2017-02-09

房瑞貞，碩士，E-mail：962803881@qq.com

吳禮安，副教授，博士，E-mail：lianwu@fmmu.edu.cn

（本文編輯 ??李彩）